羅逸林

（瓊海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，海南瓊海 571400）

髖臼前柱/前壁骨折手術(shù)在創(chuàng)傷骨科治療中難度較大，主要是由于髖臼前柱/前壁的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且周?chē)h(huán)繞著大量神經(jīng)、血管及重要器官，在兼顧微創(chuàng)手術(shù)時(shí)極易在顯露患處的過(guò)程中損害周?chē)慕M織[1]。因此，在進(jìn)行髖臼前柱/前壁骨折手術(shù)時(shí)，手術(shù)入路可能直接影響治療的成功率，因此選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路尤其重要。改良Stoppa入路作為一種新型入路方式，近年來(lái)逐漸被廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、顯露范圍大等手術(shù)優(yōu)點(diǎn)[2]，但目前對(duì)行此手術(shù)患者的術(shù)期指標(biāo)、機(jī)體生理狀況等方面還缺乏研究，一定程度上也限制了該手術(shù)的臨床應(yīng)用。因此本研究對(duì)行改良Stoppa入路內(nèi)固定術(shù)的髖臼前柱/前壁骨折患者的術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行研究，以期更好地了解患者情況和評(píng)估該手術(shù)的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2020年8月瓊海市人民醫(yī)院收治的75例髖臼前柱/前壁骨折患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（37例）和對(duì)照組（38例）。觀察組患者中男性20例，女性17例；年齡18～59歲，平均年齡（42.82±4.32）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～24 kg/m2，平均BMI（21.43±1.59）kg/m2；車(chē)禍傷18例，高處墜落傷14例，其他5例；單側(cè)骨折23例，雙側(cè)骨折14例。對(duì)照組患者中男性21例，女性17例；年齡21～64歲，平均年齡（42.56±4.11）歲；BMI 19～24 kg/m2，平均 BMI（21.49±1.28）kg/m2；車(chē)禍傷19例，高處墜落傷13例，其他6例，單側(cè)骨折22例，雙側(cè)骨折16例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)瓊海市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《髖臼骨折診斷、分型及治療原則》[3]中髖臼前柱/前壁骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院后經(jīng)骨盆正位平片、骨盆三維計(jì)算機(jī)斷層掃描等影像學(xué)檢查確診髖臼前柱/前壁骨折；②患者受傷至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并先天成骨不全、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨腫瘤等可引發(fā)病理性骨折的疾?。虎诤喜⑻悄虿〉却x性疾??；③患者有前列腺手術(shù)史等絕對(duì)禁忌證；患者有剖宮產(chǎn)史、子宮切除史、膀胱手術(shù)史等相對(duì)禁忌證；④合并肝腎等重要器官器質(zhì)性病變；⑤患者合并精神類(lèi)疾病，不能完成隨訪。

