曹娟娟 程小鴻 鄭 曉 虞曉琴 王金花 盧 紅

九江學(xué)院附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，江西九江 332000

冠心病是因冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化病變?cè)斐裳芮华M窄或阻塞，引起心肌缺血缺氧性壞死導(dǎo)致的心臟病，是我國(guó)心血管疾病死亡的首要原因[1]。冠狀動(dòng)脈支架植入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)是處理急性血管閉塞最有效的手段之一，能夠快速恢復(fù)冠脈血流，改善心肌血氧供應(yīng)。但臨床研究顯示，PCI術(shù)后冠脈發(fā)生再狹窄概率為10%～58%，術(shù)后需終身接受治療及定期復(fù)查[2-3]。同時(shí)冠心病病因、致病機(jī)制復(fù)雜，與不良生活習(xí)慣相關(guān)，需加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理管理，以避免病情反復(fù)[4]。近年來(lái)，隨著信息技術(shù)水平的提高，“互聯(lián)網(wǎng)+” 在社會(huì)生活的各個(gè)行業(yè)中得到廣泛應(yīng)用。網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理也在這一背景中誕生，在多種慢性病院外護(hù)理中廣泛應(yīng)用，且獲得良好成效，并能夠減少醫(yī)療資源消耗，具有一定社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[5]?；诖耍狙芯刻接懢W(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理在冠心病患者PCI 術(shù)后居家照護(hù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的80 例PCI 術(shù)后患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（40 例）與觀察組（40 例）。對(duì)照組中，男23 例，女17 例；年齡58～75 歲，平均（63.64±4.29）歲；文化程度：初中及以下15 例，高中及以上25例；紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)27 例，Ⅳ級(jí)13 例。觀察組中，男21例，女19 例；年齡55～77 歲，平均（64.08±4.73）歲；文化程度：初中及以下18 例，高中及以上22 例；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)24 例，Ⅳ級(jí)16 例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[6]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次PCI 治療成功；③NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上；④心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層中低危患者； ⑤術(shù)后病情穩(wěn)定；⑥能熟練使用微信、QQ 等軟件，有一定理解溝通能力；⑦均為本市居民；⑧自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺功能衰竭、腫瘤等嚴(yán)重急慢性疾病；②精神意識(shí)障礙或不能進(jìn)行語(yǔ)言交流；③有PCI 手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)延續(xù)護(hù)理： 成立延續(xù)護(hù)理小組，由愿意從事調(diào)查工作、具有較強(qiáng)責(zé)任心、具有一定社會(huì)交往能力的護(hù)理人員組成，建立患者個(gè)人健康檔案。護(hù)理內(nèi)容包括：①心理疏導(dǎo)。了解患者心理狀態(tài)，幫助其建立康復(fù)信心。②疾病指導(dǎo)。講解冠心病診療知識(shí)、 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及后續(xù)用藥注意事項(xiàng)等。③飲食指導(dǎo)。低脂飲食，營(yíng)養(yǎng)均衡，保持大便通暢。④生活起居。要求日常注意休息，進(jìn)行規(guī)律性體力活動(dòng)，預(yù)防感冒。在院期間護(hù)理人員不斷強(qiáng)化健康教育，告知自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)方法；出院后定期電話隨訪，根據(jù)患者實(shí)際情況定期調(diào)整康復(fù)鍛煉方法，電話預(yù)約患者復(fù)診。本組持續(xù)干預(yù)1年。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理，包括：互聯(lián)網(wǎng)宣教、在線病情咨詢與藥物指導(dǎo)、遠(yuǎn)程評(píng)估及針對(duì)性健康指導(dǎo)、在線隨訪與預(yù)約門診等7 個(gè)方面。護(hù)理方案：①建立微信服務(wù)平臺(tái)“快樂(lè)PCI”和“快樂(lè)PCI”微信群，由專人負(fù)責(zé)銜接患者信息與個(gè)人診療資料。②建立PCI 術(shù)后網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理小組，成員包括護(hù)理管理人員2 名、護(hù)師3 名、PCI 醫(yī)師1 名、營(yíng)養(yǎng)師1 名、心理咨詢師1 名及康復(fù)指導(dǎo)師1 名。③建立入組患者健康檔案，出院前根據(jù)患者病情和護(hù)理需求制定延續(xù)護(hù)理計(jì)劃和內(nèi)容。④組織編寫電子宣教圖文和視頻材料，包括健康生活方式、戒煙、飲食與運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)格控制冠心病因素（血壓、血脂等）、心絞痛發(fā)作的應(yīng)急處理方法等。⑤制訂藥物作用、不良反應(yīng)、服藥方法、注意事項(xiàng)等照護(hù)圖文方法。⑥制訂PCI 居家預(yù)警方法和主要策略。⑦總結(jié)并制訂在線評(píng)估的方法，包括PCI 居家健康知識(shí)、自我護(hù)理能力、自我管理能力等簡(jiǎn)易自我評(píng)估方法。⑧制訂運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和檢測(cè)方法。⑨制作在線咨詢的培訓(xùn)教育教程教材，以及專家在線直播視頻和在線預(yù)約復(fù)診的方法。⑩制訂微信群和定期活動(dòng)方法。定期通過(guò)微信分享相關(guān)方法指導(dǎo)圖文及視頻材料，并進(jìn)行在線咨詢及視頻隨訪，本組持續(xù)干預(yù)1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)6 個(gè)月后、1年后評(píng)價(jià)兩組服藥依從性、自我護(hù)理能力、自我效能感、健康知識(shí)知曉率及護(hù)理滿意度。

