楊帥 蔣小姣 馬海燕

[摘要]目的：分析超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合窄譜強(qiáng)脈沖光（Dye pulse light，DPL）治療創(chuàng)傷后早期增生性瘢痕的效果。方法：選擇2018年12月-2020年9月于筆者醫(yī)院就診的86例創(chuàng)傷后增生性瘢痕患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組45例和對(duì)照組41例。對(duì)照組采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合DPL治療。比較兩組患者治療前和治療后3個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）和溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）的評(píng)分，比較兩組患者的臨床療效;隨訪至治療后1年，比較兩組患者的瘢痕美容評(píng)估評(píng)級(jí)量表（Scar cosmesis assessment and rating，SCAR）評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者一般臨床資料、治療前VAS、VSS、SCAR評(píng)分及治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后3個(gè)月，兩組患者VAS和VSS評(píng)分均明顯下降，其中觀察組均低于對(duì)照組，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（95.56% VS. 80.49%），治療后1年觀察組SCAR評(píng)分顯著低于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合DPL治療早期創(chuàng)傷后增生性瘢痕患者療效確切，患者滿意度較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超脈沖點(diǎn)陣CO2激光;窄譜強(qiáng)脈沖光;聯(lián)合治療;創(chuàng)傷后;增生性瘢痕

[中圖分類號(hào)]R619+.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）02-005801-04

Effect Analysis of Early Treatment of Post-traumatic Hypertrophic Scar with Ultra-pulsed Fractional CO2 Laser Combined with Dye Pulse Light

YANG Shuai1， JIANG Xiaojiao2， MA Haiyan1

（1. Department of Cosmetic Dermatology; 2. Department of Cosmetology and Traditional Chinese Medicine， Yuehao Medical Cosmetology Hospital， Chengdu 610000，Sichuan，China）

Abstract： Objective To analyze the effect of ultra-pulsed fractional CO2 laser combined with dye pulse light （DPL） in the early treatment of post-traumatic hypertrophic scar. Methods 86 patients were prospectively enrolled and divided into observation group （n=45） and control group （n=41） according to different treatment methods. The control group was treated with ultra-pulsed fractional CO2 laser， and the observation group was treated with DPL on the basis of control group. The scores of visual analogue scale （VAS） and Vancouver scar scale （VSS） before treatment and 3 months after treatment were compared between the two groups， the clinical efficacy was compared between the two groups.The patients were followed up until 1 year after treatment， and the scar cosmetic assessment rating scale （SCAR） score and the occurrence of adverse reactions were compared between the two groups. Results? There was no significant difference in the general clinical data， VAS， VSS， and SCAR scores before treatment and the incidence rate of adverse reactions after treatment between the two groups （P>0.05）. Three months after treatment， the VAS and VSS scores of the two groups were significantly decreased， of which the observation group was lower than the control group， the clinical efficacy of the observation group was better than that of the control group （95.56% vs. 80.49%）， one year after treatment， the SCAR score in the observation group was significantly lower than that in the control group， and the above differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion? Ultra-pulsed fractional CO2 laser combined with DPL is effective in the treatment of patients with early post-traumatic hypertrophic scar， with high patient satisfaction， and it is worthy of clinical application.

Key words： ultra-pulsed fractional CO2 laser; dye pulse light; combination therapy; post-traumatic; hypertrophic scar