1.2 手術(shù)方法 ①觀察組患者行改良Stoppa入路內(nèi)固定術(shù)，在成功插管全麻后采用仰臥位，對(duì)下腹部、雙髖及會(huì)陰部進(jìn)行常規(guī)消毒，患側(cè)的消毒延伸至踝部，膝蓋以下包裹無(wú)菌巾以便手術(shù)過(guò)程中調(diào)整切口張力，據(jù)情況取臍下2 cm至恥骨聯(lián)合的正中切口或恥上2 cm的橫切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，剪開(kāi)腹白線，分開(kāi)腹膜，以濕血墊保護(hù)向內(nèi)后推開(kāi)機(jī)體臟器，并朝外上方移開(kāi)股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈血管鞘等組織并加以保護(hù)，切開(kāi)、剝離骨膜，顯露恥骨上支、恥骨聯(lián)合、四邊體，探查縫扎死亡冠后順骨膜下分離到前骶髂關(guān)節(jié)，可據(jù)需要充分顯露雙側(cè)的恥骨上支、恥骨聯(lián)合、四邊體、髖臼前柱及雙側(cè)前骶髂關(guān)節(jié)除骶骨外整個(gè)真骨盆緣，并對(duì)相應(yīng)部位的骨折患處施行復(fù)位內(nèi)固定等處理，若患者合并大出血亦可修補(bǔ)或縫扎破裂血管。②對(duì)照組患者行髂腹股溝入路內(nèi)固定術(shù)，基礎(chǔ)準(zhǔn)備工作與觀察組相同，消毒鋪巾后從恥骨聯(lián)合上3 cm處開(kāi)始朝外側(cè)經(jīng)下腹延伸至髂前上棘切口。順髂棘朝后延伸到髂嵴產(chǎn)中后1/3交界處，銳性切開(kāi)腹直肌腱膜、腹外斜肌腱膜，開(kāi)腹股溝管并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，切開(kāi)腹股溝韌帶并于恥骨止點(diǎn)切斷腹橫肌和腹內(nèi)斜肌聯(lián)合腱以及腹直肌肌腱顯露恥骨后間隙，剪開(kāi)髂恥筋膜和下方髂腰肌，沿途以煙管式引流條保護(hù)股神經(jīng)、髂外血管等組織，顯露外側(cè)股肉間隙，內(nèi)側(cè)脈管間隙與中間間隙骨膜下剝離髂肌，間斷顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)前的無(wú)名骨內(nèi)板區(qū)域內(nèi)的患處并進(jìn)行處理，手術(shù)過(guò)程中需結(jié)扎變異閉孔動(dòng)靜脈。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)。包括：手術(shù)時(shí)間、病灶顯露耗時(shí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后3 d的骨折復(fù)位情況。使用Matta影像學(xué)評(píng)分[4]對(duì)兩組患者術(shù)后3 d的骨折復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)估，具體標(biāo)準(zhǔn)為解剖復(fù)位：術(shù)后骨折塊分離最大距離≤1 mm；復(fù)位不良：1 mm＜術(shù)后骨折塊分離最大距離≤3 mm，復(fù)位差：術(shù)后骨折塊分離最大距離＞3 mm。③比較兩組患者術(shù)前、出院前1 d、術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能情況。在術(shù)前、出院前1 d、術(shù)后12個(gè)月使用Merle D' Aubigne and Postel髖關(guān)節(jié)評(píng)分[5]對(duì)患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該評(píng)分主要包括疼痛、活動(dòng)范圍、行走能力3個(gè)方面，采用0～6分的7級(jí)評(píng)分法，總分最高18分，分?jǐn)?shù)越高患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、病灶顯露耗時(shí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管拔除時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）病灶顯露耗時(shí)（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）引流管拔除時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）觀察組 37 78.49±9.51 34.51±5.72 10.11±1.32 377.52±28.54 128.45±11.59 1.67±0.23 21.94±2.06對(duì)照組 38 122.31±18.56 67.35±8.16 15.34±1.97 429.04±35.59 156.48±14.29 1.94±0.25 22.02±2.13 t值 12.815 20.132 13.470 6.905 9.315 4.864 0.165 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.869

2.2 兩組患者術(shù)后3 d的骨折復(fù)位情況比較 觀察組術(shù)后3 d的解剖復(fù)位患者例數(shù)顯著多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組復(fù)位不良、復(fù)位差的患者例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3 d的骨折復(fù)位情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術(shù)前、出院前1 d及術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組患者隨訪時(shí)間均為12個(gè)月，均無(wú)患者失訪。兩組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者出院前1 d和術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者出院前1 d的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前、出院前1 d及術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者術(shù)前、出院前1 d及術(shù)后12個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 出院前1 d 術(shù)后12個(gè)月觀察組 37 2.50±0.21 11.54±1.13* 17.01±1.58*對(duì)照組 38 2.50±0.20 10.61±1.05* 16.98±1.33*F時(shí)間，P時(shí)間 94.37，0.000 F組間，P組間 92.21，0.000 F交互，P交互 95.14，0.000

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組有4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：1例患者發(fā)生下肢肌力障礙，經(jīng)鍛煉后好轉(zhuǎn)，2例患者發(fā)生切口感染或脂肪液化，經(jīng)10%NaCl換藥或常規(guī)換藥后好轉(zhuǎn)，1例患者發(fā)生坐骨神經(jīng)損傷。對(duì)照組有11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥：1例患者發(fā)生下肢肌力障礙，經(jīng)鍛煉后好轉(zhuǎn)，8例患者發(fā)生切口感染或脂肪液化，經(jīng)10%NaCl換藥或常規(guī)換藥后好轉(zhuǎn)，1例患者發(fā)生腹股溝疝，1例患者發(fā)生異位骨化。觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率10.81%，對(duì)照組為28.95%，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

