劉東偉 蔣正軒 陶黎明

目前，我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式和培訓效果等與西方發(fā)達國家相比仍有不小的差距[1-2]。筆者于2019-2020年受邀至美國加州大學舊金山分校（UCSF）醫(yī)學中心進行了為期1年的訪問學習，期間通過對三個主要院區(qū)Parnassus、Mount Zion和Mission Bay以及扎克伯格舊金山總醫(yī)院（ZSFG）眼科的實地考察，與各培訓階段的眼科住院醫(yī)師充分交流，深入了解美國住培制度、培訓方案和評價體系，現(xiàn)結(jié)合我國培訓工作的實際情況和自身的臨床工作體會進行探討，期望為發(fā)展我國眼科住院醫(yī)師培訓工作提供建設性的參考。

1 中美眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式的比較

1.1 醫(yī)學教育體系 美國的醫(yī)學教育實行的是精英式教育。要想成為一名眼科醫(yī)生，需要經(jīng)歷漫長的求學道路和嚴格的層層選拔考核。高中畢業(yè)生首先要通過美國的學術(shù)能力評估測試（SAT），完成4年的醫(yī)學預科必修課程，并在本科畢業(yè)后參加美國醫(yī)學院入學考試（MCAT），進入醫(yī)學院后通過4年的基礎理論學習和臨床培訓畢業(yè)后獲得醫(yī)學博士學位（MD）[3]。這期間在完成前2年的基礎課程學習后需要參加全美醫(yī)師資格考試（USMLE）第1階段（Step1），申請考取醫(yī)師資格證書，完成4年所有課程和培訓后申請獲得博士學位[3]。然后可通過全美住院醫(yī)師匹配系統(tǒng)（NRMP）向各大學附屬醫(yī)院申請住院醫(yī)師培訓職位。申請在UCSF眼科參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓競爭非常激烈，每年只有5個培訓名額。

與美國大學本科學位后的醫(yī)學教育模式不同，中國的醫(yī)學教育培訓始于高中畢業(yè)后，一般是5年學制，學生畢業(yè)后獲得醫(yī)學學士學位（MB），通過考核便可以開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并有可能同時攻讀臨床醫(yī)學碩士學位或醫(yī)學博士（PhD）學位[4]。專業(yè)型臨床醫(yī)學碩士構(gòu)成了我國目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的主體部分，俗稱“5+3”一體化或“四證合一”。正是由于我國參加住院醫(yī)師培訓的人員構(gòu)成比較復雜，而且各培訓基地招生的標準和培訓方式差異較大，目前尚無法保證培訓學員的同質(zhì)化和標準化，往往需要在以后的臨床工作中進一步培訓學習。

1.2 培訓模式 美國的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是由美國研究生醫(yī)學教育鑒定委員會（ACGME）制定培訓體系，嚴格按照培訓方案，采用階梯式漸進式的培養(yǎng)模式，完成培訓后的住院醫(yī)師掌握扎實、全面的基礎知識，具備眼科常見病、多發(fā)病的診治能力，并可以獨立開展眼科常規(guī)的內(nèi)眼手術(shù)如白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)等[5]。眼科住院醫(yī)師培訓周期一般為4年，包括第1年的基礎實習（Internship）和3年的臨床培訓（PGY-1～PGY-3）。第1年的基礎實習相對比較輕松，主要是熟悉臨床工作流程，為后面的臨床培訓做準備。UCSF的眼科住院醫(yī)師非常辛苦，除第1年暑期課程之外，每周大查房、年度會議以及各種?？婆嘤柕蓉灤┦冀K。每周四大查房，上午7:30-8:30晨會（主要是對1周工作的總結(jié)），8:30-9:15臨床病例討論（2～3名住院醫(yī)師匯報病例并展開討論），9:15-10:15 Grand Rounds專題講座，10:15-16:30亞專科講座和基礎與臨床科學課程（BCSC）。日常門診工作一般在7:30開始，患者先由住院醫(yī)師接診，完善必要的檢查后再匯報給教授，然后由教授做出最終的判斷。中午基本上沒有休息時間，看完所有的患者以后會對當天的患者進行梳理回顧，然后布置一些臨床研究課題，待到下次門診結(jié)束時匯報并討論，UCSF的眼底病門診經(jīng)常持續(xù)到22:00以后。常規(guī)手術(shù)日第一臺手術(shù)會在7:30準時開始，不管每天多少臺手術(shù)，都會按照住院醫(yī)師培養(yǎng)的漸進式模式，比如玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)先由住院醫(yī)師做Trocar，然后再練習切除中軸玻璃體，由易到難逐步推進。

