楊 婷，孫小妹，胡 梵，王 棵，董麗群（通信作者）

（1四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科教研室 四川 成都 610041）

（2出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室 四川 成都 610041）

（3中國出生缺陷監(jiān)測中心 四川 成都 610041）

心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation, CPR）是心臟驟停的最重要的搶救手段，心臟驟停患者的生存率與“第一目擊者”能否早期實施CPR的能力密切相關(guān)[1]，因此，心肺復(fù)蘇是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)極為重要的技能操作之一，貫穿臨床工作的始終，正確規(guī)范的心肺復(fù)蘇操作是影響心跳驟?；颊邠尵瘸晒εc否的重要因素[2]。兒科住院醫(yī)師作為臨床一線醫(yī)師，對心肺復(fù)蘇技能的熟練、正確掌握，能為心跳驟?；颊咛峁┘皶r有效救治，降低患者病死率。本文旨在通過評價兒科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師不同階段心肺復(fù)蘇培訓(xùn)前后效果，從而指導(dǎo)并改進(jìn)住院醫(yī)師臨床技能操作的培訓(xùn)方式及方法，最終達(dá)到培養(yǎng)出具有核心勝任力兒科住院醫(yī)師的教學(xué)目的，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2020年9月四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地2019級43名新入職住院醫(yī)師，于入科前及在兒科輪轉(zhuǎn)1年后評價其心肺復(fù)蘇考核成績。43名住院醫(yī)師中，男4名，占9.30%，女39名，占90.70%；＜25歲1名，占2.33%，25～30歲37名，占86.05%，＞30歲5名，占11.62%，平均年齡（27.3±2.4）歲；有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的17名，占39.53%，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的26名，占60.47%。43名住院醫(yī)師主要由社會人學(xué)員、外單位委托培訓(xùn)學(xué)員、本單位委托培訓(xùn)學(xué)員、專業(yè)型研究生4類組成。社會人學(xué)員12名（28%），外單位委托培訓(xùn)學(xué)員4名（9%），本單位委托培訓(xùn)學(xué)員12名（28%），專業(yè)型碩士研究生15名（35%），見表1。住院醫(yī)師學(xué)歷構(gòu)成中，博士研究生4名（9%），碩士研究生8名（19%），本科生31名（72%；含專業(yè)型在讀碩士研究生15名）。

1.2 方法

（1）心肺復(fù)蘇評分表：采用中國醫(yī)師協(xié)會下發(fā)的《住院醫(yī)師臨床能力評分表（心肺復(fù)蘇）評分表》，滿分100分，合格分60分，培訓(xùn)形式為“示范教學(xué)+現(xiàn)場考核”。該評分表對心肺復(fù)蘇每1項得分點進(jìn)行了明確，每名住院醫(yī)師進(jìn)入技能培訓(xùn)室后10 min內(nèi)在模具上完成5個心肺復(fù)蘇單人循環(huán)，見表1。（2）教學(xué)方法：入科前、兒科輪轉(zhuǎn)1年后的培訓(xùn)和考核均由同一組教師團(tuán)隊擔(dān)任。（3）評價方法：將住院醫(yī)師2次心肺復(fù)蘇考核成績進(jìn)行前后對比分析，并對住院醫(yī)師學(xué)歷層級、輪轉(zhuǎn)不同科室進(jìn)行比較分析。選取2019年7月—2020年9月，輪轉(zhuǎn)兒童重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、兒童呼吸免疫科、兒童心血管科4個科室的住院醫(yī)師進(jìn)行分析。

表1 住院醫(yī)師臨床能力（心肺復(fù)蘇）評分標(biāo)準(zhǔn)表

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 9.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不同學(xué)歷住院醫(yī)師培訓(xùn)前后心肺復(fù)蘇考核成績比較

