曾燕 張薇 張小林 謝萍

手足擠壓傷是指手足部位受到壓迫，造成受累部位的肌肉腫脹和(或) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常造成不同程度的軟組織缺損，肌腱、骨外露等，其傷口治療時(shí)間長，給患者帶來極大的痛苦[1-2]。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）技術(shù)是近年來運(yùn)用于各種傷口的新方法，取得了較好效果[3-6]。手足擠壓傷患者在門診換藥處理后，其余的康復(fù)工作均在院外進(jìn)行，無法確保此類患者康復(fù)治療效果。個(gè)案管理作為整體護(hù)理的延續(xù)和升華，通過醫(yī)療專業(yè)人員的合作，有效利用醫(yī)療資源，適用于腫瘤、糖尿病等慢性疾病的管理，取得了良好效果[7-8]。本研究探討PRP 技術(shù)聯(lián)合傷口治療師主導(dǎo)的個(gè)案管理在手足擠壓傷患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2021 年1 月在傷口門診治療的手足擠壓傷患者56 例為研究對(duì)象，納入條件：年齡及性別不限；手足部擠壓傷；僅1 處傷口；患者簽署知情同意書。排除條件：手足部血管畸形；血管閉塞者；糖尿病；服用免疫抑制劑；惡性腫瘤；激素水平異常；多處傷口。按照組間基本資料均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組28 例。觀察組中男20 例，女8 例；平均年齡46±12 歲；傷口大小31.7±10.2 cm2；傷口部位：手6 例，足22 例。對(duì)照組中男22 例，女6 例；平均年齡41±8 歲；傷口大小35.5±10.1 cm2；傷口部位：手5 例，足23 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 治療方法

兩組患者在傷口門診給予常規(guī)局部處理和PRP技術(shù)。根據(jù)傷口局部評(píng)估結(jié)果，多次保守性銳器清創(chuàng)，清除壞死組織及腐肉，常規(guī)換藥，待傷口床準(zhǔn)備完善，抽取自體血并采用密度梯度離心法分離2次后加入凝血酶原使其形成凝膠狀，并將凝膠敷于創(chuàng)面，外貼泡沫敷料，3～5 d 更換 1 次。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 由門診換藥護(hù)士給予常規(guī)健康宣教，減少患肢活動(dòng)、適當(dāng)抬高，正確使用助行器、拐杖、輪椅、吊帶等輔助支具，加強(qiáng)各類膳食營養(yǎng)的攝入，如雞蛋、魚蝦、豬肉、牛肉、雞肉、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白及富含豐富維生素的新鮮蔬菜和水果。同時(shí)告知患者按時(shí)換藥的重要性。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以傷口治療師為主導(dǎo)的個(gè)案管理，具體內(nèi)容如下。

（1）個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)與資質(zhì)要求：包括省級(jí)?？谱o(hù)士傷口治療師2 名、燒傷整形科醫(yī)生1 名、骨科醫(yī)生1 名、疼痛科醫(yī)生1 名、營養(yǎng)師1 名。傷口治療師入選要求：本科以上學(xué)歷，獲得國際傷口治療師1 年以上，專職傷口門診工作5 年以上，能熟練處理傷口，具有良好的溝通能力，熟悉個(gè)案管理方法和患者心理護(hù)理，需接受醫(yī)院相關(guān)個(gè)案管理考核合格后方可實(shí)施干預(yù)。

（2）建立患者個(gè)案管理信息檔案：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷、聯(lián)系方式、家庭支持等基本信息，每次均按照傷口測量評(píng)估的方法匯總傷口治療相關(guān)信息（建立患者照片檔案文件夾，包括初始就診照片、每次治療時(shí)傷口照片、愈合時(shí)照片、每次換藥時(shí)間、每次換藥使用的敷料、換藥時(shí)傷口疼痛評(píng)分、傷口大?。⒒颊呱砀?、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、患者生化指標(biāo)（血清白蛋白）、患者不良嗜好（吸煙、飲酒記錄）等。

