劉翠利 廖 敏 郭 娟

湖北省洪湖市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北洪湖 433200

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指由心肌損傷造成的心肌結(jié)構(gòu)、功能異常，從而引發(fā)呼吸困難、乏力、水腫等特征的臨床綜合征，是心血管疾病的晚期癥狀[1]。隨著老年人口的不斷增多和心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，CHF 的患病人口也急速增長(zhǎng)。由于CHF 的病程長(zhǎng)、治愈性低、反復(fù)住院、死亡率高，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。因此，掌握較多的疾病相關(guān)知識(shí)、形成良好的生活習(xí)慣、樹(shù)立正確的治療信念并具備自我管理能力對(duì)緩解病情惡化，延長(zhǎng)生存期限和降低再住院率，提高患者的治療效果和生活質(zhì)量至關(guān)重要[2]?！?A”護(hù)理是一種運(yùn)用詢問(wèn)（ask）、評(píng)估（assess）、建議（advice）、幫助（assist）、安排隨訪（arrange）五種方式，通過(guò)了解患者信息、對(duì)患者進(jìn)行目的性干預(yù)，并根據(jù)得到的患者反饋信息及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，以提高護(hù)理干預(yù)的持續(xù)性、有效性為目的的新型護(hù)理模式[3]。高質(zhì)量的健康教育不僅可以提高患者的自我護(hù)理能力和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)治療積極性，還可以促進(jìn)護(hù)患交流，增加護(hù)患信任感和患者的治療依從性，是實(shí)施有效護(hù)理的基礎(chǔ)[4]。鑒于此，本研究通過(guò)探討“5A”護(hù)理模式配合目標(biāo)式健康教育在CHF 患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年2月洪湖市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的78 例CHF 患者，采用時(shí)間順序分組法分為常規(guī)組（42 例）和聯(lián)合組（36 例），2018年5月至2019年3月收治的42 例患者為常規(guī)組，2019年4月至2020年2月收治36 例患者為聯(lián)合組。常規(guī)組中，男23 例，女19 例；年齡52～66 歲，平均（58.83±3.46）歲；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)21 例，Ⅲ級(jí)21 例。聯(lián)合組中，男19 例，女17 例；年齡53～68 歲，平均（60.12±3.52）歲；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)18 例，Ⅲ級(jí)18 例。兩組患者的性別、年齡、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CHF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（American New York Heart Assocication，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)[6]；③有閱讀能力、可以獨(dú)立完成問(wèn)卷且住院時(shí)間≥15 d；④年齡＜70 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的心力衰竭、CHF急性發(fā)作；②其他嚴(yán)重的的器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾??；③腫瘤、化療、妊娠、哺乳等；④視聽(tīng)覺(jué)障礙、認(rèn)知障礙、精神疾病史。以上受試者及家屬均已簽署知情協(xié)議，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

常規(guī)組接受常規(guī)護(hù)理模式，入院后評(píng)估患者病情、收集資料，遵囑予降血壓、血脂、擴(kuò)血管等藥物治療，介紹疾病相關(guān)知識(shí)和治療方案，予以用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式指導(dǎo)，出院后予定期隨訪。

聯(lián)合組采用“5A”護(hù)理配合目標(biāo)式健康教育的護(hù)理模式。①詢問(wèn)：入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者的一般資料、既往史、輔助檢查結(jié)果、治療方案整理成個(gè)人獨(dú)立檔案，方便主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士查看；②評(píng)估：針對(duì)性對(duì)患者的病情程度、心理狀態(tài)、疾病了解程度、治療配合度進(jìn)行評(píng)估，了解患者目前的主要問(wèn)題和需求；③建議：強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性，根據(jù)各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等治療與生活方式指導(dǎo)，了解患者不良情緒、建立治療信念的心理指導(dǎo)；④幫助： 根據(jù)患者的不同情況擬定疾病知識(shí)學(xué)習(xí)方案，制作健康教育手冊(cè)、宣傳視頻、健康講座，建立醫(yī)患、護(hù)患、患患交流平臺(tái)，講解疾病發(fā)生機(jī)制、主要癥狀和主要的治療方法，鼓勵(lì)患者積極參與疾病知識(shí)學(xué)習(xí)和病友交流會(huì)，提高患者疾病治療主動(dòng)性；定期與患者進(jìn)行一對(duì)一護(hù)患交流，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理過(guò)程中患者出現(xiàn)的問(wèn)題和不良情緒，聯(lián)合家屬一起勸導(dǎo)、開(kāi)解患者，幫助患者尋找有效的解決方法，加強(qiáng)患者的治療信念； 將護(hù)理措施落實(shí)到患者的日常生活，設(shè)置治療日記，根據(jù)患者治療方案和運(yùn)動(dòng)耐受度幫助患者設(shè)置服藥鬧鐘、 運(yùn)動(dòng)時(shí)間表，告知患者服藥、運(yùn)動(dòng)中可能出現(xiàn)的不適癥狀或突發(fā)癥狀，提供簡(jiǎn)單可行的自救及處理方法，規(guī)定每日油鹽攝入量，鼓勵(lì)家屬合理規(guī)劃每日飲食計(jì)劃；⑤安排隨訪：由患者在院期間的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)出院后定期隨訪，評(píng)估患者的病情、用藥依從性及日常生活習(xí)慣，對(duì)家庭護(hù)理中出現(xiàn)的問(wèn)題提出參考意見(jiàn)，對(duì)患者的積極行為予以鼓勵(lì)，根據(jù)患者的具體情況對(duì)不足之處予以指導(dǎo)，囑患者定期回訪。

