彭秋月

環(huán)狀混合痔指位于齒狀線上下,表面同時被肛管皮膚、直腸黏膜覆蓋,且環(huán)繞直腸肛管一周的痔瘡類型,主要表現(xiàn)為大便時出血,或伴痔核脫出,若未能及時治療,隨病癥進展會出現(xiàn)貧血、嵌頓、感染等癥狀,增加治療難度。肛門成形術(shù)為該病主要治療方案,手術(shù)類型多以外剝內(nèi)扎術(shù)為主,具有療效確切、手術(shù)操作相對簡單等特點,但術(shù)后疼痛感受強烈,且易伴有肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥,影響患者康復(fù)能力［1］。分段切除部分內(nèi)括約肌為降低肛管壓力、抑制內(nèi)括約肌痙攣重要治療方式,對降低混合痔患者術(shù)后疼痛感受,改善肛緣水腫具積極意義。為此,本次研究選取本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的86 例環(huán)狀混合痔患者作為研究對象,探究分段切除部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門成形術(shù)的臨床治療價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的86 例環(huán)狀混合痔患者作為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組43 例。對照組男25 例,女18 例；年齡22～51 歲,平均年齡(34.67±6.46)歲；混合痔分期：Ⅲ期32 例,Ⅳ期11 例。觀察組男27 例,女16 例；年齡21～54 歲,平均年齡(35.01±6.11)歲；混合痔分期：Ⅲ期30 例,Ⅳ期13 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均經(jīng)臨床診斷確診為環(huán)狀混合痔；②混合痔分期Ⅲ～Ⅳ期；③年齡≥18 歲；④患者精神狀態(tài)正常,無溝通障礙；⑤患者、家屬對研究知情同意。

1.2.2 排除標準 ①肛門直腸腫瘤；②手術(shù)禁忌證；③腹部手術(shù)史；④肛門括約肌松弛；⑤嚴重感染者；⑥妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者采用肛門成形術(shù)治療。患者行腰麻,取截石位；肛管及周圍皮膚常規(guī)消毒鋪巾,手指擴肛,充分暴露痔核；保留肛管黏膜橋、皮膚橋,使痔核突出于肛外；以大彎止血鉗鉗夾住內(nèi)外痔核基底,提起外痔,依據(jù)外痔形狀做“V”形切口,剝離外痔皮下靜脈叢或結(jié)締組織外痔至齒線上0.25 cm,鉗夾內(nèi)痔基底核及外痔皮瓣,以10 號絲線穿入,在內(nèi)痔基底核部位做“8”字縫扎,結(jié)扎線嵌入外痔剝離口,緩慢松鉗并充分扎緊,以彎刀鉗剪除結(jié)扎線意外痔組織,將殘端送回肛門；其余痔核處理方式與上述辦法相同,結(jié)扎位點避免同一水平面,剝離結(jié)扎痔核寬度>0.5 cm；若結(jié)扎點過引發(fā)肛門狹窄,則切開狹窄環(huán)黏膜及皮膚；檢查切口狀態(tài),置入紗條引流,以無菌敷料加壓包扎。

1.3.2 觀察組 患者采用分段切除部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門成形術(shù)治療。在對照組治療基礎(chǔ)上,以齒狀線、括約肌溝分別作為上下緣,在6 點偏5 點位置作放射狀切口,在左手食指引導(dǎo)下,充分暴露切口內(nèi)括約肌,挑起或切斷括約肌下緣,同時做齒線至括約肌溝之間切斷操作(約1.0 cm),以括約肌溝深度為界,確保雙指橫向順利通過肛門；檢查切口狀態(tài),置入紗條引流,以無菌敷料加壓包扎。

兩組術(shù)后均持續(xù)7 d 抗生素抗感染治療,予以通便干預(yù),確保每日排便通暢。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 比較兩組術(shù)后1、2、3 d 疼痛程度 以VAS 進行判定［1］,評分0～10 分,分數(shù)高表示疼痛程度強烈。

1.4.2 比較兩組術(shù)后1 d 肛緣水腫情況 ①無水腫；②Ⅰ度：水腫范圍<1/4 肛緣；③Ⅱ度：水腫范圍≥1/4肛緣,<1/2 肛緣；④Ⅲ度：水腫范圍≥1/2 肛緣［2］。

1.4.3 比較兩組術(shù)后1 個月肛門狹窄情況 ①無狹窄；②輕度狹窄：肛門勉強通過1 指,排便較通常,無明顯痛感；③中度狹窄：肛門僅能通過食指首節(jié),排便困難,自覺疼痛；④重度狹窄：肛門僅能通過小指,排便困難,自覺明顯痛感［2］。

1.4.4 比較兩組康復(fù)時間 康復(fù)時間包括創(chuàng)面愈合時間、住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后1、2、3 d 疼痛程度比較 術(shù)后1、2、3 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后1、2、3 d 疼痛程度比較(,分)