所有住院醫(yī)師培訓(xùn)前后心肺復(fù)蘇考核總成績高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究生學(xué)歷住院醫(yī)師12名（不含在讀研究生），均為本院委托培訓(xùn)住院醫(yī)師，培訓(xùn)1年后成績，高于培訓(xùn)前成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而本科生和在讀研究生培訓(xùn)前后，心肺復(fù)蘇考核成績無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 43名不同學(xué)歷住院醫(yī)師培訓(xùn)前后心肺復(fù)蘇考核成績比較（±s，分）

表2 43名不同學(xué)歷住院醫(yī)師培訓(xùn)前后心肺復(fù)蘇考核成績比較（±s，分）

本科人數(shù) 得分 人數(shù) 得分培訓(xùn)前 43 91.62±6.85 16 93.62±3.02培訓(xùn)后 43 94.23±3.85 16 91.87±4.16 t 2.178 1.362 P 0.032 0.183總分項目研究生學(xué)歷人數(shù) 得分 人數(shù) 得分培訓(xùn)前 15 94.93±3.29 12 84.79±9.00培訓(xùn)后 15 96.27±1.49 12 94.83±4.02 t 1.437 3.528 P 0.162 0.002項目在讀研究生

2.2 輪轉(zhuǎn)科室分析

所有住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)新生兒科、兒童呼吸免疫科后，心肺復(fù)蘇考核成績均有提高，輪轉(zhuǎn)后成績高于輪轉(zhuǎn)前成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兒童重癥醫(yī)學(xué)科、兒童心血管科輪轉(zhuǎn)前后心肺復(fù)蘇考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不同科室輪轉(zhuǎn)前后心肺復(fù)蘇考核成績比較（±s，分）

表3 不同科室輪轉(zhuǎn)前后心肺復(fù)蘇考核成績比較（±s，分）

兒童重癥醫(yī)學(xué)科人數(shù) 得分 人數(shù) 得分輪轉(zhuǎn)前 43 91.62±6.85 27 93.96±3.13輪轉(zhuǎn)后 43 94.23±3.85 27 93.74±4.04 t 2.178 0.224 P 0.032 0.824總體項目兒童呼吸免疫科人數(shù) 得分 人數(shù) 得分輪轉(zhuǎn)前 36 90.74±7.09 6 79.83±9.54輪轉(zhuǎn)后 36 93.83±4.07 6 94.67±3.51 t 2.268 3.065 P 0.026 0.028項目新生兒科

表3（續(xù)）

2.3 研究生學(xué)歷輪轉(zhuǎn)科室前后成績分析

研究生學(xué)歷住院醫(yī)師在兒童呼吸免疫科、新生兒科輪轉(zhuǎn)前后，心肺復(fù)蘇考核成績差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；考核成績均有明顯提高。見表4。

表4 研究生學(xué)歷住院醫(yī)師科室輪轉(zhuǎn)前后心肺復(fù)蘇成績比較（±s，分）

表4 研究生學(xué)歷住院醫(yī)師科室輪轉(zhuǎn)前后心肺復(fù)蘇成績比較（±s，分）

兒童呼吸免疫科人數(shù) 得分 人數(shù) 得分輪轉(zhuǎn)前 12 84.79±9.00 4 74.25±5.12輪轉(zhuǎn)后 12 94.83±4.02 4 96.00±1.63 t-2.723 5.533 P-0.030 0.031項目新生兒科兒童心血管科人數(shù) 得分輪轉(zhuǎn)前 7 85.50±9.57輪轉(zhuǎn)后 7 94.00±4.63 t 2.261 P 0.048項目

3.討論

2019年7月由上海新華醫(yī)院孫錕教授在Pediatrics上發(fā)表的中國兒科醫(yī)生現(xiàn)狀最新調(diào)查報告顯示：2015年—2016年國內(nèi)54 214家醫(yī)院共有135 524名兒科醫(yī)生，每千名兒童中有0.4名兒科醫(yī)生[3]。根據(jù)國家2020年每千名兒童要達(dá)到0.69名兒科醫(yī)生的目標(biāo)，以及“全面二孩”政策實施，兒科醫(yī)療資源配置不均衡的現(xiàn)狀更是雪上加霜，兒科醫(yī)療服務(wù)供需矛盾突出。因此，兒科的發(fā)展和兒科醫(yī)生的培養(yǎng)已成為當(dāng)務(wù)之急。

