祝鑫鑫 石瑞芳 陳麗萍 程亞穎

1 華北理工大學研究生學院，河北省唐山市 063210； 2 河北省人民醫(yī)院兒科

新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn，HDN)是指母嬰血型不合(ABO血型不合或Rh血型不合)所引起的同族免疫性溶血性疾病，發(fā)生于胎兒或新生兒早期。ABO血型不合多發(fā)生于O型母親所生的A型或B型的嬰兒，而非O型孕婦所產(chǎn)新生兒發(fā)生ABO-HDN 的病例很少見。Rh溶血病中以RhD 溶血病最常見，其次是RhE溶血病。關于同時存在抗-E和IgG抗-A抗體致HDN者，國內外報道少見，現(xiàn)將河北省人民醫(yī)院收治的1例患兒病例進行總結并對相關文獻進行討論復習。

1 病例資料

患兒女，36h，因“胎齡36+4周早產(chǎn)，生后呼吸困難36h，皮膚黃染33h”入院。患兒系第2胎第2產(chǎn)，胎齡36+4周，因其母“妊娠期高血壓”經(jīng)陰道娩出，臍帶繞頸1周，羊水Ⅲ°污染，給予復蘇后Apgar評分1min 8分，5min 10分，生后3h發(fā)現(xiàn)患兒皮膚黃染，查肝功能示總膽紅素值：114.4μmol/L，在當?shù)蒯t(yī)院持續(xù)藍光治療，生后27h查肝功能示總膽紅素值：290.01μmol/L，皮膚黃染加重，患兒家長為求進一步診治轉入本院。其母親存在妊娠期高血壓病史，母親血型B型，Rh陽性，無輸血史，既往孕有一子，既往體健?；純焊改阜墙H結婚，家族史無特殊。

入院查體：體溫36.5℃，呼吸60次/min，脈搏120次/min，血壓50/30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體質量2.415kg。早產(chǎn)兒貌，皮膚蒼黃，四肢及四肢末梢欠紅潤，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，腹膨隆，張力不高，肝肋下約3cm可觸及，質韌，四肢肌張力稍低，原始反射減弱。輔助檢查：總膽紅素296.9μmol/L，直接膽紅素22.5μmol/L，間接膽紅素274.4μmol/L。血常規(guī)示白細胞計數(shù)15.51×109/L，中性粒細胞占比0.53，血紅蛋白137g/L，紅細胞壓積0.348，血小板計數(shù)163×109/L，C反應蛋白(CRP)3.59mg/L(0～8mg/L)。新生兒溶血病檢測: 患兒血型RhCcDEe，A型，直接抗人球蛋白試驗、放散試驗陽性，血清游離抗體檢測結果：陽性，血清中檢出抗-E和IgG抗-A抗體。頭顱MRI結果顯示右側小腦半球及左側顳枕葉交界區(qū)微出血灶。診斷：(1)早產(chǎn)兒(小于胎齡兒)；(2)新生兒溶血??；(3)新生兒高膽紅素血癥；(4)新生兒胎糞吸入綜合征；(5)低出生體重兒；(6)新生兒顱內出血。

治療：患兒入院后予以輸注白蛋白及人免疫球蛋白，并積極予以持續(xù)雙面藍光照射、補液及營養(yǎng)支持治療?；純喝朐汉笱t蛋白下降至92g/L，為糾正貧血，住院期間給予靜脈滴注O型RhD陽性ee去白懸浮紅細胞 0.24U 3次?；純航?jīng)治療后，呼吸困難逐漸好轉，住院16d患兒黃疸逐漸消退，復查各項化驗指標均正常，痊愈予以出院。

2 討論

新生兒溶血病的主要特征是母嬰血型不合導致新生兒血細胞的破壞，主要發(fā)病機制為母嬰間血型不合引起的抗原抗體反應[1]。以ABO和Rh血型不合型HDN較為常見，其中ABO型HDN(ABO-HDN)最為常見，約占90%[2]。Rh血型系統(tǒng)是僅次于 ABO血型系統(tǒng)的最具有臨床意義的血型抗原，占新生兒溶血病的14.6%，其中抗-E所致的Rh血型不合的HDN占34.4%[3]。關于非O型孕婦所產(chǎn)新生兒發(fā)生ABO-HDN的病例比較少見，合并抗-E抗體所致HDN尚未見有報道。本例患兒是由抗-E合并IgG抗-A抗體導致HDN的罕見病例?；純耗赣H具有妊娠史，推測其與初次妊娠時被較少見的血型抗原RhE合并抗-A致敏，體內已產(chǎn)生了相應抗體，當再次妊娠時進入機體的致敏性抗原刺激機體產(chǎn)生大量的免疫抗體抗-E和IgG抗-A抗體。這兩種抗體均是IgG性質，可以通過胎盤進入到胎兒體內，并與胎兒自身血型抗原結合，引起嚴重溶血反應。因患兒哥哥居于山村，交通不便利，未行血型及相關抗體檢查。

HDN主要的臨床表現(xiàn)為新生兒黃疸、貧血、肝脾腫大、嚴重者會出現(xiàn)核黃疸甚至死亡，一旦發(fā)生核黃疸會對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆性損害，導致患兒發(fā)生殘疾，嚴重影響生存質量[4]。因此 HDN 的早期發(fā)現(xiàn)及治療，對避免病情進一步發(fā)展，提高患兒的生存率及生存質量有著非常重要的臨床意義。

新生兒換血療法可以迅速清除血漿中的游離膽紅素，減少致敏紅細胞和抗體，阻止溶血及糾正貧血，防止發(fā)生核黃疸[5]。但換血會存在心臟停搏、繼發(fā)感染等危險，需要嚴格掌握換血指征。該患兒生后27h當?shù)馗喂δ芸偰懠t素值為290.1μmol/L，患兒入院后積極雙面藍光治療后，總膽紅素值為216.7μmol/L,直接膽紅素值為13.3μmol/L，間接膽紅素值203.4μmol/L，未達換血指標，考慮光療效果理想，暫不予換血治療?；純耗赣H血型為B型，RhD陽性，認為該患兒不是傳統(tǒng)意義上的發(fā)生新生兒溶血病的高危血型，相關檢查排除先天性血液系統(tǒng)疾病，該患兒無其他感染高危因素，且黃疸出現(xiàn)時間早、進展快、程度重，結合患兒貧血、肝脾腫大，考慮存在特殊血型系統(tǒng)溶血反應，于外送血液中心查溶血三項示：直接抗人球蛋白試驗陽性、放散試驗陽性、血清游離抗體檢測陽性、血清中檢出抗-E和IgG抗-A抗體，考慮Rh血型不合合并少見型母嬰ABO血型不合性HDN。

在此筆者提出了1例比較罕見的病例，是由B型母親產(chǎn)生抗-E和IgG抗-A抗體引起的新生兒溶血病。一般情況下，非O型血母親所產(chǎn)新生兒通常會排除ABOi HDFN，且一般RhD陰性母親所產(chǎn)新生兒才會得到臨床重視。本文發(fā)現(xiàn)，非O型血及非RhD陰性母親所產(chǎn)新生兒，也需要警惕因血型不合而出現(xiàn)新生兒溶血病的可能，及時發(fā)現(xiàn)，早期治療，從而降低患兒因高膽紅素血癥或嚴重貧血而出現(xiàn)的相應危險并發(fā)癥。