王琳琳

單孔胸腔鏡技術(shù)較三孔或四孔胸腔鏡手術(shù)對胸壁創(chuàng)傷更小,術(shù)后疼痛更輕,并發(fā)癥更少,患者恢復更快,是胸腔鏡技術(shù)治療肺癌的又一次進步。ERAS 是以促進患者快速康復為目的的一套臨床路徑優(yōu)化方案,是循證醫(yī)學的實際運用。近些年ERAS 理念及路徑不斷普及于應用,研究表明,ERAS 相關(guān)路徑的實施能夠?qū)⑿g(shù)后住院時間縮短30%,且改善患者的預后［1］。本研究選擇2019 年1 月～2020 年12 月本院120 例單孔胸腔鏡肺葉切除患者,旨在探討ERAS 理念在單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期的應用效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年1 月～2020 年12 月本院120 例單孔胸腔鏡肺葉切除患者,納入標準：患者均經(jīng)支氣管鏡、胸部CT 檢查及穿刺活檢診斷為肺癌；年齡<75 歲；未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；無合并其他嚴重內(nèi)外科疾病。將患者按入院時間分為對照組和研究組,各60 例。研究組男41 例、女19 例；年齡42～74 歲,平均年齡(60.37±7.18)歲。對照組男39 例、女21 例；年齡39～73 歲,平均年齡(58.92±7.37)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)圍手術(shù)期干預,研究組按ERAS 理念進行圍手術(shù)期干預,具體如下。

1.2.1 術(shù)前干預 ①宣教及心理干預：注重宣教及心理干預的方式方法,應結(jié)合多種形式,并考慮患者的年齡、性別、性格、學歷等因素進行個體化的宣教與心理干預,保證患者能以平穩(wěn)的心態(tài)度過手術(shù)。②術(shù)前接受全面的營養(yǎng)風險評估,有營養(yǎng)風險的患者術(shù)前接受腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)支持7～10 d。③禁食禁飲：術(shù)前6 h 禁食、2 h 禁飲,并且術(shù)前2 h 飲服12.5%的碳水化合物飲品800 ml。④腸道準備：術(shù)前1 d 應用乳果糖軟化糞便。⑤術(shù)前用藥：術(shù)前可應用非阿片類藥物進行前期鎮(zhèn)痛,尤其是老年患者慎用抗膽堿藥等藥物。

1.2.2 術(shù)中干預 ①肺保護：采取肺保護性通氣策略,控制潮氣量為6～8 ml/kg,吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)<60%,呼氣終末正壓(PEEP)為5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸呼比為1︰2.0～2.5。術(shù)中維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在術(shù)畢、拔管前進行一次間斷性肺復張性通氣。做好氣道管理,避免出現(xiàn)氣道損傷及誤吸。②限制性輸液：按目標導向液體治療理念,輸液的速度控制在30 滴/min,輸液總量根據(jù)出入量平衡決定。③體溫管理：密切監(jiān)測患者的體溫,使用輸血輸液加溫裝置、保溫毯等措施,防止患者的中心體溫<36℃。

1.2.3 術(shù)后干預 ①疼痛管理：采取多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)畢用羅哌卡因行肋間神經(jīng)封閉及上靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。每隔4 h 采用VAS 評估一次疼痛,目標是將運動痛控制在3 分內(nèi),當活動痛>5 分時靜脈注射帕瑞昔布鈉。②術(shù)后飲食：術(shù)后盡早恢復經(jīng)口進食,在全身麻醉清醒后飲服12.5%的碳水化合物飲品400 ml,先給予流質(zhì)飲食,恢復通氣后即可進食半流質(zhì)飲食。③術(shù)后早期活動及康復鍛煉：患者清醒后不必去枕平臥6 h,取半臥位,鼓勵患者咳嗽排痰,早期拔出尿管和引流管,術(shù)后第1 天在身體可耐受的前提下即可下床活動,循序漸進增加活動量。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組術(shù)后恢復情況(肛門排氣時間、下床活動時間、尿管留置時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間)、術(shù)后不同時間(術(shù)后12、24、48、72 h)VAS 評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。采用VAS 評定患者的疼痛疼痛,分值0～10 分,評分越高表示疼痛越強烈。并發(fā)癥包括肺不張或感染、切口感染、心律失常及下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復情況比較 研究組術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、尿管留置時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復情況比較()

