吳 晶，郎 穎，杜倩倩，孫曉桐，王志昊

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，銀川 750004；2.寧夏環(huán)境因素與慢性病控制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，銀川 750004）

高血壓是全球范圍內(nèi)常見的心血管疾病，也是最普遍的慢性非傳染性疾病。高血壓的高患病率、高并發(fā)癥發(fā)生率及高致殘率等特征使人們健康狀況與生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重的威脅。高血壓患病率的增加、患者血壓控制不佳與人們生活方式、自身管理水平有直接關(guān)系。因此，采取積極有效的措施加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的健康管理，通過規(guī)范生活方式減少危險(xiǎn)因素是至關(guān)重要的。中醫(yī)“治未病”作為中醫(yī)理論體系中的一項(xiàng)重要理論，隨著研究的不斷深入已經(jīng)得到諸多臨床工作者的重視，把握人群及患者的健康主動(dòng)權(quán)也正是中醫(yī)“治未病”的思想所在。其“未病養(yǎng)生”“已病早治”“瘥后調(diào)攝”[1]的核心內(nèi)容與高血壓的預(yù)防控制理念不謀而合，都強(qiáng)調(diào)了盡早地對(duì)患者實(shí)施有效的干預(yù)措施，從而抑制高血壓的發(fā)生發(fā)展。目前，國內(nèi)開展的關(guān)于中醫(yī)“治未病”在高血壓健康管理的隨機(jī)對(duì)照研究提示，將中醫(yī)“治未病”運(yùn)用到高血壓患者的健康管理中能在一定程度上降低血壓。但由于缺乏長(zhǎng)期的隨訪數(shù)據(jù)加之臨床樣本量偏少，無法確定其遠(yuǎn)期療效。本研究擬采用Meta分析的方法，評(píng)價(jià)中醫(yī)“治未病”對(duì)高血壓患者血壓控制效果，旨在明確其在血壓控制方面的積極作用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究嚴(yán)格按照PRISMA聲明的要求進(jìn)行撰寫。通過計(jì)算機(jī)運(yùn)用“主題詞+自由詞”的方式檢索中國知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、Cochrane圖書館等中英文文獻(xiàn)庫與中國臨床試驗(yàn)中心。檢索自建庫至2021年3月31日所有公開發(fā)表的關(guān)于中醫(yī)“治未病”在高血壓健康管理應(yīng)用方面的文獻(xiàn)。中文檢索詞包括高血壓、中醫(yī)治“未病”及“上工治未病”。英文檢索詞包括hypertension，medicine，chinese traditional，preventive treatment of disease，randomized controlled trial。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象：高血壓患者。實(shí)驗(yàn)類型：隨機(jī)對(duì)照研究。干預(yù)方法：實(shí)驗(yàn)組采用中醫(yī)“治未病”健康管理模式/方法，主要包括：①健康知識(shí)宣講（中醫(yī)知識(shí)、高血壓管理知識(shí)及合理用藥等）；②中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)以制訂針對(duì)性的管理方案及辨體干預(yù)用藥；③日常調(diào)護(hù)：個(gè)人情志調(diào)節(jié)、飲食起居管理、規(guī)律生活方式及運(yùn)動(dòng)干預(yù)（太極拳、八段錦、五禽戲）等；④中醫(yī)藥調(diào)理/中醫(yī)療法運(yùn)用。對(duì)照組采用常規(guī)治療或常規(guī)管理的方式（常規(guī)用藥或日常生活指導(dǎo)）。結(jié)局指標(biāo)：血壓值（舒張壓與收縮壓）。數(shù)據(jù)質(zhì)量：要求文獻(xiàn)內(nèi)數(shù)據(jù)詳盡或可根據(jù)提供的數(shù)據(jù)計(jì)算所需指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除下列研究：重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全或者無法獲取全文的研究；綜述、系統(tǒng)評(píng)論與評(píng)價(jià)類研究；Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚＜4分或隨機(jī)對(duì)照研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚换鶖?shù)資料（人口學(xué)資料、高血壓病程等）不具備可比性的研究；結(jié)局指標(biāo)不是血壓值（舒張壓與收縮壓）的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者檢索并瀏覽檢索到的所有中英文文獻(xiàn)，利用Endnote文獻(xiàn)管理軟件根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立并交叉進(jìn)行文獻(xiàn)的閱讀、篩選及資料的提取，若存在判斷分歧，則與第3位研究者共同討論以達(dá)成意見統(tǒng)一。提取的資料數(shù)據(jù)包括：納入研究的第一作者姓名、文章發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的基本資料、干預(yù)措施及結(jié)果指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括6個(gè)條目：是否采用隨機(jī)分配方法、分配方案是否隱蔽、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果及是否存在其他偏倚來源。每項(xiàng)條目符合記為1分，總分≥4分即認(rèn)為該文獻(xiàn)質(zhì)量較高[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的RevMen 5.0軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及對(duì)所提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI表示。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)。若P＞0.5，I2＜50%表示各研究間異質(zhì)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)1 123篇，根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入分析的研究有9篇（文獻(xiàn)篩選流程見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入9項(xiàng)研究[3-11]，1 920例患者納入研究，包括實(shí)驗(yàn)組845人，對(duì)照組1 075人，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)均為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)表年份為2016—2020年。采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由于該類型隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組采取的健康管理方式的不同，加之中醫(yī)干預(yù)方式的獨(dú)特性，很難達(dá)到分配方案的隱藏與受試者、研究者的盲法。因此，所納入的研究在是否采用盲法條目上均表現(xiàn)為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在其他條目上表現(xiàn)為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)價(jià)，9篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分均為4分，表明納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較高。每項(xiàng)研究具體情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表1、圖2與圖3。

