盛瑞琳

天津市第四中心醫(yī)院ICU 300143

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病的“金術(shù)式”，盡管此種術(shù)式相較于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)來講具有明顯優(yōu)勢(shì)，但受到手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中麻醉應(yīng)激、術(shù)中頭高腳低臥位、術(shù)中氣腹的建立、術(shù)后活動(dòng)受限等多種因素的影響，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生依然不可避免，其中最為常見的就是下肢深靜脈血栓(Deep venous thrombosis，DVT)，發(fā)生率高達(dá)60.0%，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)[1-2]。因此，加強(qiáng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后下肢DVT的預(yù)防管理至關(guān)重要。以往臨床上針對(duì)下肢DVT的預(yù)防主要依賴于抗凝藥物，雖然預(yù)防效果明顯，但用藥期間易增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，故越來越多的學(xué)者開始主張使用物理預(yù)防[3]。循環(huán)壓力治療儀及下肢操均是常見的下肢DVT物理預(yù)防方式，本文旨在探討循環(huán)壓力治療儀聯(lián)合下肢操在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后下肢DVT預(yù)防中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年9月—2021年9月接收的83例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)擇期接受腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療；(2)手術(shù)耐受性較佳；(3)術(shù)前2周未服用抗凝藥物；(4)術(shù)前凝血功能檢查；(5)對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性膽囊炎；(2)既往有腹腔鏡手術(shù)史；(3)既往有DVT病史；(4)伴有出血性疾?。?5)伴有嚴(yán)重腦部疾?。?6)肢體重癥感染未得到有效控制；(7)其他循環(huán)壓力治療儀禁忌證；(8)存在下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；(9)嚴(yán)重認(rèn)知障礙。將83例患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(41例)與治療組(42例)。對(duì)照組男24例，女17例；年齡46～75歲，平均年齡(58.39±4.41)歲；膽囊結(jié)石18例，膽囊息肉14例，慢性膽囊炎9例。治療組男22例，女20例；年齡45～76歲，平均年齡(58.33±4.38)歲；膽囊結(jié)石19例，膽囊息肉15例，膽囊炎8例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，術(shù)后均給予抗感染、硬膜外鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組給予常規(guī)下肢DVT預(yù)防管理，術(shù)后，護(hù)理人員詳細(xì)向患者介紹下肢DVT的發(fā)生機(jī)制、危害性及防范措施，患者臥床期間指導(dǎo)其每2h做1次屈腿抬臀運(yùn)動(dòng)，有助于下肢靜脈血回流，若患者疼痛無法自主運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)家屬每2h 輕微按壓患者下肢肌肉較為豐富的部位，幫助患者下肢進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，同時(shí)做好患側(cè)保暖工作，病情穩(wěn)定后鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，可借助行走器在病房、走廊等行走。護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)控患者病情變化，認(rèn)真觀察其下肢情況，若下肢出現(xiàn)酸脹、疼痛等異常反應(yīng)，需考慮下肢DVT的發(fā)生，及時(shí)給予下肢彩超檢查確診。

治療組則在此基礎(chǔ)上給予循環(huán)壓力治療儀聯(lián)合下肢操預(yù)防干預(yù)，具體如下：(1)循環(huán)壓力治療儀器治療：儀器為AirPro-300空氣波壓力治療系統(tǒng)(深圳普門科技股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20172261773)，治療時(shí)關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，協(xié)助患者取平臥位，叮囑患者將肢體舒展開來，充分暴露治療部位，檢查相關(guān)皮膚狀況，選擇適合的套筒套入患者雙下肢，調(diào)整好套筒松緊度，注意套筒平整避免皺褶，連接主機(jī)，檢測(cè)壓力輸出按鈕在零位，選擇梯度間歇充氣壓縮模式，壓力為50～110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，自遠(yuǎn)端氣囊開始向近端充氣，充氣完后再自動(dòng)排氣，循環(huán)反復(fù)進(jìn)行，其間密切觀察患者反應(yīng)，詢問患者有無不適，適當(dāng)調(diào)整壓力，術(shù)后8h即可開始治療，2次/d，20～30min/次，直至患者出院。(2)下肢操運(yùn)動(dòng)：術(shù)前，護(hù)理人員詳細(xì)告訴患者下肢操運(yùn)動(dòng)目的及意義，借助下肢操運(yùn)動(dòng)圖文手冊(cè)教會(huì)患者正確的運(yùn)動(dòng)技巧及注意事項(xiàng)，并讓患者示范一遍，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤動(dòng)作。術(shù)后，患者病情穩(wěn)定后，護(hù)理人員即可協(xié)助患者完成下肢運(yùn)動(dòng)操，包含踝泵運(yùn)動(dòng)、跖屈運(yùn)動(dòng)、足外展運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、快速背屈運(yùn)動(dòng)等6個(gè)動(dòng)作，每組動(dòng)作各做10～15次，運(yùn)動(dòng)后給予按摩10min，每日早晚各運(yùn)動(dòng)1次，直至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)凝血指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)畢、術(shù)后出院當(dāng)天的凝血指標(biāo)變化，包含纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-dimer，D-D)水平。(2)血流速度：觀察兩組患者術(shù)畢、術(shù)后出院當(dāng)天的血流速度變化，包含靜脈血流峰速、靜脈血流平均速度。(3)下肢周徑：觀察兩組患者術(shù)畢、術(shù)后出院當(dāng)天的下肢周徑變化情況，采用軟尺分別測(cè)量下肢髕骨上、下15m處的周徑[4]。(4)下肢DVT：觀察兩組患者術(shù)后出院前下肢DVT的發(fā)生率，采用彩色多普勒超聲儀檢測(cè)進(jìn)行確診。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標(biāo)變化比較 術(shù)后出院當(dāng)天治療組的FIB水平及D-D水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組凝血指標(biāo)變化比較