增生性瘢痕是由于創(chuàng)傷或燒傷后深部皮膚組織產(chǎn)生過(guò)度愈合反應(yīng)，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖和膠原合成，與瘢痕疙瘩的區(qū)別在于增生性瘢痕仍局限在瘢痕邊緣內(nèi)，而瘢痕疙瘩可超出最初的瘢痕邊界[1]。增生性瘢痕不僅影響患者美觀并伴疼痛、瘙癢等不適，發(fā)生在關(guān)節(jié)部位還可導(dǎo)致攣縮形成和日常活動(dòng)受限[2]。強(qiáng)脈沖光最初用于脫毛、光子嫩膚、治療色素沉著和血管病變，但有研究表明，DPL將波段限定于550～650 nm，可以避免光作用于不需要的組織上，減少光熱損傷，安全性大幅度提高，其可使瘢痕內(nèi)擴(kuò)張的血管凝固、閉塞，促進(jìn)瘢痕組織軟化和皮膚彈性恢復(fù)，治療增生性瘢痕的效果較好[3]。點(diǎn)陣CO2激光具有抑制成纖細(xì)胞增生并誘導(dǎo)其凋亡、促進(jìn)膠原蛋白降解、修復(fù)創(chuàng)傷等作用機(jī)制，目前廣泛用于治療瘢痕[4]。自2017年以來(lái)，筆者科室聯(lián)合超脈沖點(diǎn)陣CO2激光和DPL早期治療創(chuàng)傷后增生性瘢痕患者，取得了較好的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1&nbsp; 資料和方法

1.1 一般資料：前瞻性入選2018年12月-2020年9月筆者醫(yī)院就診的86例創(chuàng)傷后增生性瘢痕患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組（45例）和對(duì)照組（41例）。對(duì)照組采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療，瘢痕形成原因?yàn)橥鈧ê中g(shù)切口）28例，燒傷13例;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合DPL治療，瘢痕形成原因?yàn)橥鈧ê中g(shù)切口）27例，燒傷18例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合增生性瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且致病原因?yàn)閯?chuàng)傷;②瘢痕形成時(shí)間≤6個(gè)月;③具備長(zhǎng)期隨訪條件。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能障礙者;②瘢痕形成后有口服或皮損內(nèi)注射激素治療史者;③妊娠或哺乳期女性;④治療部位合并皮膚感染者;⑤對(duì)麻醉藥物或冷凝膠過(guò)敏者;⑥未按要求隨訪及臨床資料不全者。

1.3 治療方法：治療前與患者進(jìn)行充分溝通，告知治療原理及治療后注意事項(xiàng)，每次治療前均拍照留存資料。

1.3.1 超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療：對(duì)照組患者采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療。清潔瘢痕表面及周圍皮膚后，外敷5%復(fù)方利多卡因乳膏行表面麻醉（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466），使用保鮮膜封包60 min，清洗乳膏后以75%醫(yī)用酒精消毒治療區(qū)域，待皮膚自然干燥后使用點(diǎn)陣CO2激光治療儀（二氧化碳激光治療儀，上海鈺華醫(yī)療器械有限公司）治療。根據(jù)瘢痕具體情況設(shè)置各項(xiàng)參數(shù)：波長(zhǎng)10 600 nm，若瘢痕厚度<2 mm，采用Deep FX治療模式，停留時(shí)間1～5 ms，間隔時(shí)間1 ms，治療密度5%～10%，能量范圍22.5～50 mJ，治療深度1～2 mm，點(diǎn)陣覆蓋率30%;瘢痕厚度≥2 mm，采用SCAAR FX治療模式，停留時(shí)間1～5 ms，間隔時(shí)間1 ms，治療密度3%～5%，能量范圍60～120 mJ，治療深度2～4 mm，點(diǎn)陣覆蓋率30%。間隔4周治療1次，共治療3次。

1.3.2 DPL治療：觀察組患者采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合DPL治療。治療區(qū)域表面麻醉后，均勻涂抹2～3 mm厚度的醫(yī)用冷凝膠，操作者及患者均佩戴護(hù)目鏡，使用DPL治療儀（輝煌360嫩膚系統(tǒng)，以色列飛頓醫(yī)療激光公司）開(kāi)始治療。根據(jù)瘢痕具體情況設(shè)定系統(tǒng)參數(shù)：波長(zhǎng)550～650 nm，能量密度8～10 J/m2，光斑直徑2～10 mm，脈沖寬度12～15 ms。從低能量開(kāi)始治療，密切觀察患者的皮膚反應(yīng)及自覺(jué)感受，然后增加能量密度，將瘢痕區(qū)域全部掃描l遍。以瘢痕顏色變暗為治療終點(diǎn)，清洗掉凝膠后行超脈沖點(diǎn)陣CO2激光治療（治療方法同前）。間隔4周治療1次，共治療3次。