表1 兩組術(shù)后恢復情況比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分比較 研究組術(shù)后12、24、48、72 h VAS 評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分比較(,分)

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS 評分比較(,分)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后肺不張或感染、心律失常發(fā)生率均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組切口感染和下肢靜脈血栓發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

ERAS 理念首次于2001 年被提出,經(jīng)過20 年的實踐被證明確有價值,并先后在各個科室中相繼推廣。ERAS 的目的是通過多學科協(xié)作最大化減少患者生理及心理的創(chuàng)傷應激反應,促進患者更快康復,早期出院,節(jié)約醫(yī)療資源,減少醫(yī)療支出,其理念是以患者為中心進行服務。ERAS在胸外科中的應用處于起步階段,本研究在單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期中實施了ERAS 理念,主要措施及循證醫(yī)學證據(jù)如下：①宣教及心理干預：健康教育與心理干預的質(zhì)量已成為衡量醫(yī)院護理質(zhì)量與護理人文性的重要評價指標,做好住院患者的宣教工作與心理干預不僅有益于減少其心理應激反應,減少手術(shù)風險,還有助于減少醫(yī)患糾紛；②術(shù)前營養(yǎng)風險評估：研究表明,術(shù)前有營養(yǎng)風險的患者對其進行營養(yǎng)支持治療有助于減少手術(shù)并發(fā)癥,而術(shù)前營養(yǎng)支持治療并不能使無營養(yǎng)風險的患者獲益［2］,因此,術(shù)前要做好患者的營養(yǎng)風險評估,并予以個體化的營養(yǎng)支持治療；③縮短術(shù)前禁食、禁飲時間：術(shù)前長時間禁食、禁飲會使患者出現(xiàn)口渴、饑餓、不良情緒等反應,而研究表明,縮短術(shù)前禁食、禁飲時間不僅能避免患者出現(xiàn)以上情況,還能減少術(shù)后胰島素抵抗,縮短術(shù)后住院時間。另有研究表明,術(shù)前6 h 禁食,并于術(shù)前2 h 飲糖鹽水不會增加麻醉反流誤吸的發(fā)生［3］；④術(shù)前不灌腸：研究表明,術(shù)前灌腸是一個應激源,尤其是老年術(shù)前灌腸易引起電解質(zhì)紊亂等不良反應；⑤術(shù)前不常規(guī)使用麻醉藥：研究表明,術(shù)前麻醉用藥可能導致術(shù)后蘇醒時間延長,尤其是老年患者會增加術(shù)后譫妄的風險［4］；⑥保護性通氣策略：研究表明,保護性通氣策略有助于減少肺不張等并發(fā)癥發(fā)生［5］；⑦限制性輸液：研究表明,液體治療可擴容,改善組織灌注,但容量負荷過多會導致肺水腫［6］,術(shù)中應避免液體輸入不足或過度,可采取目標導向液體治療理念,研究表明,大手術(shù)中采取目標導向液體治療可減少25%～50%的術(shù)后并發(fā)癥［7,8］；⑧多模式鎮(zhèn)痛：控制術(shù)后疼痛不僅能提高患者的舒適度,還可減少心肺并發(fā)癥,并為患者經(jīng)口攝食與早期活動提供良好條件；⑨術(shù)后早期經(jīng)口進食：研究表明,術(shù)后早期經(jīng)口進食可促進腸道蠕動,減少菌群失調(diào)及異位,減少術(shù)后并發(fā)癥［9］；⑩術(shù)后早期活動：術(shù)后早期活動有助于血液循環(huán),增強肺活量,增強腸道運動功能,可有效減少肺部感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥［10］。本研究結(jié)果顯示,研究組術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、尿管留置時間、引流管留置時間、術(shù)后住院時間明顯短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組術(shù)后12、24、48、72 h VAS 評分均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組術(shù)后肺不張或感染、心律失常發(fā)生率均明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述,對單孔胸腔鏡肺葉切除患者圍手術(shù)期應用ERAS 理念進行干預,可明顯改善術(shù)后疼痛,縮短患者恢復時間,降低肺不張或感染、心律失常等并發(fā)癥,是加快患者術(shù)后康復的有效途徑。