吳建江 陳思宇 戴曉雯 鄒田田 李艾芳 王 江

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊 830000

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（objective structured clinical examination，OSCE）是一種用于評(píng)價(jià)臨床能力的方法，需要在限定的時(shí)間及地點(diǎn)內(nèi)完成指定臨床工作，并對(duì)所設(shè)定的內(nèi)容給予評(píng)分，以此來(lái)客觀地評(píng)價(jià)臨床技能以及人文交流能力。此考核方式在我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考試中已有所嘗試[1]。目前從事醫(yī)療工作的人員中麻醉醫(yī)師的人數(shù)很少，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉醫(yī)師分會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)查。結(jié)果顯示，截至2019 年，我國(guó)僅有麻醉醫(yī)師8 萬(wàn)余名，按中國(guó)的人口基數(shù)計(jì)算，每1 萬(wàn)人中只有0.5 名麻醉醫(yī)師。與此相比較，在英國(guó)相同人群基數(shù)中有2.8 名麻醉醫(yī)師，在美國(guó)有2.5 名。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)的麻醉醫(yī)師配比數(shù)只有“標(biāo)準(zhǔn)配置”的1/5[2]?；鶎俞t(yī)院麻醉醫(yī)師更為短缺，同時(shí)面臨學(xué)歷水平低，知識(shí)技術(shù)水平局限，未進(jìn)行系統(tǒng)性麻醉專業(yè)化培訓(xùn)等問(wèn)題[3]，因此必將影響醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)有的麻醉醫(yī)師培養(yǎng)模式是將始點(diǎn)放在畢業(yè)后教育，學(xué)生畢業(yè)后不能有效處理臨床工作中遇到的問(wèn)題。本文是將OSCE 的理念提前至實(shí)習(xí)階段，在臨床麻醉實(shí)習(xí)過(guò)程中就開(kāi)始進(jìn)行培養(yǎng)，教師不斷對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床綜合能力進(jìn)行分析，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床綜合能力進(jìn)行培養(yǎng)，以便幫助實(shí)習(xí)學(xué)生不斷提高自身綜合素養(yǎng)，能夠匹配醫(yī)療環(huán)境的需要。本文對(duì)于麻醉學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生教育具有較高的實(shí)踐意義及理論價(jià)值。

1 麻醉學(xué)教育模式存在的問(wèn)題及反思

1.1 麻醉學(xué)專業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與麻醉實(shí)習(xí)生教學(xué)之間存在著偏差

國(guó)內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)將麻醉學(xué)專業(yè)劃分為緊缺型專業(yè)，即便相應(yīng)號(hào)召擴(kuò)大麻醉學(xué)專業(yè)的招生人數(shù)，但仍然無(wú)法滿足目前對(duì)麻醉醫(yī)學(xué)人才的需求。麻醉學(xué)專業(yè)作為臨床二級(jí)教學(xué)學(xué)科，既注重對(duì)內(nèi)科綜合性知識(shí)應(yīng)用能力思維的訓(xùn)練和培養(yǎng)，又高度重視對(duì)外科理論和實(shí)際操作技術(shù)能力的訓(xùn)練，具有鮮明的大綜合、小?？频膶W(xué)科特色。在麻醉實(shí)習(xí)生的教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，往往僅注重臨床課程與硬件建設(shè)，而忽略了實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中考核方法的改進(jìn)。既往的教學(xué)考核只是通過(guò)簡(jiǎn)單的理論和技能考試評(píng)判學(xué)生學(xué)習(xí)效果，形成了“一考定終生”的局面，而忽略了教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中對(duì)學(xué)生日常學(xué)習(xí)表現(xiàn)、獨(dú)立分析思考能力、學(xué)習(xí)技巧和態(tài)度、溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、組織協(xié)調(diào)及在實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中所反映的人文教育等方面的客觀考核，造成理論實(shí)踐相脫節(jié)[2]。