我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式與美國相比有很大不同。首先，我國住院醫(yī)師的起點差異較大，絕大多數(shù)培訓對象是剛剛臨床醫(yī)學本科畢業(yè)的學生，眼科學?？浦R比較匱乏，而且缺少從基礎知識向臨床實踐轉(zhuǎn)變的過渡性培訓階段。其次，培訓師資參差不齊，有些醫(yī)學院校附屬醫(yī)院的老師經(jīng)歷了嚴格的師資培訓且具備多年臨床帶教經(jīng)驗，而有些基地的老師僅僅是具備基本的準入資格，缺乏帶教的經(jīng)驗和技巧，甚至是對培訓內(nèi)容一知半解，更談不上把知識和技能傳授給學生。此外，亞?？品峙洳粔蚣毣?，有些培訓基地的眼科可能沒有區(qū)分具體的亞專業(yè)，或者僅僅區(qū)分眼前節(jié)和眼后節(jié)手術(shù)，很難完成眼科各亞專業(yè)的專科培訓內(nèi)容[6]。因此，我國眼科住院醫(yī)師培訓雖然在課程設置上與西方發(fā)達國家有相似之處，但具體的培訓內(nèi)容往往是有名無實，根本沒有做到階梯式、漸進式、規(guī)范化和標準化的培養(yǎng)[7]。

1.3 考核評價體系 美國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有著極其嚴格的考核制度。眼科住院醫(yī)師的手術(shù)量、查房要求以及科研論文等都會納入考核的范圍。培訓的過程中緊緊圍繞住院醫(yī)師的六大核心能力（包括醫(yī)學基本知識、醫(yī)生的專業(yè)素養(yǎng)、診療能力、醫(yī)患溝通技巧、在實踐中自學的能力和系統(tǒng)化臨床技能培訓）以及對這些能力的細化，由患者、護士及其他工作人員進行全方位、多角度綜合評價，每月對住院醫(yī)師的臨床工作能力進行打分，每半年將評估結(jié)果匯總提交給ACGME[8]。針對住院醫(yī)師設立的專業(yè)理論年度考試（RISE）每年舉行一次，每位住院醫(yī)師必須參加，根據(jù)考試結(jié)果進行排名，排名較差的學員會受到專業(yè)基地的警告。像UCSF眼科在美國眼科學會（AAO）每年組織的眼科知識評估測試（OKAP）[9]前一周，都會給學員們放假，并組織專業(yè)的老師進行考前輔導。

我國眼科住院醫(yī)師的培訓考核與國外相比有很大不同，包括過程考核和結(jié)業(yè)考核。由于過程考核的管理由各輪轉(zhuǎn)科室具體實施，考核的組織者都是一線的臨床醫(yī)生，在繁忙的臨床、教學和科研工作之余，他們很難投入較多的精力來實施住院醫(yī)師的培訓考核，所以在實際工作當中過程考核很難反映出住院醫(yī)師培訓的真實情況。而結(jié)業(yè)考核尤其是臨床技能操作部分考核的題目過于陳舊，學員們往往是考前簡單地突擊訓練應付考試而已。雖然經(jīng)歷了3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，而且通過各種考核取得了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓結(jié)業(yè)證書》，學員們?nèi)耘f無法完成像白內(nèi)障超聲乳化術(shù)這樣的眼科基本的臨床手術(shù)操作，這也充分反映了我國眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓目前仍然是重考核結(jié)果輕實際能力的狀況。

