楊梅艷

摘? 要：目的? 研究?jī)?yōu)化溶栓護(hù)理流程對(duì)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓效果的影響。方法? 以2021年1月～2021年12月廣西百色市田陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院卒中單元收治的90例行靜脈溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究，依據(jù)護(hù)理方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組45例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護(hù)理，觀察組患者實(shí)施優(yōu)化的靜脈溶栓流程護(hù)理。比較兩組患者從就診至出具CT檢查報(bào)告時(shí)間、出具化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間、靜脈溶栓時(shí)間、靜脈溶栓成功率以及護(hù)理滿意度情況。結(jié)果? 觀察組從就診至出具CT檢查報(bào)告時(shí)間、出具化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間、靜脈溶栓時(shí)間（DNT）均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組靜脈溶栓成功率和護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)急性缺血性腦卒中患者實(shí)施優(yōu)化溶栓護(hù)理流程，可有效縮短患者從就診至出具CT檢查和化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間以及靜脈溶栓時(shí)間，并顯著提高溶栓成功率和護(hù)理滿意度。

關(guān)鍵詞：急性缺血性腦卒中;靜脈溶栓;優(yōu)化護(hù)理流程;效果

中圖分類號(hào)：R743 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-8011（2022）-5-0112-04

急性缺血性腦卒中是由于各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生不可逆損害，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的臨床事件[1]。該病具有發(fā)生率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)[2]。其血管內(nèi)治療的主要方法有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、非支架機(jī)械取栓治療和支架機(jī)械取栓治療等，其中靜脈溶栓是目前臨床治療急性缺血性腦卒中的首選方案[3]。2021年版《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范》推薦，靜脈溶栓應(yīng)盡快進(jìn)行，避免所有可能的延誤，力爭(zhēng)從就診到靜脈溶栓在60 min內(nèi)，盡可能縮短時(shí)間。開(kāi)展急性缺血性腦卒中超早期溶栓治療是基層醫(yī)院的一個(gè)主要難點(diǎn)，原因是大多數(shù)患者沒(méi)有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院、常規(guī)的腦卒中綠色通道護(hù)理流程繁瑣、科室協(xié)調(diào)配合度差而造成時(shí)間延誤，易導(dǎo)致患者喪失超早期靜脈溶栓的機(jī)會(huì)[4]。因此，百色市田陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院卒中單元對(duì)常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護(hù)理流程進(jìn)行優(yōu)化并應(yīng)用于臨床，并取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇2021年1月～2021年12月入住廣西百色市田陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院卒中單元行靜脈溶栓治療的90例急性缺血性腦卒中患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)護(hù)理方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組45例，對(duì)照組男32例，女13例，年齡41～77歲，平均年齡（66.45±10.23）歲，發(fā)病至就診時(shí)間0.5～6.0 h，平均發(fā)病至就診時(shí)間（1.78±0.82）h;觀察組，男30例，女15例，年齡46～79歲，平均年齡（67.37±11.12）歲，發(fā)病至就診時(shí)間0.5～6.0 h，平均發(fā)病至就診時(shí)間（1.75±0.85）h，兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)百色市田陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)和醫(yī)務(wù)科審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②發(fā)病時(shí)間<6 h;③18歲≤年齡<80歲;④意識(shí)清晰或嗜睡。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性梗死、腦出血或者明顯出血傾向患者;心功能不全，肝腎功能異常和合并其他部位的惡性腫瘤患者[4];②近3個(gè)月有嚴(yán)重頭顱外傷史或腦卒中史;③血糖<2.80 mmol/L或>22.22 mmol/L;④頭CT或MRI提示大面積梗死。

1.3? 方法

1.3.1? 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)腦卒中靜脈溶栓護(hù)理流程：護(hù)士接診患者時(shí)立即進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，觀察病情，及時(shí)準(zhǔn)確遵醫(yī)囑采集血標(biāo)本和運(yùn)送患者行CT檢查，確診為急性缺血性腦卒中后將患者送到卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)，向患者及家屬講解靜脈溶栓相關(guān)知識(shí)，征得患者及家屬同意并簽署靜脈溶栓知情同意書后，給予靜脈溶栓治療，做好靜脈溶栓監(jiān)護(hù)和記錄。

1.3.2? 觀察組

觀察組實(shí)施優(yōu)化溶栓護(hù)理流程：

①優(yōu)化靜脈溶栓培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)《中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）》制定急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的院內(nèi)指南，詳細(xì)陳述急性缺血性腦卒中的快速識(shí)別、處理、神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評(píng)分方法、靜脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，并對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核，確保人人知曉;制訂急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)卒中單元所有成員進(jìn)行卒中急救知識(shí)與技能的專業(yè)培訓(xùn)和考核，對(duì)縮短靜脈溶栓各環(huán)節(jié)時(shí)間的方法和技巧進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案演練，使全體醫(yī)護(hù)人員在搶救工作中緊密配合，各司其職，確保救治有序性和高效性，最大限度地縮短靜脈溶栓時(shí)間。