1.3.3 注意事項(xiàng)：在治療過(guò)程中，注意保持治療頭與治療區(qū)域垂直，如發(fā)生滲血、滲液，使用紗布按壓3～5 min，治療后冰敷15 min，3 d內(nèi)治療區(qū)域避免搔抓和接觸水。治療期間注意做好防曬工作，避免發(fā)生色素沉著。

1.4 觀察指標(biāo)：采用VAS評(píng)估患者治療前和治療后3個(gè)月的疼痛和瘙癢癥狀，得分區(qū)間為0～10分，分值越大表明自覺(jué)癥狀越重：采用VSS評(píng)估患者治療前和治療后3個(gè)月的瘢痕性狀，包括色澤、柔軟度、血管分布和厚度4個(gè)維度，總分越高表明瘢痕越嚴(yán)重;由治療醫(yī)師和患者本人共同完成療效判定，共分為痊愈、顯效、有效和無(wú)效4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。瘢痕區(qū)域凹凸程度、質(zhì)地明顯改善，擴(kuò)張的血管消退，占增生性瘢痕面積超過(guò)80%，患者滿意為痊愈;面積占60%～79%，患者較滿意為顯效;面積占40%～59%，患者滿意度一般為有效;面積低于40%，患者不滿意為無(wú)效。治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。隨訪至治療后1年，由兩位未參與治療的醫(yī)師采用SCAR量表根據(jù)患者主訴及治療前后照片進(jìn)行評(píng)分，并記錄兩組患者治療區(qū)域感染、持續(xù)性紅斑、紫癜等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析計(jì)算，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩組間及同組治療前后比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組間臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較：治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月，兩組患者疼痛和瘙癢評(píng)分均明顯下降，其中觀察組患者低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療前后VSS評(píng)分比較：治療前，兩組VSS評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月，兩組患者色澤、柔軟度、血管分布、厚度評(píng)分及總分均明顯下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組臨床療效比較：治療后3個(gè)月，觀察組患者總有效率（95.56%）高于對(duì)照組（80.49%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。典型病例見(jiàn)圖1～2。

2.4 兩組治療前后SCAR評(píng)分比較：治療前及治療后1年，觀察組患者SCAR評(píng)分分別為（4.90±0.72）分和（3.45±0.57）分，評(píng)分顯著降低（t=10.592，P<0.001）;對(duì)照組患者SCAR評(píng)分分別為（4.87±0.74）分和（3.88±0.63）分，評(píng)分顯著降低（t=6.523，P<0.001）;兩組治療前SCAR評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.191，P=0.849），治療后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-3.323，P=0.001）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：外敷麻醉后，兩組患者均未出現(xiàn)明顯紅斑、蒼白、水腫等不良反應(yīng)，不影響后續(xù)治療;隨訪至治療后1年，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3? 討論

增生性瘢痕是創(chuàng)傷、燒傷后細(xì)胞外基質(zhì)沉積紊亂、組織過(guò)度修復(fù)的結(jié)果，治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類，其中非手術(shù)治療可大體分為放射治療、注射治療、光電聲治療、微針治療和脂肪移植等[5]。

3.1 超脈沖點(diǎn)陣CO2激光和DPL的作用機(jī)制：超脈沖點(diǎn)陣CO2激光波長(zhǎng)為10 600 nm，利用點(diǎn)陣和水吸收原理作用于增生性瘢痕組織，形成柱狀微熱損傷區(qū)，作用深度可達(dá)真皮網(wǎng)狀層。點(diǎn)陣CO2激光通過(guò)增加熱休克蛋白70、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β、基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)以及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合和組織新生[6]。有研究表明，點(diǎn)陣CO2激光可抑制Ⅰ型/Ⅲ型膠原比例，而Ⅲ型膠原纖維的水平與增生性瘢痕的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)[7]。一項(xiàng)采用點(diǎn)陣CO2激光Deep FX模式治療面頸部增生性瘢痕的研究表明，在3次治療后患者瘙癢程度顯著改善，北卡羅來(lái)納大學(xué)瘢痕量表評(píng)分明顯降低，且不良反應(yīng)較少[8]。