①采用Morisky 服藥依從性量表 （morisky medication adherence scale-8，MMAS-8）[7]評(píng)價(jià)兩組服藥依從性，滿分8 分，得分越高，服藥依從性越好。②采用自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency，ECSA）[8]評(píng)估兩組PCI 相關(guān)自我健康管理能力，共4 個(gè)維度43 條項(xiàng)目，采用0～4 分計(jì)分法，評(píng)分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③采用一般自我效能感量表（general selfefficacy scale，GSES）[9]評(píng)估兩組自我效能水平，共10項(xiàng)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法，總分10～50 分，分值越高，自我效能水平越高。④自制在線試題檢測(cè)患者對(duì)PCI 居家健康知識(shí)的知曉率，其Cronbach's α 系數(shù)為0.869，滿分100 分，完全知曉：91～100 分，部分知曉：61～90分，不知曉：0～60 分。知曉率=（完全知曉率+部分知曉）例數(shù)/總例數(shù)×100%?；颊咴谧o(hù)理人員監(jiān)督下完成在線測(cè)試，當(dāng)面給予成績(jī)反饋，患者參與測(cè)試率100%。⑤采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)兩組對(duì)護(hù)理工作的滿意度，其Cronbach's α 系數(shù)為0.856，分為非常滿意：＞90～100 分，滿意：＞60～90 分，不滿意：0～60 分?？倽M意率=（非常滿意率+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。問(wèn)卷采用不記名制填寫，存在遺留的問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充，問(wèn)卷發(fā)放率、回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性、 自我護(hù)理能力及自我效能感的比較

對(duì)照組干預(yù)1年后的MMAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分高于本組干預(yù)6 個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)1年后的MMAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分高于本組干預(yù)6 個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組的MMAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)1年后，觀察組的MMAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者M(jìn)MAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者M(jìn)MAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 MMAS-8 ECSA GSES對(duì)照組（n=40）干預(yù)6 個(gè)月后干預(yù)1年后t 值P 值觀察組（n=40）干預(yù)6 個(gè)月后干預(yù)1年后t 值P 值6.09±1.58 6.77±0.72 2.477 0.015 111.54±12.61 130.44±15.10 6.076＜0.001 29.66±7.38 35.10±9.21 2.915 0.005 t 干預(yù)6 個(gè)月后組間比較值P 干預(yù)6 個(gè)月后組間比較值t 干預(yù)1年后組間比較值P 干預(yù)1年后組間比較值7.13±0.29 7.64±0.25 8.424＜0.001 4.095 0.001 7.219＜0.001 130.95±10.57 146.82±13.24 5.925＜0.001 7.408＜0.001 5.159＜0.001 37.58±6.73 43.69±4.64 4.727＜0.001 5.015＜0.001 5.268＜0.001