1.2 麻醉學(xué)教育創(chuàng)新和改革方面，落后于時(shí)代變化

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使麻醉學(xué)專業(yè)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容發(fā)生了改變：在臨床麻醉過(guò)程中強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)對(duì)患者圍手術(shù)期各項(xiàng)生理功能的監(jiān)測(cè)和調(diào)控，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)后各類并發(fā)癥的預(yù)防及治療；工作范圍由手術(shù)室內(nèi)擴(kuò)展至手術(shù)室外；同時(shí)包括重癥監(jiān)護(hù)治療和疼痛治療等。這些改變不但反映了麻醉學(xué)專業(yè)的發(fā)展方向，而且為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和如何培養(yǎng)合格的麻醉醫(yī)師指明方向。我國(guó)傳統(tǒng)麻醉學(xué)專業(yè)課程的教育模式是以掌握書本知識(shí)點(diǎn)作為基礎(chǔ)，以老師為核心，向?qū)W生灌輸理論知識(shí)與實(shí)踐技能。這種教學(xué)方法雖然具有系統(tǒng)性強(qiáng)、扎實(shí)度深等優(yōu)勢(shì)，但是限制了大多數(shù)學(xué)生的興趣與積極性，沒(méi)有很好地激發(fā)大多數(shù)學(xué)生的自我創(chuàng)造力。因此，我們不斷創(chuàng)新改革麻醉學(xué)教育，采用多元化的教學(xué)模式，從“填鴨教學(xué)模式”向“啟發(fā)式教學(xué)模式”轉(zhuǎn)變，從“單向教學(xué)”向“雙向互動(dòng)”轉(zhuǎn)變。雖然這些教學(xué)方法都可以充分調(diào)動(dòng)和鼓勵(lì)學(xué)生的自主參與學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)他們的思維能力和創(chuàng)新精神[4-5]。但是，隨著時(shí)代的發(fā)展，信息獲取方法和知識(shí)體系的不斷更新，對(duì)麻醉學(xué)教育提出了新的要求。目前的教育體系中仍然缺乏團(tuán)隊(duì)合作及溝通能力，導(dǎo)致未來(lái)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中的溝通與協(xié)作存在障礙。

2 將OSCE 理念引入麻醉實(shí)習(xí)教學(xué)的必要性

2.1 客觀臨床能力評(píng)價(jià)方法

歐美醫(yī)學(xué)生綜合能力考核評(píng)估和資格考試領(lǐng)域已廣泛使用的OSCE，并逐步應(yīng)用于我國(guó)醫(yī)學(xué)生的規(guī)范化培訓(xùn)和考核[5]。本研究將OSCE 理念引入到麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生的實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，在麻醉本科學(xué)生實(shí)習(xí)階段的培養(yǎng)過(guò)程中就按照OSCE 考核的要求培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行臨床問(wèn)題的學(xué)習(xí)思考、分析總結(jié)、學(xué)用結(jié)合等。直接將OSCE 前移，全方位動(dòng)態(tài)培養(yǎng)高質(zhì)量麻醉本科學(xué)生，以便其畢業(yè)后能夠快速高效服務(wù)基層患者，解決麻醉專業(yè)人員緊缺問(wèn)題。讓學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)的全過(guò)程中都進(jìn)行OSCE 考核，比如：每個(gè)臨床真實(shí)病例的圍手術(shù)期分析處理就如同考核中模擬的各種臨床場(chǎng)景，對(duì)真實(shí)患者及家屬的術(shù)前訪視和溝通交流就如同面對(duì)考核中虛擬或標(biāo)準(zhǔn)化病人，為提高麻醉實(shí)習(xí)生在各種具體臨床場(chǎng)景下的處理能力。學(xué)生不但能復(fù)習(xí)基本理論知識(shí)，而且熟練地掌握各項(xiàng)技能。同時(shí)，培養(yǎng)他們的臨床思維能力和各種非專業(yè)技術(shù)能力。

2.2 加強(qiáng)OSCE 理念建設(shè)