2 眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的優(yōu)化與提升

2.1 優(yōu)化培訓方案，加強考核管理 首先，合理規(guī)范的培訓方案是有效完成高質(zhì)量住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基石。眼科是精細化程度非常高的學科，動手能力的培養(yǎng)十分重要，可以在住院醫(yī)師學習手術(shù)操作之前進行大量的Wet-lab實操練習，使學員對即將要參加的手術(shù)培訓有充分的思想準備，避免臨床手術(shù)教學時出現(xiàn)手足無措的尷尬局面[10]。其次，要加強政策支持和財政投入力度。參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員往往都是從高校剛畢業(yè)的學生，他們尚不具備豐富的謀生經(jīng)驗，國家需要給予政策傾斜，幫助他們實現(xiàn)從被動索取的學生向自食其力的工作人員的身份轉(zhuǎn)變，讓他們沒有后顧之憂而全身心投入到美好的學習生活之中。最后，建立導師負責制，實行階梯式培養(yǎng)和全程考核?？梢葬槍γ恳晃粚W員分配固定的指導老師，建立長久穩(wěn)定的師生關系，學員的學業(yè)成績跟導師的績效考核直接掛鉤，培養(yǎng)經(jīng)費也由導師參與分配。學員的培訓則采取階梯式遞進式的，培訓內(nèi)容的難度逐級增加，考核的難度也層層遞進，而且不拘泥于過程考核和結(jié)業(yè)考核的形式，將考核融入到培訓之中，實現(xiàn)培訓基地、導師對學員培訓考核的聯(lián)動管理。

2.2 加強臨床科研能力培養(yǎng) 許多眼科的發(fā)明創(chuàng)造都來源于臨床實踐[11]。在住院醫(yī)師培訓階段就要開始培養(yǎng)臨床科研的能力，最主要的是培養(yǎng)臨床醫(yī)生善于思考、勤于思考，從而發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。鼓勵設立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專項科研基金，科研基金的使用由學員主導，培訓導師進行監(jiān)督，對于在這一階段取得科研突破的學員和導師給予獎勵加分。鼓勵導師和學員參加各種學術(shù)研討會議并對參會內(nèi)容進行總結(jié)匯報。定期開展讀書報告會和學習交流會，可以邀請交叉學科的導師和學員共同交流探討[12]。

2.3 著重培養(yǎng)住院醫(yī)師主動學習的能力 合理規(guī)劃學習目標，養(yǎng)成良好的學習習慣，著重培養(yǎng)住院醫(yī)師主動學習的能力?，F(xiàn)在中國的住院醫(yī)師學習能力也非常強，但是主動性不夠，學習意識不強，我們總是強調(diào)各種教學方法如以問題為導向的教學方法（PBL）、基于案列的教學方法（CBL）和模擬教學等[13]，卻很少有人去探究注重學習能力培養(yǎng)的學習方法。因此，在這種被動學習模式下培養(yǎng)出來的住院醫(yī)師知識面相對狹窄，創(chuàng)造力明顯不足。

綜上所述，與美國等西方發(fā)達國家相比，我國的眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓由于缺乏真正的國家標準，培訓的目標不夠明確，培訓的要求不夠詳細和具體，培訓的過程不夠合理和規(guī)范，培訓的考核不夠客觀和公正，帶教老師缺乏主動教學，培訓學員缺乏主動學習。這就導致了巨大的地區(qū)差異依然存在，畢業(yè)生的能力培養(yǎng)不均衡，我們應在現(xiàn)有工作的基礎上，進一步加強與美國等發(fā)達國家的交流與合作，探索適合我國國情的具有中國特色的住院醫(yī)師培訓方案，加強眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的標準化和規(guī)范化，培養(yǎng)有能力、有道德和富有同情心的年輕眼科醫(yī)生。