（3）開放傷口護(hù)理信息平臺(tái)：利用現(xiàn)代信息技術(shù)微信平臺(tái)，將患者首次治療納入微信管理平臺(tái)，由個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)2 名傷口治療師對(duì)患者進(jìn)行線上管理，內(nèi)容包括：①每日實(shí)時(shí)打卡指導(dǎo)，患者每日上傳1 張目前傷口敷料外觀的照片，傷口治療師當(dāng)日查看照片，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整換藥時(shí)間。②換藥時(shí)間提醒打卡，傷口治療師在首次換藥后除門診就診卡標(biāo)注下次換藥時(shí)間外，同時(shí)在微信中提前1 d再次提醒，如患者回復(fù)能按時(shí)門診換藥，提醒其及時(shí)預(yù)約；如患者未能回復(fù)，則電話咨詢并安排后續(xù)換藥時(shí)間。③實(shí)施線上咨詢指導(dǎo)，患者居家中有任何疑問可以線上咨詢，傷口治療師線上回復(fù)并指導(dǎo)。④線上推送健康教育知識(shí)，內(nèi)容包括傷口日常生活護(hù)理常識(shí)（敷料及傷口的觀察、穿衣指導(dǎo)、沐浴指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)）、傷口飲食須知（每日膳食攝入需求、禁忌食物）、肢體運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（患側(cè)肢體抬高、手指運(yùn)動(dòng)操、足部踝泵運(yùn)動(dòng)、助行工具的選擇與運(yùn)用）、傷口疼痛的管理方法（日?？刹捎寐犚魳窂V播、看電視等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物）、生活方式干預(yù)（包括睡眠時(shí)間充足，吸煙患者戒煙，飲酒者戒酒）等。

（4）心理干預(yù)：多項(xiàng)研究表明[9-10]，負(fù)性心理均對(duì)傷口愈合有重要影響。因此傷口治療師應(yīng)充分評(píng)估患者有無存在焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒，針對(duì)性給予心理干預(yù)，介紹舒緩負(fù)性情緒的方法，例如聽音樂和廣播、常常微笑、做自己喜歡的事、找好友談心、適當(dāng)外出散步等；向患者介紹治療成功的案例，告知其治療進(jìn)展，增強(qiáng)其治療信心；手部傷口患者每日可以外出散步活動(dòng)，足部傷口患者教會(huì)其下肢活動(dòng)和輪椅使用方法。

（5）營養(yǎng)干預(yù)：傷口愈合過程中營養(yǎng)評(píng)估是一項(xiàng)非常重要的工作[11]。定期監(jiān)測患者營養(yǎng)狀態(tài)，包括體質(zhì)量、血清蛋白、微量元素等水平，根據(jù)其營養(yǎng)狀態(tài)由專業(yè)營養(yǎng)師制訂營養(yǎng)攝入治療單，避免患者因營養(yǎng)狀態(tài)異常而影響傷口愈合。

（6）團(tuán)隊(duì)聯(lián)合工作：個(gè)案管理由傷口治療師主導(dǎo)，傷口治療師從接診患者至傷口愈合及愈合后1個(gè)月內(nèi)，全程負(fù)責(zé)患者的傷口管理。燒傷整形科醫(yī)生參與傷口治療方案的制訂，并在必要時(shí)根據(jù)傷口變化提出合適的傷口處理意見。骨科醫(yī)生主要評(píng)估患者攜帶傷口狀態(tài)下的活動(dòng)能力，根據(jù)其活動(dòng)能力調(diào)整活動(dòng)量，以達(dá)到最佳的活動(dòng)量。傷口疼痛管理方案由團(tuán)隊(duì)中的疼痛科醫(yī)生評(píng)估后制訂，疼痛醫(yī)生還需在每次換藥時(shí)及時(shí)根據(jù)其傷口疼痛狀態(tài)調(diào)整疼痛干預(yù)方案。營養(yǎng)師評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)，針對(duì)性制訂每日營養(yǎng)攝入的標(biāo)準(zhǔn)，并搭配合理膳食。所有團(tuán)隊(duì)成員在患者傷口愈合過程中充分合作，如傷口愈合不良及時(shí)會(huì)診討論，尋找影響傷口愈合的原因，及時(shí)糾正不良因素。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者傷口平均愈合時(shí)間。