表1 兩組術(shù)后1、2、3 d 疼痛程度比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后1 d 肛緣水腫情況比較 術(shù)后1 d,觀察組肛緣水腫發(fā)生率為88.37%(38/43),與對照組的97.67%(42/43)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.867,P=0.090>0.05)；觀察組肛緣水腫嚴重程度低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后1 d 肛緣水腫情況比較［n(%)］

2.3 兩組術(shù)后1 個月肛門狹窄情況比較 術(shù)后1 個月,觀察組肛門狹窄發(fā)生率為2.33%(1/43),低于對照組的41.86%(18/43),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.524,P=0.000<0.05)；觀察組肛門狹窄嚴重程度低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后1 個月肛門狹窄情況比較［n(%)］

2.4 兩組康復(fù)時間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間及住院時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組康復(fù)時間比較(,d)

表4 兩組康復(fù)時間比較(,d)

注：與對照組比較,aP<0.05

3 討論

痔瘡為臨床常見肛腸科疾病,隨著近年來我國飲食習(xí)慣改變,受便秘、腹瀉、久坐等因素影響,便秘發(fā)病率逐年升高,嚴重影響患者生活質(zhì)量。環(huán)狀混合痔屬痔瘡發(fā)展的最后階段,為肛腸科最難治療的疾病之一,需接受手術(shù)治療,以縮短愈合時間、保護肛門功能。肛門成形術(shù)為環(huán)形混合痔主要治療方法,但直腸、肛門周圍神經(jīng)豐富,受交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)雙重支配,術(shù)后易發(fā)生肛門內(nèi)括約肌痙攣；同時外剝內(nèi)扎術(shù)主要治療方式為將痔核自肛門外向肛門內(nèi)剝離至齒狀線,大部分創(chuàng)面均在齒狀線以下,創(chuàng)面神經(jīng)豐富,增加肛門內(nèi)括約肌神經(jīng)刺激,加重疼痛感受,肛管壓力增加,影響淋巴液、血液回流,加重局部水腫、疼痛、粘連,誘發(fā)術(shù)后肛門狹窄,影響預(yù)后［3］。因此在環(huán)狀混合痔術(shù)中如何降低肛管括約肌壓力、緩解術(shù)后疼痛感受尤為關(guān)鍵。

分段切除部分內(nèi)括約肌指在痔瘡手術(shù)治療期間,通過對括約肌部分切除,解除括約肌疼痛刺激下整體痙攣效應(yīng),增加括約肌張力范圍,可有效解除肛管壓力增加、內(nèi)括約肌痙攣引發(fā)的一系列病理性改變［4-6］。但此種治療方案會增加患者手術(shù)創(chuàng)傷,可能會加重術(shù)后疼痛感受,增加切口感染風(fēng)險,影響創(chuàng)面愈合能力,或因滲出液增加誘發(fā)狹窄［7］。因此在肛門成形術(shù)治療中,聯(lián)合分段切除部分括約肌是否有益仍存在爭議。本次研究中,對觀察組應(yīng)用肛門成形術(shù)+分段切除部分內(nèi)括約肌治療,研究結(jié)果顯示：術(shù)后1、2、3 d,觀察組VAS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 d,觀察組肛緣水腫發(fā)生率為88.37%(38/43),與對照組的97.67%(42/43)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組肛緣水腫嚴重程度低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 個月,觀察組肛門狹窄發(fā)生率為2.33%(1/43),低于對照組的41.86%(18/43),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組肛門狹窄嚴重程度低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？紤]原因為,與單純實施肛門成形術(shù)相比,聯(lián)合分段切除部分內(nèi)括約肌治療可通過括約肌切斷作用,阻斷因疼痛刺激引發(fā)的括約肌反射性痙攣現(xiàn)象,避免肛門內(nèi)括約肌持續(xù)性痙攣影響局部血液及淋巴液回流狀態(tài),降低局部缺血引發(fā)的疼痛感受,改善肛緣水腫癥狀；而部分內(nèi)括約肌切除后,因痙攣引發(fā)的局部缺血、水腫現(xiàn)象改善,避免肛管整體痙攣性缺血,可降低局部炎癥滲出現(xiàn)象,并在內(nèi)括約肌持續(xù)松弛狀態(tài)下肛管內(nèi)順應(yīng)性增加,進而降低肛門狹窄發(fā)生風(fēng)險［8-10］。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組創(chuàng)面愈合時間及住院時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？紤]原因為,盡管在分段切除部分內(nèi)括約肌后在一定程度上會增加患者手術(shù)創(chuàng)傷,但聯(lián)合分段切除部分內(nèi)括約肌后可抑制肛管痙攣缺血,創(chuàng)面血液及淋巴液循環(huán)狀態(tài)理想,進而可提升創(chuàng)面愈合能力,縮短住院時間。

綜上所述,對環(huán)狀混合痔患者采用分段切除部分內(nèi)括約肌聯(lián)合肛門成形術(shù)治療,可緩解患者術(shù)后疼痛感受,改善肛緣水腫、肛門狹窄癥狀,縮短康復(fù)時間,效果理想。