圖3 質(zhì)量評(píng)分各條目占比圖

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)（實(shí)驗(yàn)組/對(duì)照組）

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 血壓情況 9項(xiàng)研究對(duì)比了以中醫(yī)“治未病”為基礎(chǔ)的高血壓患者的健康管理與常規(guī)治療、管理對(duì)患者舒張壓及收縮壓的影響。經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)（舒張壓：I2=97%>50%，P<0.1；收縮壓：I2=95%>50%，P<0.1），提示本次研究選擇的文獻(xiàn)之間存在較強(qiáng)的異質(zhì)性，即選擇隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)治療或管理相比，中醫(yī)“治未病”對(duì)降低高血壓患者舒張壓［WMD=-9.14，95%CI（-11.58，-6.71）］和收縮壓［WMD=-12.59，95%CI（-15.71，-9.46）］的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表明采用中醫(yī)“治未病”健康管理有助于高血壓患者的血壓控制，見圖4、圖5。

圖4 中醫(yī)“治未病”健康管理對(duì)高血壓患者舒張壓影響的Meta分析

圖5 中醫(yī)“治未病”健康管理對(duì)高血壓患者收縮壓影響的Meta分析

2.3.2 敏感性分析 對(duì)本研究納入的9篇研究進(jìn)行敏感性分析，在剔除一項(xiàng)或多項(xiàng)研究后，舒張壓與收縮壓的異質(zhì)性與WMD的結(jié)果相對(duì)穩(wěn)定，表示合并結(jié)果具有一定的穩(wěn)健性。

3 討論

本次Meta分析納入了9篇隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估了中醫(yī)“治未病”對(duì)高血壓患者血壓值變化的結(jié)局指標(biāo)。研究結(jié)果顯示，對(duì)高血壓患者實(shí)施中醫(yī)“治未病”的健康管理策略相較于常規(guī)管理與治療而言，患者血壓水平降低。提示在高血壓防治中運(yùn)用中醫(yī)“治未病”，能有效降低高血壓患者的血壓水平，提高其生活質(zhì)量。高血壓作為臨床上常見的一類心血管疾病，隨著社會(huì)的發(fā)展與人口壓力的劇增，其發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)，且逐漸趨于低齡化。因此，探尋在傳統(tǒng)控制血壓方式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步采取積極有效的干預(yù)措施對(duì)血壓進(jìn)行有效的控制至關(guān)重要。