心肺復(fù)蘇規(guī)范化操作是兒科醫(yī)師的基本要求之一，但是否真正熟練掌握核心知識點且學(xué)以致用，從理論到實踐的銜接還有待加強(qiáng)。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，所有住院醫(yī)師采用同一套培養(yǎng)方案，對于基礎(chǔ)相較為薄弱的本科學(xué)歷住院醫(yī)師來說有一定難度，大部分為“完成任務(wù)式”學(xué)習(xí)，缺乏主動學(xué)習(xí)的積極性和主觀意識。此外，參加規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員類型多，來源地區(qū)和基本理論知識掌握程度各異，在臨床實踐中表現(xiàn)也將不同[4]。因此，對住院醫(yī)師開展分層遞進(jìn)培訓(xùn)、分類規(guī)范化培訓(xùn)很有必要。

本文結(jié)果顯示，研究生學(xué)歷住院醫(yī)師在培訓(xùn)前后心肺復(fù)蘇考核成績有明顯提高。本科學(xué)歷住院醫(yī)師及在讀研究生輪轉(zhuǎn)前后心肺復(fù)蘇考核成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示學(xué)歷較高住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)在學(xué)習(xí)能力、技能掌握方面較本科學(xué)歷住院醫(yī)師強(qiáng)，對于這部分住院醫(yī)師應(yīng)該分層次進(jìn)行培訓(xùn)，發(fā)揮其最大潛能。研究生學(xué)歷住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)新生兒科、兒童呼吸免疫科和兒童心血管科后，成績均有明顯提高，提示該類住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)此3個專業(yè)科室期間，對于臨床技能操作要點掌握、基礎(chǔ)知識鞏固、理論與實踐結(jié)合能力均較好，對于鞏固既往知識、學(xué)習(xí)新技能及新知識具有較強(qiáng)的主動性[5]。所有住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)兒童呼吸免疫科、新生兒科后，心肺復(fù)蘇成績有明顯提高，差異顯著（P＜0.05）；兒童重癥醫(yī)學(xué)科和兒童心血管科輪轉(zhuǎn)前后成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因可能與輪轉(zhuǎn)期間所接診患兒病情輕重、臨床操作頻率等因素有一定關(guān)系。針對該差異性，臨床帶教師資應(yīng)對規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師采取多次講授、反復(fù)練習(xí)等教學(xué)方式進(jìn)行基礎(chǔ)技能的強(qiáng)化。

通過對兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1年后，心肺復(fù)蘇操作效果的比較評價顯示，分層遞進(jìn)的培養(yǎng)方式對于大學(xué)附屬醫(yī)院兒科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師尤為重要。對于研究生學(xué)歷規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，其較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力和理論知識掌握基礎(chǔ)，可適當(dāng)增加培訓(xùn)內(nèi)容和難度，最大程度發(fā)掘其潛能，培養(yǎng)優(yōu)秀的兒科骨干醫(yī)師。對于本科學(xué)歷規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師，應(yīng)更強(qiáng)調(diào)穩(wěn)固基礎(chǔ)知識，反復(fù)強(qiáng)化基本技能，以期培養(yǎng)合格的兒科醫(yī)師。

綜上所述，住院醫(yī)師的規(guī)范化臨床技能培訓(xùn)是整個培訓(xùn)中不可或缺的一部分，心肺復(fù)蘇培訓(xùn)作為基礎(chǔ)技能之一，在臨床工作中承載著巨大的急救意義。因此，要結(jié)合培訓(xùn)基地和住院醫(yī)師實際，因地制宜的對住院醫(yī)師開展分層遞進(jìn)培訓(xùn)和分類培養(yǎng)，制定具有針對性的培訓(xùn)方案，為培養(yǎng)高質(zhì)量的兒科臨床住院醫(yī)師奠定基礎(chǔ)。