王明珠 劉禎慶 徐 艷

江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫 214000

脛骨是下肢小腿雙承重骨之一，目前骨折治療中復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用最為廣泛，但具有創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈等不良事件，因此術(shù)后多需要采取積極的鎮(zhèn)痛治療。阿片類(lèi)藥物為常規(guī)鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果良好，但呼吸抑制、低氧血癥等不良反應(yīng)較多[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，收肌管阻滯能夠阻滯隱神經(jīng)傳導(dǎo)，在常規(guī)下肢骨折術(shù)中療效顯著且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[2]。為此，本研究篩選了80 例于江蘇省無(wú)錫市第九人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）行脛骨骨折術(shù)的患者，比較傳統(tǒng)靜脈給藥與收肌管阻滯在脛骨骨折術(shù)中及術(shù)后的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月我院80 例行脛骨骨折術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組40 例，男21 例，女19 例；年齡22～58 歲，平均（39.5±11.6）歲；脛骨干骨折11 例，脛骨平臺(tái)骨折29 例。觀察組40 例，男23 例，女17 例；年齡23～61 歲，平均（41.1±10.9）歲；脛骨干骨折13 例，脛骨平臺(tái)骨折27 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《脛骨骨缺損循證臨床診療指南（2016 年版）》[3]中脛骨骨折的臨床診斷，并由X 線(xiàn)等檢查確診；②單側(cè)骨折；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)[4]；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤或活動(dòng)期骨結(jié)核；②心腦血管疾病或凝血功能障礙；③其他部位骨折；④腎、肝臟等重要臟器功能障礙；⑤處于嚴(yán)重高血脂、高血糖或高血壓等基礎(chǔ)疾病治療期；⑥對(duì)麻醉藥物過(guò)敏。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

對(duì)照組術(shù)后予傳統(tǒng)靜脈給藥：芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：01D05211）2～4 μg/kg 靜脈注射，總用量≤15 μg。觀察組采用超聲引導(dǎo)下患側(cè)收肌管阻滯：于超聲平面圖像引導(dǎo)下，以皮膚作為穿刺基準(zhǔn)平面，控制針管與基準(zhǔn)面呈45°左右進(jìn)行穿刺，穿刺至下肢股內(nèi)側(cè)肌與大收肌之間的收肌管內(nèi)，回抽未見(jiàn)血液，將20 ml 0.375%甲磺酸羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：2108210631）緩慢注入。

兩組術(shù)畢予鎮(zhèn)痛泵：芬太尼2 mg 加0.9%氯化鈉注射液稀釋為200 ml 的溶液，鎮(zhèn)痛泵劑量為0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。當(dāng)患者視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分＞3 分、按壓鎮(zhèn)痛泵無(wú)明顯緩解時(shí)，予氟比洛芬酯注射液（武漢大安制藥有限公司，批號(hào)：52009121-1）靜脈給藥，每次50 mg，必要時(shí)重復(fù)使用。

1.4 觀察指標(biāo)

①疼痛反應(yīng)：分別評(píng)估患者術(shù)后8、24、48 h 屈膝及靜息時(shí)VAS 評(píng)分，總分10 分，分?jǐn)?shù)越低疼痛程度越低[5]。②鎮(zhèn)靜程度：以鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)分（Ramsay 評(píng)分）[6]評(píng)估患者術(shù)后4、24 h 的鎮(zhèn)痛效果，總分6 分，≤1 分為鎮(zhèn)靜效果差，存在躁動(dòng)反應(yīng)；＞1～4 分為鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意；＞4～6 分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。③滿(mǎn)意度：于出院時(shí)采用我院自制滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查，分值越高滿(mǎn)意度越高。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.748。④監(jiān)測(cè)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵內(nèi)芬太尼使用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及術(shù)后氟比洛芬酯的用量。⑤記錄住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；兩兩比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組屈膝及靜息時(shí)VAS 評(píng)分時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組內(nèi)比較：兩組屈膝及靜息時(shí)VAS 評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：術(shù)后8、24、48 h，觀察組屈膝及靜息時(shí)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1～2。

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)屈膝時(shí)VAS 評(píng)分比較（分，）

表1 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)屈膝時(shí)VAS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組術(shù)后8 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)VAS 評(píng)分比較（分，）

注 與本組術(shù)后8 h 比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)后24 h 比較，bP ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分比較

術(shù)后24 h，兩組Ramsay 評(píng)分低于術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后4、24 h，觀察組Ramsay 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay 評(píng)分比較（分，）

注 與本組術(shù)后4 h 比較，aP ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、住院時(shí)間及滿(mǎn)意度比較

觀察組芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、氟比洛芬酯總用量及使用率低于對(duì)照組；住院時(shí)間短于對(duì)照組，患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況、住院時(shí)間及滿(mǎn)意度比較

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

脛骨骨折多因外力撞擊所致，傷痛明顯且恢復(fù)期較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量。臨床治療脛骨骨折以?xún)?nèi)固定術(shù)療效較為優(yōu)越，可加速骨折復(fù)位及骨質(zhì)愈合，臨床應(yīng)用廣泛且經(jīng)多數(shù)臨床研究學(xué)者認(rèn)可。但由于脛骨骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，加之手術(shù)創(chuàng)口對(duì)機(jī)體造成的二次損傷，顯著增加了機(jī)體承受限度，部分患者耐受性降低，繼而導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限[7-9]。因此，篩選安全有效的鎮(zhèn)痛藥物，同時(shí)配合完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療方案以降低患者術(shù)后疼痛反應(yīng)，避免或降低脛骨骨折周?chē)侔l(fā)細(xì)微性骨折風(fēng)險(xiǎn)，以改善患者預(yù)后，成為近些年臨床學(xué)者亟須突破的瓶頸。

相關(guān)研究顯示，與傳統(tǒng)靜脈注射給藥比較，外周神經(jīng)阻滯可在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確輸注鎮(zhèn)痛藥物至靶位，可在短期內(nèi)充分發(fā)揮疼痛效果且藥物利用度明顯提高，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)越[10-11]。孔憲剛等[12]對(duì)60 例行關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究顯示，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯給藥相較于傳統(tǒng)靜脈給藥鎮(zhèn)痛效果更為明顯。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后靜息及屈膝時(shí)VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，提示觀察組屈膝及靜息時(shí)疼痛反應(yīng)均較低，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯方案下的鎮(zhèn)痛效果較為優(yōu)越[13-16]。觀察組芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、氟比洛芬酯總用量及使用率低于對(duì)照組。提示收肌管阻滯比傳統(tǒng)靜脈給藥額外用藥量更少[2，17-21]。收肌管前為股神經(jīng)的股內(nèi)側(cè)肌支和隱神經(jīng)，中為股動(dòng)脈，后為股靜脈以及淋巴管和疏松結(jié)締組織，因而阻滯收肌管有助于阻滯隱神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，鎮(zhèn)痛效果較好[14，22-24]。此外，超聲引導(dǎo)藥物輸注致使鎮(zhèn)痛藥物定位更為精準(zhǔn)，藥物利用度可明顯提高，可有效避免過(guò)量使用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能或運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生不同程度的影響[25]。本組研究結(jié)果示，觀察組術(shù)后Ramsay 評(píng)分低于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組。提示收肌管阻滯鎮(zhèn)痛藥物使用量較少，降低藥物毒副作用，安全性更高。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。提示收肌管阻滯有利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，療效優(yōu)越且預(yù)后良好。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)靜脈給藥，超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯在脛骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛中療效顯著且安全性良好，具有優(yōu)越的臨床應(yīng)用前景。