張 健，陸敬義

（新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院泌尿外科，新疆 克拉瑪依 834000）

近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者的并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床上常用的手術(shù)方式之一[1]。但進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的操作難度較大，初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，且手術(shù)設(shè)備費(fèi)較為昂貴，因此該手術(shù)在我國(guó)少數(shù)地區(qū)（特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)）尚未廣泛開(kāi)展，開(kāi)放性手術(shù)在這些地區(qū)仍有著不可替代的地位[2]。我國(guó)西北地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)滯后，因此腹腔鏡手術(shù)在當(dāng)?shù)氐拈_(kāi)展受到較大限制，大部分醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)較晚，有一些醫(yī)院至今仍無(wú)法開(kāi)展該手術(shù)。得益于我國(guó)的對(duì)口幫扶戰(zhàn)略，我院泌尿外科在上海市及眾多省市專家的幫扶下，于2016年成功獨(dú)立開(kāi)展了3D腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，效果令人滿意。在本文中，我們回顧性分析了我院泌尿外科自2016年1月至2021年5月開(kāi)展的3D腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的病例資料，探討西北偏遠(yuǎn)地區(qū)開(kāi)展該手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2016年1月 至2021年5月 在 我 院 進(jìn)行腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的29例T1期腎腫瘤患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：年齡為30～75歲；病情符合T1期腎腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)泌尿系統(tǒng)彩超檢查、增強(qiáng)CT檢查、腎血管造影檢查及術(shù)后病理學(xué)檢查得到確診；腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病歷資料完整；知曉本研究?jī)?nèi)容及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查提示腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能；存在凝血功能障礙；有腎臟手術(shù)史；術(shù)中轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)；合并有嚴(yán)重的心肺疾病。將其中接受2D腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的20例患者設(shè)為對(duì)照組，將其中接受3D腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的9例患者設(shè)為試驗(yàn)組。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

對(duì)所有患者均完善相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備工作，所有手術(shù)均由我院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行3D腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位，將腰橋墊高。采用常規(guī)三孔法建立腹膜后間隙，分別于三孔內(nèi)置入10mm、12mm、12mm的操作套管（Trocar）。連接氣腹機(jī)，建立二氧化碳人工氣腹。打開(kāi)3D腹腔鏡操作系統(tǒng)，在3D腹腔鏡下于腹膜后間隙內(nèi)用超聲刀自上而下“之”字形清除腹膜外脂肪，打開(kāi)Gerota筋膜，進(jìn)入腎臟的脂肪囊。沿腰大肌表面無(wú)血管區(qū)向腎臟中間銳性剝離[3]，找到腰大肌內(nèi)側(cè)的鐮狀韌帶，在其內(nèi)側(cè)可見(jiàn)暴露的腎動(dòng)脈。根據(jù)腫瘤的位置（通過(guò)術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查明確腫瘤的位置）沿腎臟表面充分游離腎臟，顯露腫瘤。用哈巴狗血管夾（Bulldog）阻斷腎動(dòng)脈的血流，不阻斷腎靜脈的血流。在阻斷腎動(dòng)脈血流的同時(shí)臺(tái)下巡回護(hù)士開(kāi)始計(jì)時(shí)[4]。在距腫瘤周圍0.5～1cm的腎包膜表面，用腔鏡剪刀在腫瘤包膜表面與正常腎臟交界面處將腫瘤完整切除（以剪、推結(jié)合的方式切除腫瘤）。用1-0號(hào)和2-0號(hào)倒刺線分兩層連續(xù)縫合腎臟創(chuàng)面，用Hem-O-Lok夾間斷夾住縫線，將其收緊[5]。松開(kāi)哈巴狗血管夾，恢復(fù)腎動(dòng)脈的血流灌注。仔細(xì)檢查有無(wú)創(chuàng)面出血，若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血，可酌情補(bǔ)救性縫合1～2針。用標(biāo)本收集袋將切除的組織取出，交患者家屬閱目后送至病理科進(jìn)行病理學(xué)檢查。在直視下于術(shù)區(qū)髂前上棘處放置20號(hào)乳膠引流管，縫合手術(shù)切口。對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行2D腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，使其保持健側(cè)臥位，將腰橋墊高。采用常規(guī)三孔法建立腹膜后間隙，分別于三孔內(nèi)置入10mm、12mm、12mm的Trocar。連接氣腹機(jī)，建立二氧化碳人工氣腹。打開(kāi)2D腹腔鏡操作系統(tǒng)，在2D腹腔鏡下開(kāi)展手術(shù)，手術(shù)步驟與試驗(yàn)組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中腎臟熱缺血的時(shí)間、術(shù)中的失血量、術(shù)后拔除引流管的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后腎臟腫瘤局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月血清肌酐的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較