2.2 兩組血流速度變化比較 術(shù)后出院當(dāng)天治療組的血流速度顯著快于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流速度變化比較

2.3 兩組下肢周徑變化比較 術(shù)后出院當(dāng)天治療組的髕骨上、下15cm周徑顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組下肢周徑變化比較

2.4 兩組下肢DVT發(fā)生率比較 治療組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率為2.38%(1/42)，較對(duì)照組的19.51%(8/41)低(χ2=4.651，P=0.031<0.05)。

3 討論

下肢DVT是一種較為常見的血管外科疾病，主要是由于下肢靜脈血液不正常凝結(jié)所致，一旦患病，輕者導(dǎo)致患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，重者可誘發(fā)肺栓塞，甚至危及患者生命[5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是肝膽外科常見術(shù)式，術(shù)中氣腹的建立，極易增加下腔靜脈的壓力，阻礙了下肢及盆腔靜脈回流，從而加大術(shù)后下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后轉(zhuǎn)歸極為不利[6]。因此，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者給予早期的DVT預(yù)防及治療至關(guān)重要。以往傳統(tǒng)的DVT預(yù)防管理一般以患肢按摩及抗凝藥物預(yù)防為主，前者雖然能夠在一定程度上減輕下肢靜脈淤滯狀態(tài)，但人工按摩力度難以控制，預(yù)防效果十分有限，后者雖然能夠降低血液黏稠度，抑制血小板凝聚，但副作用較多，極易增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故尋找新型的下肢DVT預(yù)防措施十分有必要[7]。機(jī)械性預(yù)防因其使用方便、安全較高近年來常用于DVT的輔助預(yù)防治療中。

循環(huán)壓力治療儀是一種常見的DVT機(jī)械性預(yù)防方式，主要利用機(jī)械刺激及物理按摩原理來起到治療目的，通過間歇性的充氣加壓及放氣減壓對(duì)患肢形成一個(gè)充氣膨脹放氣的過程，進(jìn)而促進(jìn)靜脈血液循環(huán)，改善局部微循環(huán)，且氣囊有排氣舒緩功能，相較于傳統(tǒng)人工按摩來講舒適度更高[8]。下肢操是一種常見的下肢運(yùn)動(dòng)管理方式，主要通過多種下肢運(yùn)動(dòng)使下肢肌肉進(jìn)行有規(guī)律的收縮，從而加速下肢靜脈血液回流，預(yù)防下肢DVT的發(fā)生[9]。血清D-D及FIB水平均是DVT風(fēng)險(xiǎn)的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)DVT的診斷具有重要價(jià)值，二者水平越高表示患者血液高凝狀態(tài)越嚴(yán)重，DVT的危險(xiǎn)度就會(huì)越高[9]。血流速度及下肢周徑差同樣是評(píng)價(jià)DVT風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，血流速度越慢、下肢周徑差越大，表示患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)度越高[10]。本文中對(duì)治療組給予循環(huán)壓力治療儀聯(lián)合下肢操預(yù)防干預(yù)后，治療組術(shù)后出院當(dāng)天的凝血指標(biāo)(FIB、D-D)水平及髕骨上、下15cm周徑均顯著小于對(duì)照組，血流速度顯著快于對(duì)照組，且治療組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了循環(huán)壓力治療儀聯(lián)合下肢操治療對(duì)下肢DVT的預(yù)防具有明顯的效果。表明，兩種方式聯(lián)合使用能夠充分疊加不同預(yù)防方式的抗血栓作用機(jī)制，進(jìn)一步改善機(jī)體血流速度，防止下肢靜脈血流淤滯，從而增強(qiáng)下肢DVT預(yù)防效果。

綜上所述，將循環(huán)壓力治療儀聯(lián)合下肢操應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后血栓預(yù)防中，能夠有效改善術(shù)后凝血指標(biāo)，加快術(shù)后血流速度，縮短術(shù)后下肢周徑，從而提高血栓預(yù)防效果，值得臨床推薦并使用。