護(hù)理時(shí)間從入院首日開(kāi)始計(jì)算，共15 d，隨訪時(shí)間按出院后開(kāi)始計(jì)算，共1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者護(hù)理前后的自我效能感、自我護(hù)理能力、知識(shí)掌握能力、生活質(zhì)量，出院前統(tǒng)計(jì)兩組患者在院期間的意外發(fā)生率、護(hù)理滿意度，出院后隨訪一年，統(tǒng)計(jì)兩組患者的心功能維持率及再住院率，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①自我效能量表（general self-efficacy scale，GSES） 評(píng)估患者的心理效能感，包含10 個(gè)條目，每條目按1～4 分計(jì)，分值越高，自我效能感越好[7]；②自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)量表（exercise of self-care agency，ESEA）評(píng)估患者的自我護(hù)理管理能力，包含4 個(gè)維度，共43 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目按1～4 分計(jì)，分值越高，自我護(hù)理能力越好[8]；③采用科室自編的效度系數(shù)0.932，Cronbach′s α 系數(shù)0.913 的心力衰竭疾病相關(guān)健康教育問(wèn)卷評(píng)估患者的心力衰竭知識(shí)掌握情況，包含25 題，各題按完全錯(cuò)誤、部分正確、多數(shù)正確、完全正確計(jì)1～4 分，總分100 分，分值越高，疾病知識(shí)掌握越好。本研究問(wèn)卷回收率為100.00%；④明尼芬達(dá)心力衰竭患者生活質(zhì)量 （Minnesota living heart failure questionnaire，MLHFQ）量表從身體（8 個(gè)條目）、情緒（5 個(gè)條目）、其他（8 個(gè)條目）三個(gè)領(lǐng)域評(píng)估病癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，各條目0～5 分計(jì)，分值越低，病癥影響最小，生活質(zhì)量越高[2]；⑤紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表評(píng)估患者在院期間對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意程度，包含19 個(gè)條目，各條目按Likert 5 級(jí)計(jì)分，分值19～95 分，分值越高，對(duì)護(hù)理質(zhì)量越滿意[9]；⑥統(tǒng)計(jì)所有患者在院期間的意外發(fā)生率，出院后隨訪調(diào)查一年，統(tǒng)計(jì)所有患者的心功能分級(jí)維持率和再住院率。心功能分級(jí)按NYHA 分級(jí)法，心功能分級(jí)維持率即為一年后NYHA分級(jí)無(wú)降低，心功能維持率=NYHA 分級(jí)無(wú)降低例數(shù)/總例數(shù)×100%；再住院率即為一年內(nèi)再次住院例數(shù)/總例數(shù)×100%；意外發(fā)生率=意外發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；再住院率=再次住院例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我效能感、自我護(hù)理能力、疾病知識(shí)掌握能力的比較

干預(yù)前，兩組患者的GSES 評(píng)分、ESEA 評(píng)分、健康教育問(wèn)卷得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的GSES 評(píng)分、ESEA 評(píng)分、健康教育問(wèn)卷得分均高于本組干預(yù)前，且聯(lián)合組的GSES 評(píng)分、ESEA 評(píng)分、健康教育問(wèn)卷得分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者的MLHFQ 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域、總分均低于本組干預(yù)前，且聯(lián)合組的身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域、總分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后自我效能感、自我護(hù)理能力、疾病知識(shí)掌握能力的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后自我效能感、自我護(hù)理能力、疾病知識(shí)掌握能力的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；GSES：自我效能量表；ESEA：自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)量表

