王楠楠

克羅恩?。–rohn'sDisease，CD）是一種以腸道免疫功能紊亂為主的非特異性炎癥性疾病，其主要臨床癥狀為腹痛、腹瀉、疲乏、消瘦等[1]。由于腸道的器質(zhì)性病變，CD患者常伴有吸收障礙，易并發(fā)營養(yǎng)不良[2]。2013年我國《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識（2013·深圳）》[3]和英國飲食協(xié)會《成人克羅恩病病人飲食管理循證學(xué)指南》[4]均重點強調(diào)了腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，并達(dá)成了腸內(nèi)營養(yǎng)對治療克羅恩病方面的共識。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的實施可通過口服、鼻飼等方式，更多CD患者由于腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口感欠佳，口服難以堅持，而鼻飼法因具有輸注均衡、足量及療效可靠等優(yōu)勢。長期帶管給患者帶來的軀體不適和管道管理問題，及對患者自我形象的影響，也讓腸內(nèi)營養(yǎng)治療很難繼續(xù)。2019年7月28日，我科收治了1例克羅恩病術(shù)后的患者，經(jīng)給予間歇性置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者居家行間歇性胃管自置鼻飼營養(yǎng)能讓患者更易接受?，F(xiàn)報道如下：

1 病例資料

患者，男，32歲，本科，身高178 cm，體質(zhì)量55 kg，系“確診克羅恩病7年，大便帶血3天”于2019年7月28日入院?；颊哂?012年3月系腹部包塊在外院行“右半結(jié)腸切除、末端回腸-橫結(jié)腸吻合術(shù)”手術(shù)治療，術(shù)后病理確診克羅恩病，術(shù)后予置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，出院1月余，由于長期帶管不能耐受及工作不便，自行暫停腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，藥物持續(xù)治療中。2017年12月患者再次因腸梗阻行腸粘連松解、原回結(jié)腸吻合口、降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除、回腸橫結(jié)腸吻合、橫結(jié)腸造口術(shù)。2018年1月住院期間給予鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合英夫利昔單抗藥物治療。2019年7月28日入院時查體：神志清楚，消瘦，情緒低落，不愿意與人交流，腹軟，腹部正中可見陳舊性手術(shù)疤痕，左下腹造口周圍皮膚發(fā)紅，近3個月體質(zhì)量下降明顯，BMI：17.36 kg/m2，NRS:3分，焦慮評分47分（輕度），抑郁評分58分（輕度）。2019年7月31日小腸鏡示：小腸見節(jié)段性縱形疤痕，吻合口見充血水腫，表面多發(fā)潰瘍，血常規(guī)提示紅細(xì)胞4.59×1012/L，血紅蛋白98 g/L，生化提示：白蛋白34 g/L，前白蛋白158 mg/L，血沉：43 mm/h。診斷：克羅恩病（回結(jié)腸型炎性狹窄型活動期），部分回結(jié)腸切除術(shù)后，橫結(jié)腸造口術(shù)后。住院期間講解腸內(nèi)營養(yǎng)治療的重要性，并給予間歇性置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，患者于2019年8月2日出院后居家行間歇性胃管自置鼻飼營養(yǎng)。

2 護理問題

經(jīng)與患者溝通，了解到患者帶管不耐受原因有：帶管致口咽部不適；生活不方便；帶管工作會帶來同事異樣眼光；看病花銷大，經(jīng)濟困難；工作和治療時間沖突；腸內(nèi)營養(yǎng)需要很長一段時間。

3 護理對策

3.1 插管前溝通與準(zhǔn)備 充分與患者溝通，講解間歇性胃管置入是根據(jù)患者自己生活工作的特點選擇合適的時間，自行置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，取得患者配合。