OSCE 作為一種高度客觀的考核評(píng)估臨床綜合能力的方法。于1975 年由M.R.Harden 首次提出，要求學(xué)生通過(guò)設(shè)定的考點(diǎn)，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成一系列臨床任務(wù)，并用一定的時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)其綜合能力[6]。30 年來(lái)，OSCE 在歐美醫(yī)學(xué)生綜合能力評(píng)估和資格考試領(lǐng)域得到廣泛而成功的應(yīng)用，目前正逐步應(yīng)用于新疆醫(yī)科大學(xué)（以下簡(jiǎn)稱“我?！保?shí)習(xí)生的培訓(xùn)和考核[5]。其考核評(píng)估包含6 個(gè)站點(diǎn)：理論考試、計(jì)算機(jī)化考試結(jié)果（包括麻醉監(jiān)護(hù)儀、心電圖、胸片、呼吸機(jī)面板）、病史收集、病例分析、體檢、技能操作。OSCE 考核評(píng)估從各個(gè)方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行，從專業(yè)理論知識(shí)到臨床圍手術(shù)期的麻醉管理。不同于既往的理論和技能考核，可以完全模擬圍手術(shù)期的臨床麻醉工作程序，考核內(nèi)容設(shè)置體現(xiàn)日常工作和教學(xué)過(guò)程中的重點(diǎn)[3-4]。

2.3 優(yōu)化理念構(gòu)架，凸顯考核優(yōu)勢(shì)

OSCE 考核系統(tǒng)在麻醉學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生綜合能力考核及培養(yǎng)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。OSCE 考核的信度和效度比以往的理論和個(gè)人技能考核具有不可比擬的優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步提高麻醉實(shí)習(xí)生的素質(zhì)，在麻醉臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)充分運(yùn)用OSCE 考核理念，以達(dá)到培養(yǎng)符合臨床需要的高素質(zhì)、高質(zhì)量的麻醉醫(yī)師的目標(biāo)。但目前研究發(fā)現(xiàn)，OSCE 考核在實(shí)施麻醉實(shí)習(xí)培訓(xùn)方面存在資金投入大、場(chǎng)地限制、師資不足等問(wèn)題。這限制了OSCE 考核在實(shí)際培訓(xùn)工作中的推廣和應(yīng)用。

如要解決以上問(wèn)題，可能需要將OSCE 考核在培養(yǎng)過(guò)程中前移，將其精髓理念提前引入到學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的培養(yǎng)過(guò)程中，在臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)階段就開(kāi)始按照OSCE 理念培養(yǎng)，將每個(gè)臨床病例和患者作為考核內(nèi)容，在這個(gè)反復(fù)的過(guò)程中，教師引導(dǎo)學(xué)生不斷地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析、思考、總結(jié)，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足，及時(shí)幫助其改正提高[7-10]。學(xué)生可以學(xué)到基礎(chǔ)理論知識(shí)、還能熟練掌握各項(xiàng)技能，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力及多方面的非專業(yè)技術(shù)能力。

2.4 完善工作機(jī)制，鞏固基層麻醉學(xué)教育

OSCE 在麻醉學(xué)教育領(lǐng)域的考核在我國(guó)有所嘗試，但在我國(guó)并未得到廣泛的認(rèn)可和使用。同時(shí)也鮮有研究將其應(yīng)用到實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)過(guò)程中，因此OSCE理念在麻醉本科實(shí)習(xí)生的教學(xué)工作中運(yùn)用有極大的發(fā)展空間。OSCE 考核首先需要高信度和效度的考核內(nèi)容和考核指標(biāo)。考核目標(biāo)是考核的核心環(huán)節(jié)，體現(xiàn)的是考核目的及意義?？己四繕?biāo)、內(nèi)容、考核指標(biāo)的設(shè)定需要反復(fù)驗(yàn)證，實(shí)際操作的可行性需要不斷驗(yàn)證，是麻醉本科實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的重要組成部分。監(jiān)督教學(xué)雙方的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)知識(shí)鞏固，檢驗(yàn)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)效果，為日后的教學(xué)工作指引方向，構(gòu)建完善的教學(xué)體系框架[11-13]。需要從醫(yī)院各級(jí)層面重視和加強(qiáng)教學(xué)行政管理部門組織領(lǐng)導(dǎo)，結(jié)合對(duì)本科麻醉實(shí)習(xí)生工作情況和考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)，確保其標(biāo)準(zhǔn)的一致性、準(zhǔn)確性和有效性。