兩組患者均手術(shù)成功，術(shù)后對(duì)其進(jìn)行6～36個(gè)月的隨訪顯示其腎臟腫瘤均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。試驗(yàn)組患者手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中腎臟熱缺血的時(shí)間、術(shù)后拔除引流管的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患者，其術(shù)中的失血量少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)中的失血量（mL）術(shù)中腎臟熱缺血的時(shí)間（min）術(shù)后拔除引流管的時(shí)間（d）術(shù)后住院的時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=9）59.00±14.70 25.56±4.56 64.11±15.04 3.04±0.87 5.56±1.59對(duì)照組（n=20）75.85±15.69 29.75±3.42 79.50±11.02 4.05±1.00 8.15±1.53 t值 2.726 2.757 3.104 2.721 4.173 P值 0.0111 0.0103 0.0044 0.0112 0.0003

2.2 手術(shù)前后兩組患者血清肌酐水平的比較

術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月，兩組患者血清肌酐的水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者血清肌酐水平的比較（μmol/L，±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清肌酐水平的比較（μmol/L，±s）

組別血清肌酐術(shù)前 術(shù)后當(dāng)天 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月試驗(yàn)組（n=9） 84.31±7.82 87.65±7.38 89.25±7.48 90.05±7.35對(duì)照組（n=20） 76.38±11.66 89.84±10.88 91.33±11.19 92.86±11.41 t值 1.855 0.5453 0.5069 0.6742 P值 0.0746 0.5900 0.6164 0.5059

3 討論

早在20世紀(jì)，3D技術(shù)就已在臨床上得到應(yīng)用。但由于3D處理器及主機(jī)等設(shè)備價(jià)格昂貴且臨床操作時(shí)搬運(yùn)不方便，導(dǎo)致3D技術(shù)未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用[6]。近年來(lái)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，3D腹腔鏡技術(shù)逐漸成熟并在國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用。以往的2D腹腔鏡采用的是平面成像技術(shù)，手術(shù)醫(yī)生因缺少立體空間感，對(duì)手術(shù)部位的解剖關(guān)系有時(shí)難以區(qū)分，可在一定程度上增加手術(shù)操作的難度，且易對(duì)患者造成不必要的損傷。3D腹腔鏡的三維成像技術(shù)能很好地克服2D腹腔鏡平面成像的缺點(diǎn)，可為手術(shù)醫(yī)生提供一個(gè)類似于立體電影一樣的手術(shù)視野，能將腹腔的解剖結(jié)構(gòu)立體地展現(xiàn)出來(lái)，有利于醫(yī)生精準(zhǔn)地判斷組織結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)操作[7]。與2D腹腔鏡手術(shù)相比，3D腹腔鏡手術(shù)掌握起來(lái)更加容易，初學(xué)者經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)及練習(xí)就能明確3D腹腔鏡手術(shù)立體定位的方法，學(xué)習(xí)曲線較短。國(guó)外有學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性、完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將24名初學(xué)者分成兩組，一組學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的2D腹腔鏡手術(shù)，另一組學(xué)習(xí)3D高清腹腔鏡手術(shù)，研究結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)3D高清腹腔鏡手術(shù)的學(xué)員比學(xué)習(xí)傳統(tǒng)2D腹腔鏡手術(shù)的學(xué)員能更快掌握腹腔鏡操作技術(shù)。有學(xué)者對(duì)26名腹腔鏡新學(xué)員及6名有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生進(jìn)行2D及3D腹腔鏡系統(tǒng)培訓(xùn)，結(jié)果顯示，無(wú)論是初學(xué)者還是有豐富操作經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生都喜歡使用3D腹腔鏡系統(tǒng)[8]。本研究中，試驗(yàn)組患者手術(shù)的時(shí)間短于對(duì)照組患者。這充分說(shuō)明進(jìn)行3D腹腔鏡手術(shù)能更好地暴露手術(shù)視野，有利于進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作，進(jìn)而可縮短手術(shù)的時(shí)間。但在本研究的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)部分習(xí)慣使用2D腹腔鏡系統(tǒng)的醫(yī)師在初次使用3D腹腔鏡系統(tǒng)后會(huì)出現(xiàn)眩暈等不適感，但通過(guò)短時(shí)間的調(diào)整后大部分醫(yī)生能夠適應(yīng)。

本研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)西北偏遠(yuǎn)地區(qū)的T1期腎腫瘤患者進(jìn)行3D腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)的效果顯著，具有手術(shù)的成功率高、創(chuàng)傷小、術(shù)中的失血量少、手術(shù)的時(shí)間及患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。西北偏遠(yuǎn)地區(qū)開(kāi)展3D腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)是完全可行的。