3.2 教患者自行置胃管操作 ①講解置胃管的方法、注意事項，告知置管過程中可能出現(xiàn)的不適，減輕因置管帶來的恐懼。②評估咽反射和吞咽功能。③觀看護士置胃管的操作視頻，依據(jù)視頻講解重點、難點、操作配合要點。④測量置入深度，遵醫(yī)囑為患者置胃管，置管過程中觀察患者反應(yīng)，置管后詢問置管感受。⑤確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，在以下三種方法中，至少用2種方法來確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)：有胃液被抽出;經(jīng)胃管尾端注入10～20 mL的空氣，將聽診器置劍突下聽氣過水聲；將胃管末端放入水中無水泡溢出，時間≥10 s。⑥示范胃管的固定方法，做到有效固定。

3.3 置管后營養(yǎng)液輸注及管道安全宣教 ①進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注，注意四度：濃度：如患者無腹瀉、腹脹或者反流等不適，可逐日增加量及濃度；速度：速度開始時要慢，30～60 mL/h為宜，以后增加至80～150 mL/h；溫度：30 ℃ ～40 ℃；角度：患者以半臥35°～45°體位為宜，減少誤吸或嘔吐。②講解拔管的注意事項并示范：關(guān)閉胃管末端（避免拔管時，液體反流入呼吸道），輕輕揭去固定的膠布，用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者做深呼吸，在患者呼氣時拔管，邊拔邊擦，到咽喉部時迅速拔出，協(xié)助患者漱口。③講解胃管的清潔和保存方法：拔出的管道用溫開水沖洗，干燥保存，再次使用時，用開水浸泡半小時。

3.4 患者模擬操作考核 使用模擬人讓患者回示操作流程并進(jìn)行考核，患者能一邊回示一邊說出操作步驟中的要點即為考核通過；患者自行置胃管，護士評估操作風(fēng)險。

3.5 患者模擬拔管、保存 患者自行拔管。評估患者拔管的風(fēng)險，自行清潔胃管、保存。

3.6 心理護理 向患者系統(tǒng)講解克羅恩病的病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、病程及結(jié)局，影響預(yù)后的因素等，緩解患者的焦慮抑郁情緒，讓患者接納良好的心理狀態(tài)有助于疾病的康復(fù)；其次指出患者的不合理思維、自動無意識負(fù)面情緒等，幫助患者樹立正確的思想認(rèn)識；最后幫助患者樹立積極戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，重燃生活的希望[5]。經(jīng)過一段時間個體心理護理后，患者復(fù)測焦慮評分38分，抑郁評分51分。

4 護理效果

患者于2019年8月2日首次獨立完成自我胃管置入，在院期間，每日白天在護士的指導(dǎo)下逐漸獨立、順利完成自我置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，營養(yǎng)液輸注完畢拔管，夜間安靜入睡。出院后，通過電話及門診隨訪得知，患者白天正常上班，夜間置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，患者定期門診復(fù)查。2020年4月體質(zhì)量增至59kg，BMI：18.62kg/m2，化驗室營養(yǎng)指標(biāo)控制在正常范圍，患者心理負(fù)擔(dān)減輕，抑郁評分、焦慮評分均正常。在此患者的影響下，我科陸續(xù)為26位患者實施了間歇性胃管置入行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，由于患者白天置管、晚上拔管，大大降低了意外拔管的風(fēng)險，得到患者一致的肯定，2019年12月份，我科申報并通過了院級三新項目一項“間歇性胃管置入鼻飼營養(yǎng)在克羅恩病患者中的應(yīng)用”。

5 小 結(jié)

目前我國間歇性鼻飼的研究對象主要聚焦于神經(jīng)系統(tǒng)吞咽困難[6]患者的研究。通過對這例克羅恩患者實施間歇性置胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的護理，在滿足患者的營養(yǎng)需求的前提下，解決了患者長期帶管的不適問題，提高腸內(nèi)營養(yǎng)的依從性，降低了意外拔管的風(fēng)險，提高了患者的滿意度，其焦慮、抑郁狀態(tài)有了較好的改善[7]，值得臨床護理人員經(jīng)驗交流及學(xué)術(shù)借鑒。