②優(yōu)化藥品、設(shè)備的管理。卒中單元鋪有備用床，專人負(fù)責(zé)靜脈溶栓所需藥品、物品和設(shè)備（品種、數(shù)量），置于搶救時(shí)最易取放處，并醒目標(biāo)識(shí)，班班交接，保證藥品、物品和設(shè)備齊全、有效。

③優(yōu)化救護(hù)流程。a.快速評(píng)估：患者到達(dá)急診科后預(yù)檢分診護(hù)士在1 min內(nèi)進(jìn)行預(yù)檢分診，醫(yī)生在8 min內(nèi)完成初始評(píng)估，包括病史、NIHSS評(píng)分及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，10 min內(nèi)通知卒中單元醫(yī)護(hù)人員做好溶栓準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)20 min內(nèi)完成CT掃描，40 min內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成，60 min內(nèi)符合溶栓指征的患者得到rt-PA溶栓治療[6]。b.優(yōu)化急診綠色通道流程：一旦發(fā)現(xiàn)疑似處于急性缺血性腦卒中靜脈溶栓時(shí)間窗的患者，護(hù)理人員快速給予生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧，使用靜脈留置針建立靜脈通道等初步緊急救治，通知檢驗(yàn)科、CT室做好相關(guān)工作準(zhǔn)備;提前通知血標(biāo)本運(yùn)送人員即將運(yùn)送急查血標(biāo)本;執(zhí)行先診療、后付費(fèi)、優(yōu)先化驗(yàn)檢查，最大限度地縮短從就診到完成各項(xiàng)輔助檢查的時(shí)間。c.“溶栓”標(biāo)識(shí)，快速送檢：立即為患者佩戴靜脈溶栓特殊手腕帶和胸牌，在運(yùn)送患者的輪椅、平車或病床上掛醒目“溶栓”標(biāo)識(shí)。迅速采集血標(biāo)本，對(duì)試管做“溶栓”醒目標(biāo)識(shí)后立即送檢，嚴(yán)禁血標(biāo)本滯留。d.安全轉(zhuǎn)運(yùn)：合理規(guī)劃?rùn)z查順序，避免多次轉(zhuǎn)運(yùn)，安排至少兩名醫(yī)護(hù)人員陪同檢查，運(yùn)送過(guò)程加強(qiáng)安全防護(hù)，確?；颊甙踩?，CT檢查完畢立即將患者安置卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)。e.多樣化溝通：立即向患者及家屬講解病情和救治方法，說(shuō)明溶栓治療的重要性、必要性和注意事項(xiàng)，并簽署知情同意書。為避免患者或家屬拖延或拒絕簽署知情同意書而錯(cuò)過(guò)最佳溶栓時(shí)間，醫(yī)護(hù)人員可結(jié)合病房?jī)?nèi)和外走廊的靜脈溶栓知識(shí)宣傳欄進(jìn)行講解，并播放靜脈溶栓視頻，以口頭講解、宣傳欄和播放視頻三者結(jié)合的方式進(jìn)行宣教，使患者及家屬更快地了解溶栓治療相關(guān)知識(shí)，快速做出決定并簽署知情同意書以縮短從就診至靜脈溶栓時(shí)間。

④靜脈溶栓監(jiān)護(hù)。a.患者收入卒中單元，明確溶栓治療方案后，護(hù)理人員配合醫(yī)生做好溶栓治療，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確計(jì)算溶栓藥物劑量，發(fā)病4.5 h以內(nèi)給予注射用阿替普酶（rt-PA）（德國(guó)Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn)規(guī)格20 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字SJ20160054）0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）靜脈滴注，先將總用量的10%藥量在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的90%藥量在1 h內(nèi)輸入患者體內(nèi);發(fā)病6 h內(nèi)的患者，如不能使用rt-PA則使用注射用尿激酶（武漢人福藥業(yè)公司，規(guī)格：10萬(wàn)U/支，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021792）100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于0.9%氯化鈉注射液100～200 mL，持續(xù)靜脈滴注30 min。b.溶栓過(guò)程設(shè)專人監(jiān)護(hù)，定期進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，溶栓過(guò)程中及溶栓結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min監(jiān)測(cè)患者血壓、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言、肌力恢復(fù)等情況，6 h內(nèi)1次/30 min，之后1次/h直至治療后24 h，并做好相關(guān)記錄。c.溶栓過(guò)程設(shè)專人監(jiān)護(hù)，定期進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)和神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，溶栓過(guò)程中及溶栓結(jié)束后2 h內(nèi)，每15 min監(jiān)測(cè)患者血壓、意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言、肌力恢復(fù)等情況，然后6 h內(nèi)1次/30 min，之后1次/h直至治療后24 h，并做好相關(guān)記錄。d.溶栓后24 h內(nèi)減少搬動(dòng)患者，限制探視，密切觀察病情，預(yù)防再灌注損傷、過(guò)敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血和血管再閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生。e.如患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心、嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查[7];如收縮壓≥180 mm Hg或舒張壓≥100 mm Hg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，通知醫(yī)生采取降壓措施。