3.1 發(fā)揮中醫(yī)核心優(yōu)勢(shì)，不治已病治未病

中醫(yī)“治未病”的核心思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所崇尚的治療原則不謀而合。其核心思想一：“未病先防”。相當(dāng)于高血壓的一級(jí)預(yù)防，對(duì)于無明顯臨床癥狀，但已經(jīng)存在可能會(huì)誘發(fā)高血壓危險(xiǎn)因素的正常人群，積極開展健康教育，提高自身的認(rèn)知能力，改變不良的生活方式以降低危險(xiǎn)因素。其核心思想二：“既病防變”。相當(dāng)于高血壓的二級(jí)預(yù)防，主要是對(duì)已患有高血壓的患者采取有效的治療措施，避免病情的惡化。準(zhǔn)確合理地運(yùn)用中醫(yī)理念與治療措施達(dá)到有效調(diào)節(jié)患者的臟腑功能以達(dá)到改善臨床癥狀的效果。其核心思想三：“愈后防復(fù)”。相當(dāng)于高血壓的三級(jí)預(yù)防，對(duì)高血壓患者采取積極的干預(yù)手段治療并發(fā)癥導(dǎo)致的重要器官功能的損害，提高患者的生活質(zhì)量。在常規(guī)藥物控制的同時(shí)對(duì)患者給予針灸、按摩及熏蒸等中醫(yī)康復(fù)治療，避免病情的惡化與復(fù)發(fā)。與基于西方思想的健康管理相比，中醫(yī)“治未病”可通過飲食起居、情志調(diào)理、健身氣功以及中草藥等多種干預(yù)措施，在降低傳統(tǒng)單純西醫(yī)藥物治療副作用的同時(shí)提高患者治療的依從性。改變異常、失調(diào)的生理狀態(tài)，以達(dá)到機(jī)體“陰陽平衡”的理想狀態(tài)。

3.2 健全基層中醫(yī)服務(wù)體系，筑牢初級(jí)保健防線

在我國，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在居民健康守護(hù)中扮演著“守門員”的角色，是實(shí)現(xiàn)人人享有初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)[12]。其“六位一體”的服務(wù)功能與中醫(yī)“治未病”的理念有著相通之處。中醫(yī)“治未病”的預(yù)防保健服務(wù)優(yōu)勢(shì)與社區(qū)簡(jiǎn)便的“六位一體”服務(wù)功能的結(jié)合對(duì)社區(qū)高血壓患者的健康教育、預(yù)防保健及康復(fù)治療等都具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。以高血壓為代表的慢性病已經(jīng)成為影響我國人群健康水平的重要問題，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中慢性病的管理提出了更高的要求。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，以家庭醫(yī)生作為中醫(yī)“治未病”服務(wù)的主要提供者，建立中醫(yī)動(dòng)態(tài)信息化管理，將心血管病危險(xiǎn)因素分層納入。按照管理人群的年齡、病情等提供分層、分級(jí)的中醫(yī)治療措施，對(duì)個(gè)體差異性的重視充分體現(xiàn)了其“以人為本”的健康管理理念。通過提供改善生活方式的指導(dǎo)、適當(dāng)?shù)男睦碚{(diào)節(jié)、一定的運(yùn)動(dòng)干預(yù)等手段，達(dá)到降低居民的醫(yī)療成本，從而提高衛(wèi)生保障效益的作用。中醫(yī)“治未病”服務(wù)的“簡(jiǎn)、便、廉、效”的優(yōu)勢(shì)在一定程度上對(duì)解決“看病難，看病貴”、人口老齡化帶來的社會(huì)壓力與醫(yī)療衛(wèi)生供需矛盾等問題具有重要的協(xié)同作用[13]。提升中醫(yī)“治未病”的服務(wù)能力，推廣使用中醫(yī)非藥物療法和適宜技術(shù)。將此類療法與技術(shù)運(yùn)用至慢性病管理中，結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)與西醫(yī)的新知識(shí)、新經(jīng)驗(yàn)更好地進(jìn)行慢性病管理，對(duì)提升全人群的健康水平有著重要意義。

綜上所述，中醫(yī)“治未病”在高血壓患者血壓控制方面有積極作用，將其運(yùn)用至高血壓防控中，能在一定程度上推動(dòng)我國高血壓防控工作和中醫(yī)適宜科學(xué)技術(shù)的發(fā)展。本研究是首次對(duì)以中醫(yī)“治未病”為基礎(chǔ)的高血壓患者的健康管理效果進(jìn)行Meta分析，由于納入文獻(xiàn)較新，此類深入研究較少，中醫(yī)“治未病”管理高血壓患者的其他健康管理指標(biāo)（中醫(yī)知曉率、用藥依從性、生存質(zhì)量等）、亞組分析等還有待進(jìn)一步深入研究，以探究中醫(yī)“治未病”對(duì)高血壓患者更全面的干預(yù)效果。