強(qiáng)脈沖光是光電治療方法的一種，本質(zhì)上為普通光而非激光，其波長(zhǎng)中包括542 nm和577 nm兩個(gè)以血紅蛋白為靶基的吸收峰[9]。限定波長(zhǎng)的DPL通過(guò)選擇性光熱解機(jī)制，促使血紅蛋白變性、毛細(xì)血管閉塞退化以及抑制新生血管的生成，從而達(dá)到抑制瘢痕增生的目的。與脈沖染料激光相比，DPL治療導(dǎo)致的皮膚即刻反應(yīng)較小，不良反應(yīng)也較輕，還可顯著改善增生性瘢痕的質(zhì)地[10]。有組織學(xué)研究表明，除作用于血紅蛋白之外，DPL還可降低成纖維細(xì)胞的數(shù)量和活性，松散膠原纖維，并啟動(dòng)組織的正常修復(fù)功能[11]。

3.2 超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合DPL治療增生性瘢痕的效果：本研究選取早期增生性瘢痕患者為研究對(duì)象，并應(yīng)用VSS和VAS全面評(píng)估療效。筆者單位臨床治療發(fā)現(xiàn)，治療后3個(gè)月兩組患者VAS和VSS評(píng)分均明顯下降，其中觀察組均低于對(duì)照組，觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（95.56% VS. 80.49%），治療后1年，觀察組SCAR評(píng)分顯著低于對(duì)照組，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而不良反應(yīng)發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。彭君強(qiáng)等[12]利用DPL聯(lián)合點(diǎn)陣CO2激光治療增生性瘢痕，總有效率為93.33%，略低于本文的研究結(jié)果，這可能由于本研究入選的研究對(duì)象均為早期患者，病情相對(duì)較輕的原因。以上結(jié)果表明，超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合DPL治療增生性瘢痕效果更好，且相比單一點(diǎn)陣CO2激光治療未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。關(guān)于兩組患者臨床療效的差異，筆者分析這是由于增生性瘢痕的病理生理特點(diǎn)在不同時(shí)期存在動(dòng)態(tài)變化，前期主要表現(xiàn)為毛細(xì)血管異常增多，后期表現(xiàn)為膠原纖維過(guò)度增生和沉積，DPL可抑制毛細(xì)血管增生、促進(jìn)血管閉塞，點(diǎn)陣CO2激光可抑制過(guò)度增生的膠原、促進(jìn)膠原降解，兩者作用機(jī)制互相補(bǔ)充，達(dá)到治療增生性瘢痕的目的[13]。有研究指出[14]，DPL和點(diǎn)陣CO2激光均可改善瘢痕微環(huán)境，抑制致癢因子、炎癥因子的表達(dá)，因此聯(lián)合治療可顯著改善患者的自覺(jué)癥狀。目前已有多項(xiàng)研究表明[3，15-16]，點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合DPL治療燒傷及痤瘡后增生性瘢痕均有較好的臨床療效。關(guān)于點(diǎn)陣CO2激光治療后即刻聯(lián)合DPL治療與兩者間隔交替聯(lián)合治療之間的差異，目前尚未有研究報(bào)道，筆者認(rèn)為在充分利用點(diǎn)陣CO2激光和DPL的作用機(jī)制下，兩種治療方式的療效可能無(wú)明顯差異，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究存在一定的不足，因研究時(shí)間有限，在研究期間還需剔除未規(guī)律就診、失訪的患者，導(dǎo)致樣本量偏小，且研究指標(biāo)缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)多中心、擴(kuò)大樣本量、采用激光多普勒血流儀測(cè)量瘢痕血流量等方式進(jìn)一步提高研究結(jié)果的質(zhì)量。

本研究采用超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合DPL治療早期創(chuàng)傷后增生性瘢痕，臨床療效確切，患者滿意度較高，可臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2021-06-23

本文引用格式：楊帥，蔣小姣，馬海燕.超脈沖點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合窄譜強(qiáng)脈沖光治療創(chuàng)傷后早期增生性瘢痕效果分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（2）：58-61.

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