1.4? 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1? 觀察指標(biāo)

比較兩組患者從就診至出具CT檢查報(bào)告時(shí)間、出具化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間、靜脈溶栓時(shí)間、溶栓成功率和護(hù)理滿意度情況。

1.4.2? 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①溶栓成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用NIHSS評(píng)分量表作為療效觀察指標(biāo)，記錄患者溶栓前、后NIHSS評(píng)分分值，溶栓后NIHSS評(píng)分比溶栓前下降4分及以上者，為溶栓成功;溶栓后NIHSS評(píng)分比溶栓前下降未達(dá)到4分，或溶栓前、后NIHSS評(píng)分無(wú)改變甚至溶栓后NIHSS評(píng)分比溶栓前增高，為溶栓失敗[8]。溶栓成功率=每組溶栓后NIHSS評(píng)分比溶栓前下降4分及以上的患者例數(shù)/每組接受溶栓治療患者總例數(shù)×100%。

②護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用醫(yī)院設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表對(duì)患者及家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)理人員服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度、急救技能操作熟練度、護(hù)理安全、人文關(guān)懷、健康教育、服務(wù)質(zhì)量等，共100分，其中95～100分為非常滿意，90～94分為滿意，<90分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總調(diào)查例數(shù)×100%。通過(guò)住院患者匿名自填調(diào)查表、患者出院時(shí)匿名自填調(diào)查表和出院后電話回訪轉(zhuǎn)錄調(diào)查表三者結(jié)合方式，專人收集、匯總統(tǒng)計(jì)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組等候診治時(shí)間比較

實(shí)施優(yōu)化溶栓護(hù)理流程后，觀察組45例患者從就診至出具CT檢查報(bào)告時(shí)間，出具檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)間和DNT均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 兩組溶栓成功率與護(hù)理滿意度比較

實(shí)施優(yōu)化溶栓護(hù)理流程后，觀察組患者溶栓成功率和護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

在有效的時(shí)間窗內(nèi)對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行溶栓治療可使腦供血得到恢復(fù)，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊部缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的細(xì)胞，使其功能逆轉(zhuǎn)，可大幅度降低患者的致死率和致殘率。曲廣枝等[9]研究顯示，急性缺血性腦卒中患者需早期開(kāi)展靜脈溶栓治療，時(shí)間窗控制在4.5 h內(nèi)可提高臨床療效，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，且預(yù)后良好。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)與卒中協(xié)會(huì)2019年指南意見(jiàn)Ⅰ級(jí)推薦，急性缺血性腦卒中發(fā)病3～4.5 h內(nèi)選擇靜脈使用rt-PA進(jìn)行溶栓治療，使卒中患者能夠得到更佳的功能預(yù)后，受益更多，但因其價(jià)格太貴導(dǎo)致臨床上廣泛使用受到限制。我國(guó)由于尿激酶原料的易獲性和價(jià)格優(yōu)勢(shì)，基層醫(yī)院仍然使用，許多專家學(xué)者進(jìn)行了大量的研究，證明其療效和安全性良好。

急性缺血性腦卒中患者首診場(chǎng)所是急診科，在溶栓護(hù)理流程中，多科室相互配合并采用“先診療，后付費(fèi)”綠色通道，縮短患者等候診治時(shí)間，能有效提高溶栓成功率。由于急診接診患者逐年增多，常規(guī)的溶栓治療護(hù)理流程已無(wú)法滿足急性缺血性腦卒中患者盡早接受溶栓治療的臨床要求，我們?cè)谂R床實(shí)踐工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)常規(guī)溶栓治療護(hù)理流程存在的缺陷，優(yōu)化了靜脈溶栓護(hù)理流程并應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者[10]。臨床研究結(jié)果顯示，觀察組從就診至出具CT檢查報(bào)告的時(shí)間、就診至檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間和DNT均明顯短于對(duì)照組（P<0.05），而且，觀察組的靜脈溶栓成功率和患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），由此可見(jiàn)，對(duì)急性缺血性腦卒中患者運(yùn)用優(yōu)化溶栓護(hù)理流程，臨床效果更為顯著。

綜上所述，優(yōu)化靜脈溶栓護(hù)理流程應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者，可有效縮短患者從就診至出具CT檢查和化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間以及靜脈溶栓時(shí)間，提高靜脈溶栓成功率，降低致殘率和死亡率，患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度大幅度提高。

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