髖臼前柱/前壁骨折通常是由高能量損傷所導(dǎo)致，具有致殘率高、致死率高及并發(fā)癥多等特點(diǎn)[6]。該疾病的臨床治療方式以切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為主，由于髖臼部位的解剖結(jié)構(gòu)特殊且復(fù)雜，固定術(shù)所選擇的不同入路會(huì)影響患者術(shù)后的髖關(guān)節(jié)的康復(fù)，如果入路選擇不當(dāng)，很可能造成手術(shù)暴露不充分，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生血管痙攣、靜脈血栓、麻痹、切口感染等并發(fā)癥的概率增加，對(duì)患者的手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)都會(huì)造成消極影響[7]。在當(dāng)下的髖臼前柱/前壁骨折固定術(shù)中，多選擇髂腹股溝入路，而新型的改良Stoppa入路方式近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用也不斷增多且臨床評(píng)價(jià)較好，但對(duì)于使用改良Stoppa入路方式患者的具體情況，如術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)的研究仍然較缺乏，因此本研究對(duì)行改良Stoppa入路及行髂腹股溝入路的兩組患者的術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況等指標(biāo)進(jìn)行了對(duì)比分析，以期尋找更優(yōu)的入路方式，為髖臼前柱/前壁骨折的臨床治療提供更多依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，在手術(shù)指標(biāo)方面，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、病灶顯露耗時(shí)、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流管拔除時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明改良Stoppa入路方式能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間、縮小切口長(zhǎng)度、減少患者出血量、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。究其原因，主要是因?yàn)樵撊肼贩绞较鄬?duì)于髂腹股溝入路，能夠明顯減少對(duì)周?chē)M織的暴露時(shí)間及暴露范圍，且能夠直接顯露前骶髂關(guān)節(jié)、髖臼四邊體、髖臼前柱、恥骨上支及坐骨棘等部位，擁有更佳手術(shù)視野，從而有效縮短了病灶顯露耗時(shí)及手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)，而較小的切口也能顯著減少患者的出血量，從而使患者術(shù)后恢復(fù)得更快、更早拔除引流管[8]。

在骨折復(fù)位、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況方面，觀察組患者術(shù)后3 d的解剖復(fù)位患者例數(shù)顯著多于對(duì)照組，出院前1 d的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明改良Stoppa入路對(duì)患者的骨折復(fù)位及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況具有明顯作用。由于改良Stoppa入路的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能夠有效減少對(duì)股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈、髂腰肌等組織的暴露和損傷，且能夠直接對(duì)患者死亡冠的部分血管進(jìn)行結(jié)扎，可以有效避免該部位的血管破裂、提高手術(shù)安全性，還能夠直接將鋼板安裝于髖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，方法便捷，因此大大減少了對(duì)患者機(jī)體組織的損傷，從而使患者術(shù)后的骨折復(fù)位及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況都明顯更好[9]。

在術(shù)后并發(fā)癥情況方面，觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明改良Stoppa入路能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。由于髂腹股溝入路在手術(shù)過(guò)程中容易對(duì)腹股溝韌帶、髂腰肌、子宮圓韌帶鞥造成損傷，且暴露髖臼內(nèi)壁不充分、擴(kuò)大入路時(shí)有可能擴(kuò)大損傷，術(shù)后還需對(duì)腹直肌前鞘進(jìn)行修補(bǔ)，操作時(shí)間長(zhǎng)且復(fù)雜，因此更易造成并發(fā)癥，而改良Stoppa入路不僅操作簡(jiǎn)單，術(shù)后也無(wú)須修補(bǔ)腹直肌前鞘，大大減少了組織的暴露時(shí)間和范圍，從而有效地降低了并發(fā)癥發(fā)生率[10]。

綜上，行改良Stoppa入路的髖臼前柱/前壁骨折患者，相較于行髂腹股溝入路的患者，術(shù)后骨折復(fù)位情況、髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況更好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，值得在髖臼前柱/前壁骨折的臨床治療中推廣。