2.2 兩組健康知識(shí)知曉率、護(hù)理總滿意率的比較

對(duì)照組干預(yù)1年后的健康知識(shí)知曉率、護(hù)理總滿意率與本組干預(yù)6 個(gè)月后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)1年后的護(hù)理總滿意率與本組干預(yù)6 個(gè)月后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)1年后的健康知識(shí)知曉率高于本組干預(yù)6個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組的健康知識(shí)知曉率、護(hù)理總滿意率高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)1年后，觀察組的健康知識(shí)知曉率、護(hù)理總滿意率高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組健康知識(shí)知曉率、護(hù)理總滿意率的比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，PCI 術(shù)的臨床應(yīng)用日趨成熟，冠心病患者的死亡率明顯下降[3]。但冠心病的危險(xiǎn)因素仍無(wú)法忽視，如高血壓、高血糖、煙酒、不良生活習(xí)慣等，臨床還應(yīng)強(qiáng)化病情監(jiān)測(cè)及日常護(hù)理，以預(yù)防和減少PCI 術(shù)后不良事件的發(fā)生[10]。而冠心病患者在院期間接受醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間有限，出院后脫離醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督與管理，約束性較低，部分患者常因自護(hù)能力差而導(dǎo)致預(yù)后不良[11-12]。因此，強(qiáng)化延續(xù)性護(hù)理對(duì)促進(jìn)PCI 術(shù)后康復(fù)十分重要。

傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理多局限于電話或上門隨訪，受時(shí)間、空間限制，加之醫(yī)院人力資源緊缺，難以滿足患者康復(fù)需求[13]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組干預(yù)1年后的MMAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分高于本組干預(yù)6 個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組干預(yù)1年后的MMAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分高于本組干預(yù)6 個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，觀察組的MMAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)1年后，觀察組的MMAS-8、ECSA、GSES 評(píng)分高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組干預(yù)1年后的健康知識(shí)知曉率、護(hù)理總滿意率與本組干預(yù)6 個(gè)月后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)1年后的護(hù)理總滿意率與本組干預(yù)6 個(gè)月后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)1年后的健康知識(shí)知曉率高于本組干預(yù)6 個(gè)月后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，觀察組的健康知識(shí)知曉率、護(hù)理總滿意率高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)1年后，觀察組的健康知識(shí)知曉率、護(hù)理總滿意率高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理在冠心病患者PCI 術(shù)后居家照護(hù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，有利于提升患者健康知識(shí)知曉率、服藥依從性、自我護(hù)理能力與自我效能感，獲得較高滿意度。網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理是對(duì)院內(nèi)護(hù)理的延伸，利用的網(wǎng)絡(luò)媒介能夠擴(kuò)大受眾范圍，便于護(hù)患互動(dòng)交流，促使院內(nèi)、院外護(hù)理無(wú)縫銜接，保障護(hù)理工作的完整性[14-15]。

網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性小組成員由各學(xué)科專業(yè)醫(yī)務(wù)人員組成，協(xié)作制訂康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃及方案，能夠充分發(fā)揮各自領(lǐng)域?qū)I(yè)能力，保證宣教知識(shí)的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。通過(guò)微信服務(wù)平臺(tái)和微信群提供健康教育、 病情咨詢、藥物指導(dǎo)、遠(yuǎn)程評(píng)估等護(hù)理服務(wù)，并及時(shí)反饋患者健康信息，可讓患者充分了解自身情況以及自我管理在改善健康狀況中的有效性與重要性，從而提升其康復(fù)信心及自我效能。宣教內(nèi)容以微信圖文、視頻等方式呈現(xiàn)，便于患者直觀、快捷地獲取健康知識(shí)，方便患者理解、記憶，有利于提高其自護(hù)能力，規(guī)避疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，減少不良預(yù)后的發(fā)生。此外，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供在線咨詢服務(wù)，患者可隨時(shí)隨地通過(guò)微信平臺(tái)在線提問(wèn)，滿足患者個(gè)性化指導(dǎo)需求，使其全面認(rèn)知自身疾病與危險(xiǎn)因素，提升服藥依從性，自覺(jué)養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，還能夠?yàn)樽o(hù)患溝通創(chuàng)建良好溝通氛圍和平臺(tái)，拉近護(hù)患關(guān)系，利于提高患者滿意度。

綜上所述，在冠心病PCI 術(shù)后居家照護(hù)期間開展網(wǎng)絡(luò)延續(xù)性護(hù)理，可有效提高患者健康知識(shí)知曉率、自我護(hù)理能力和自我效能感，有利于服藥依從性的提升，從而獲得更高的護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。