（2）傷口愈合情況：于第1、2、4、6 周采用壓力性損傷愈合評(píng)分量表（PUSH）評(píng)分[12]評(píng)價(jià)兩組患者傷口愈合情況，從傷口面積、滲液量和組織類型3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～17 分，其中傷口面積評(píng)分范圍0～10 分，滲液量評(píng)分范圍0～3 分，組織類型評(píng)分范圍0～4 分，分值越低傷口愈合越好。記錄兩組患者第8 周時(shí)傷口愈合例數(shù)，傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)為傷口上皮化且PUSH 評(píng)分為0 分。

（3）換藥依從性：記錄兩組患者換藥依從性，按照預(yù)定的換藥時(shí)間至傷口門診換藥為依從，其余均為不依從。

（4）護(hù)理滿意度：采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)，包括服務(wù)態(tài)度、技術(shù)操作2 個(gè)方面，每方面各5 分，總分10 分，評(píng)分越高護(hù)理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或雙因素重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者傷口平均愈合時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組患者傷口平均愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者傷口平均愈合時(shí)間、護(hù)理滿意度評(píng)分比較

2.2 兩組患者換藥依從性、第8 周傷口愈合情況比較

觀察組換藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組第8 周傷口愈合例數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者換藥依從性、第8 周傷口愈合情況比較

2.3 兩組患者傷口第1、2、4、6 周PUSH 評(píng)分比較

兩組患者第1、2、4、6 周傷口隨著時(shí)間延長PUSH 評(píng)分逐漸下降，不同時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05）；組間與不同時(shí)間的交互比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見表3。

表3 兩者患者傷口第1、2、4、6 周PUSH 評(píng)分比較（分）

3 討論

PRP 技術(shù)是通過抽取患者自身血液，提取富血小板血漿，以噴灑或注射的方法應(yīng)用于患者自身，加速人體的自然愈合過程，促進(jìn)骨和軟組織再生，提取的富血小板血漿成分能有效促進(jìn)和加速組織修復(fù)，它在擠壓傷創(chuàng)面修復(fù)方面有著非常明顯的療效[13-16]。手足擠壓傷的治療周期長，在運(yùn)用PRP技術(shù)治療并輔以傷口換藥的同時(shí)，盡可能減少不良因素對(duì)傷口愈合的影響，因此需要對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)化、全方面、全程的整體干預(yù)。我們通過信息化手段，實(shí)施由傷口治療師為主導(dǎo)的個(gè)案管理，通過專業(yè)人員對(duì)手足擠壓傷患者進(jìn)行持續(xù)院內(nèi)院外的跟蹤，包括記錄患者每次創(chuàng)面照片、實(shí)時(shí)線上打卡交流指導(dǎo)、換藥提醒、評(píng)估患者傷口愈合狀態(tài)，根據(jù)患者的整體情況制訂適合的個(gè)性化護(hù)理措施，如疼痛干預(yù)、傷口停滯生長時(shí)醫(yī)護(hù)專家團(tuán)隊(duì)會(huì)診、血糖管控、心理干預(yù)、營養(yǎng)調(diào)節(jié)等，通過上述管理措施，確保了患者在心理、活動(dòng)、營養(yǎng)以及治療依從性方面的最佳狀態(tài)，從而促進(jìn)了傷口愈合，縮短了傷口愈合時(shí)間，提高了護(hù)理服務(wù)滿意度。

綜上所述，PRP 技術(shù)聯(lián)合傷口治療師主導(dǎo)的個(gè)案管理運(yùn)用于手足擠壓傷患者中，可縮短患者傷口愈合時(shí)間，提高護(hù)理滿意度。