組別 例數(shù) GSES 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后ESEA 評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后健康教育問(wèn)卷得分干預(yù)前 干預(yù)后聯(lián)合組常規(guī)組t 值P 值36 42 26.85±3.26 27.56±3.48 0.924 0.358 33.45±3.11a 30.87±3.02a 3.710＜0.001 78.19±5.52 76.83±5.14 1.125 0.263 118.64±8.62a 99.21±7.35a 10.746＜0.001 61.25±5.84 62.64±5.79 1.052 0.295 81.22±5.46a 75.43±5.72a 4.550＜0.001

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 身體領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后情緒領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后其他領(lǐng)域干預(yù)前 干預(yù)后總分干預(yù)前 干預(yù)后聯(lián)合組常規(guī)組t 值P 值36 42 30.95±4.23 32.14±4.35 1.219 0.226 23.64±4.15a 25.76±4.32a 2.200 0.031 19.28±3.16 18.96±3.08 1.581 0.117 13.35±2.64a 15.42±2.78a 3.355 0.001 26.45±4.37 28.09±4.27 1.673 0.098 23.25±4.55a 26.06±4.75a 2.655 0.009 77.26±6.54 75.26±6.37 1.365 0.176 62.19±5.48a 68.52±5.72a 4.967＜0.001

2.3 兩組患者的意外發(fā)生率、護(hù)理滿意度及預(yù)后的比較

聯(lián)合組的意外發(fā)生率、再住院率低于常規(guī)組，護(hù)理滿意度、心功能維持率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者的意外發(fā)生率、護(hù)理滿意度及預(yù)后的比較[n（%）]

3 討論

CHF 是諸多心血管疾病的最終結(jié)局，隨著現(xiàn)代社會(huì)CHF 的患病率不斷升高，CHF 帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力和醫(yī)療負(fù)擔(dān)也逐漸成為一個(gè)突出的社會(huì)問(wèn)題。護(hù)理干預(yù)在CHF 的治療過(guò)程中占據(jù)著非常重要的地位。研究表明，通過(guò)有效的護(hù)理干預(yù)可以提高CHF 患者的治療效果，在一定程度上能夠緩解病情惡化[10]?！?A”護(hù)理模式通過(guò)個(gè)性化的護(hù)理管理，將信息獲取、措施落實(shí)、后續(xù)反饋融為一體，是一種極為有效的護(hù)理模式，而有效的健康教育是所有護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)，良好的疾病知識(shí)水平是后續(xù)護(hù)理干預(yù)的鋪墊[11-12]。

結(jié)果顯示，聯(lián)合組的GSES 評(píng)分、ESEA 評(píng)分、健康教育問(wèn)卷得分、護(hù)理滿意度、心功能維持率高于常規(guī)組，MLHFQ 評(píng)分、意外發(fā)生率、再住院率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示采用“5A”護(hù)理配合目標(biāo)式健康教育的護(hù)理干預(yù)可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與、主動(dòng)配合治療，提高患者的自我護(hù)理能力，樹(shù)立良好的疾病治療信念，增強(qiáng)自我效能感，從而提高護(hù)理效果。高品質(zhì)、具有目標(biāo)性的健康教育與“5A”護(hù)理模式配合可以形成一種更具有目的性的、高效性、持續(xù)性的護(hù)理模式[13]。而這種優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式可以改變患者的治療信念，樹(shù)立正確的治療意識(shí)，激發(fā)患者的治療主觀能動(dòng)性，提高患者的自我效能感和自我護(hù)理能力，幫助患者配合治療并培養(yǎng)有利于疾病治療和良好的生活方式，從而提高治療效果，預(yù)防CHF 惡化，改善生活質(zhì)量[14]。而良好的知識(shí)基礎(chǔ)還能提高患者的疾病適應(yīng)能力和應(yīng)急處理能力，減少意外的發(fā)生和再住院次數(shù)。同時(shí)，持續(xù)、有效的護(hù)理措施可以改善護(hù)理工作質(zhì)量，提高患者的護(hù)理滿意度，并且定期有效的隨訪將醫(yī)院護(hù)理延伸至家庭護(hù)理，保證了護(hù)理模式的持續(xù)性和有效性，更好地得到治療效果[15]。

綜上所述，采用“5A”護(hù)理配合目標(biāo)式健康教育的護(hù)理干預(yù)可以幫助患者提高疾病認(rèn)知水平和治療配合度，增強(qiáng)患者的自我效能感和自我護(hù)理能力，預(yù)防意外發(fā)生和疾病惡化，從而改善預(yù)后。但由于研究選取樣本有限，后續(xù)仍需加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。