2.5 培訓(xùn)和考核并行，促進(jìn)人文教育深入進(jìn)行

在本科院校麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)計(jì)劃及方案指引下，將OSCE 理念充分引入到我校臨床麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)的整個(gè)全過(guò)程，制訂出一套全方位的麻醉專業(yè)本科實(shí)習(xí)生人才培養(yǎng)方案及教育方案，灌輸“以患者為中心”的理念，讓廣大學(xué)生更加尊重患者的生命，了解其就醫(yī)的全過(guò)程，培養(yǎng)廣大學(xué)生獨(dú)立分析和解決問(wèn)題的能力，為其畢業(yè)后的臨床實(shí)習(xí)工作奠定良好基礎(chǔ)。將OSCE理念結(jié)合到麻醉本科實(shí)習(xí)生培養(yǎng)過(guò)程中以完善傳統(tǒng)培養(yǎng)方式，實(shí)時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法，觀察能否解決傳統(tǒng)教學(xué)模式的單一性，不全面性問(wèn)題。通過(guò)OSCE 理念的引入，觀察麻醉本科實(shí)習(xí)學(xué)生最終考核結(jié)果，解決傳統(tǒng)考核不全面問(wèn)題及學(xué)與考的脫節(jié)問(wèn)題[11-13]。OSCE理念的引入，能培養(yǎng)學(xué)生的社會(huì)使命感和責(zé)任感，將人文教育從形式到內(nèi)涵貫穿始終，分析思考能否解決學(xué)生只注重專業(yè)技能而忽視非專業(yè)技能的問(wèn)題。

3 OSCE 理念引入后的具體考核內(nèi)容

對(duì)在校的實(shí)習(xí)生開(kāi)展統(tǒng)一的入科前教育活動(dòng)，其主要的內(nèi)容包括:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和文明教育；麻醉科的診療常規(guī)及儀器設(shè)備使用；教學(xué)目的、教學(xué)方案、教學(xué)內(nèi)容；對(duì)每一位實(shí)習(xí)生都執(zhí)行一對(duì)一負(fù)責(zé)的帶教模式，確保各項(xiàng)實(shí)習(xí)計(jì)劃的能夠全面地實(shí)施；告知具體科室教學(xué)活動(dòng)；院感及職業(yè)暴露；消防培訓(xùn)。實(shí)習(xí)生入科后按輪轉(zhuǎn)表進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，每月填寫電子輪轉(zhuǎn)量化考核表（要求見(jiàn)表1），根據(jù)完成量進(jìn)行排班調(diào)整。

表1 麻醉學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)量化考核表

4 小結(jié)

麻醉學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)和考核是目前基地教學(xué)中重要的工作環(huán)節(jié)。如何動(dòng)態(tài)全面地培養(yǎng)麻醉實(shí)習(xí)生，不斷提高其綜合能力，綜合評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)生的臨床能力，是本科教學(xué)和繼續(xù)教育的關(guān)鍵。如何建立有效的全方位評(píng)價(jià)方法，也是發(fā)現(xiàn)教學(xué)問(wèn)題、指導(dǎo)教學(xué)方向的重要環(huán)節(jié)。OSCE 理念在麻醉實(shí)習(xí)學(xué)生培養(yǎng)中的應(yīng)用對(duì)麻醉本科教育的發(fā)展及人才培養(yǎng)有積極影響作用。

綜上所述，本研究所需要解決的問(wèn)題主要包括：①結(jié)合麻醉學(xué)專業(yè)本科實(shí)習(xí)方案計(jì)劃將OSCE 引入至麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)全過(guò)程，解決理論與實(shí)踐相脫節(jié)的問(wèn)題；②將傳統(tǒng)OSCE 教育理念有效地結(jié)合到麻醉專業(yè)本科實(shí)習(xí)生的培養(yǎng)中以改善傳統(tǒng)訓(xùn)練方式，實(shí)時(shí)地改進(jìn)教學(xué)模式，以解決傳統(tǒng)訓(xùn)練模式的單一性，不全面性等問(wèn)題；③通過(guò)OSCE 考核理念的引入，觀察麻醉專業(yè)本科實(shí)習(xí)班學(xué)生最終的考核結(jié)果，解決傳統(tǒng)考核不全面的問(wèn)題以及學(xué)與考相脫節(jié)等諸多問(wèn)題；④探索尋求中華民族人文精神的偉大回歸，培養(yǎng)廣大學(xué)生的思想和社會(huì)使命感與責(zé)任心，從形式到內(nèi)涵融合人文教育，解決學(xué)生只注重專業(yè)技能而忽視非專業(yè)技能培養(yǎng)的問(wèn)題。