海旭光?張樹芬

摘要：（目的）通過藥師參與臨床會診的全過程，用個案分析來表述藥師進入臨床的條件和意義。（方法）從進入到建議，直至患者康復出院的每個過程和思維方式的具體描述。（結論）滿意的結果留給我更多的思考，并因此提出醫(yī)藥互補的重要性和要做到醫(yī)藥互補所必須具備的一些條件。

關鍵詞：臨床藥學;藥學服務;發(fā)熱;糞毒素

【中圖分類號】R285.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--01

藥師參與臨床醫(yī)生會診是近年來不斷發(fā)展起來的臨床藥學學科的一個主要內容之一。臨床藥學的發(fā)展是在有條件的等級較高的醫(yī)療機構的帶領下不斷發(fā)展起來的，在基層醫(yī)療機構，真正的臨床藥學的開展也僅是在近年來不斷倡導的藥學咨詢服務。自覺或不自覺地形成一種有藥師參與的一些臨床病案討論，或是有藥師介入的一些復雜病例的會診及用藥討論，前提必須是藥學人員具備藥學知識和臨床知識于一身者，或藥學人員在日常工作中與臨床醫(yī)生的交流和相處較融洽者，或者是藥師的日常藥學服務能力和水平深受患者，家屬或醫(yī)生的認可者，或者藥師本身兼任有其他行政職務，有權利和能力過問一些具體事務等（以基層醫(yī)院為主）。具備上述條件之一，藥師進入臨床也就順理成章，而且還會有所作為。本文是筆者介入臨床的一典型病例，現(xiàn)以個案分析介紹并發(fā)表自己觀點于下，以和同道共同交流。

【案例】 患者楊××，女，24歲，孕足月，于2009年9月某日晚因自覺發(fā)熱到當?shù)匦l(wèi)生院就診，衛(wèi)生院值班醫(yī)生未給患者做相關檢查和體溫測試，即按患者自述發(fā)熱而給予肌注安痛定注射液2ml，柴胡注射液2ml后囑其回家休息;患者回家后，自覺汗出熱退，但又出現(xiàn)腹痛癥狀，以下腹疼痛尤甚。因患者懷孕已足月，家人考慮欲生小孩，當晚就將患者送到我單位婦產科;來到我單位婦產科按急診收住院，并及時做產科B超、血常規(guī)和產前檢查。B超提示：1、約孕39周+;2、宮內單活胎，頭位;3、胎兒臍繞頸兩周。血常規(guī)WBC12.7×109·L-1，Gran8.4×109·L-1。產檢：宮口開4cm，胎心165次/分，胎膜未破，臨產狀，產婦腹痛逐加劇，醫(yī)生建議立即行剖宮產手術。在征得家屬同意并簽寫手術同意書后，婦產科按急診即時行剖宮產手術。手術順利產出一健康男嬰，自產后，產婦反復發(fā)熱三天，最高體溫達39.6°;在產科排除婦科疾病，產科切口感染的情況下，請內外科進行過三次會診，結果均以“不明原因發(fā)熱”而告知。后來，科室只能以因本單位條件有限而建議患者轉上級醫(yī)院診治。

當患者家屬拿著轉院申請到筆者處時，筆者以一個藥師應有的職責和對患者的關懷尋問過病史后，覺得該患者的發(fā)熱定有原因，隨即介入該患者的整個治療過程。在查閱病歷和了解整個治療過程后，得知其發(fā)熱特點為晨輕幕重，用退熱藥后汗出熱退，幾小時后熱象又起。經(jīng)與產科臨床醫(yī)生交換意見后，再做本單位條件許可的一些相關檢查，未果，筆者又進入病房直接面對病人，并進行病史追問和體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者自述一周未曾大便，全腹壓痛。由此，筆者結合該產婦三天前因自覺發(fā)熱而到當?shù)匦l(wèi)生院就診的經(jīng)歷推斷，估計發(fā)熱病因來自胃腸道故而又認真對腹部進行觸診。由于患者體型肥胖，加之剛做過剖宮產手術，難以觸及腸管情況，可考慮到患者至今已有一周未曾大便，仍重點考慮為宿便毒素吸收而致機體發(fā)熱。當即建議：暫不轉院，先通其便，觀察后視病情變化再做決定，同時建議為患者用潘瀉葉10克泡水頻服，20%甘露醇注射液250ml頓服，便出停藥。產科臨床醫(yī)生如法施藥，患者當晚即排大量硬結宿便，惡臭難聞。此便一出，患者輕松入睡，當晚未出現(xiàn)發(fā)熱。入夜排大便少量一次，次日大便二次，量均少，產婦飲食如健康時，未見發(fā)熱。第三天化驗，血常規(guī)無異常，且無發(fā)熱，母子情況良好，患者及其家屬要求出院，經(jīng)科室各項檢查評估后，由科主任簽字：準許出院。一周后，電話隨訪，家屬告知：一切正常，母子健康。

【討論】就本病例而言，在院外的處理不予評論，本院的早期處理，筆者認為是正確的，但后期患者出現(xiàn)反復發(fā)熱時，臨床醫(yī)生的思維受限，僅將疾病的原因停留在感染層面，處理僅為對癥處理，以致尋找不到真正的病因，從而簡單地給予“不明原因發(fā)熱”的診斷，最后不得不以條件有限而提出轉院意見。筆者以為，發(fā)熱的病因很多，感染性疾病固然是導致發(fā)熱的重要原因，但其它原因的發(fā)熱也不少見，如：脫水，感受風寒、食物、藥物、神經(jīng)性發(fā)熱，以及本病例的糞毒素吸收所致的發(fā)熱等。

知識是指導方法的基礎，方法是找到問題根源的引擎，正確的方法卻是找到問題和解決問題的武器，作為醫(yī)者，掌握較為全面的知識是面對患者的必備條件，作為藥師、掌握較為全面的藥學知識是服務臨床的必備條件，而在此基礎上再掌握更多臨床各科相關知識，而且也只有這樣，才能在參與臨床時有勇氣面對病人，為臨床醫(yī)生提出合理化建議，最終幫助患者解決一些實際問題，甚至是難題，進而達到醫(yī)藥互補、藥學服務于臨床的目的。

作者簡介：海旭光，1964-11，男，漢，云南曲靖，本科，副主任藥師，醫(yī)院藥學。

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