王晉平 黃曉策 黃永琪▲ 莊煒萍 韋冰妮 陳泳希 張霞敏
1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科,廣西南寧 530023;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院,廣西南寧 530001
阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease,AD)是一種以智能減退、認知功能受損為主要特征的神經(jīng)退行性疾病,其死亡率僅次于心臟病、腦卒中、癌癥,是導(dǎo)致老年人死亡的第4 大原因[1],對老年人健康危害性極大。輕度認知功能損害 (mild cognitive impairment,MCI)是介于癡呆與正常的一個過渡階段,也是防止和逆轉(zhuǎn)過渡到AD 的重要階段。有研究表明[2],我國每年約有15%的MCI 轉(zhuǎn)變成為AD[3],病情一旦進展為AD,以目前的醫(yī)療水平將無法治愈逆轉(zhuǎn),而處于MCI 階段的患者在經(jīng)過適當(dāng)?shù)念A(yù)防和治療可能逆轉(zhuǎn)或延緩進入AD 的時間窗。因此探究MCI 危險因素并提出防治策略就變得十分重要,現(xiàn)將MCI 危險因素與防治策略做以下綜述和分析。
年齡是影響MCI 患病風(fēng)險的重要獨立危險因素,這一觀點早已得到許多研究的證實。一般認為,MCI 的患病風(fēng)險與其年齡呈正相關(guān),即年齡越大MCI患病風(fēng)險就越高。國內(nèi)有研究指出,蘇州市社區(qū)65~69 歲的老年人MCI 患病率為30%,而75~83 歲的老年人患病率則上升至53%[4]?;粲缽┑萚5]研究發(fā)現(xiàn)年齡>70 歲的老年人每增加1 歲,其MCI 患病風(fēng)險將提高1.76 倍,基本與國內(nèi)大部分報道結(jié)果相符。
關(guān)于性別與MCI 的相關(guān)性分析,2020年阿爾茨海默病協(xié)會發(fā)布數(shù)據(jù)顯示,在美國65 歲及以上MCI患者超過2/3 是女性,70 歲及以上的老年人中16%的女性患有MCI 或其他癡呆,而男性患病率為11%,略低于女性。隨著年齡的增加女性患MCI 與AD 的風(fēng)險均高于男性[6]。這種現(xiàn)象出現(xiàn)的原因可能以下兩個方面,一方面女性的平均年齡高于男性,高齡女性數(shù)量偏多,調(diào)查時女性MCI 患者也偏多[7],另一方面雌激素通過抑制β 淀粉樣蛋白(beta-Amyloid,Aβ)的形成對大腦認知功能和神經(jīng)元起到保護作用,女性停經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平下降,而同年齡段的男性仍然可以產(chǎn)生睪酮,而睪酮又可在大腦內(nèi)經(jīng)細胞色素相關(guān)酶系統(tǒng)催化作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に仄鸨Wo作用[8]。但目前也有研究認為性別與MCI 相關(guān)性并不明顯,仍有待進一步研究。
受教育程度與MCI 患病風(fēng)險的相關(guān)性分析一直是該領(lǐng)域研究的重點,國內(nèi)大部分MCI 流行病學(xué)調(diào)查都認為受教育程度與MCI 患病率有顯著關(guān)系。姜滬等[9]研究發(fā)現(xiàn)受教育程度低或許是導(dǎo)致MCI 的危險因素之一,其研究結(jié)果顯示,初中、高中、大學(xué)以上的MCI 患病率分別為44.42%、31.60%、21%。具有較高教育程度的人群中MCI 患病風(fēng)險將會更低,這可能與更長年限的教育使人掌握復(fù)雜技術(shù)開發(fā)大腦潛能,如復(fù)雜的學(xué)習(xí)、記憶使大腦神經(jīng)突觸增多有較強的抵抗神經(jīng)突觸丟失的作用有關(guān)。
高血壓病是常見的老年人慢性疾病,同時也是腦血管相關(guān)疾病的重要危險因素之一,在過去的研究中更多地認為高血壓與腦卒中等血管性疾病關(guān)系密切,但后來發(fā)現(xiàn)高血壓腦血管病變同樣影響著MCI 的進程。葛婷愛[10]發(fā)現(xiàn)70 歲以上老年人高血壓合并腦血管血流動力學(xué)異常的MCI 發(fā)病率為66%,高于未合并血流動力學(xué)異常的高血壓組的57.8%,與正常血壓對照組的20.7%,由此可推測高血壓伴腦血管血流動力學(xué)異常對MCI 的發(fā)生影響更大。這可能是與慢性高血壓導(dǎo)致腦血管壁彈性下降,血管阻力升高,血流動力學(xué)異常,腦血管微循環(huán)淤滯有關(guān),長此以往,最終導(dǎo)致局部腦組織萎縮,部分大腦功能下降甚至缺失[11]。此外,部分老年高血壓還存在著血壓晝夜波動的現(xiàn)象,進一步加重了MCI 腦血管相關(guān)因素[12]。高血壓與MCI 的發(fā)生進展密切相關(guān),患有高血壓的中、老年人應(yīng)積極服用降壓藥控制血壓,減少心腦血管事件,降低MCI 的患病風(fēng)險風(fēng)險。
近年來,老年2 型糖尿病與輕度MCI 的相關(guān)性備受關(guān)注,許多研究認為老年2 型糖尿病是導(dǎo)致MCI的重要危險因素。王琳等[13]研究中發(fā)現(xiàn)老年2 型糖尿病組MCI 發(fā)生率高達65.0%,比健康對照組患MCI的風(fēng)險高出了1.5 倍。由于疾病的發(fā)生進展到多方面因素的影響,目前尚未能闡明其具體機制,綜合多方研究,起病機制可能包括以下幾個:①糖-胰島素代謝異常:胰島素抵抗會降低腦內(nèi)Aβ 的降解速度,而Aβ寡聚體可繼續(xù)作用于神經(jīng)元,使其細胞膜上的胰島素受體脫落,加重了胰島素抵抗,最終致使Aβ 在腦內(nèi)聚集、沉積加快了神經(jīng)元的病變[14]。②血管-神經(jīng)病變:空腹血糖的異常升高可能會加速動脈粥樣硬化的進程,使得大腦皮質(zhì)與海馬等部位血流灌注減少,導(dǎo)致神經(jīng)細胞萎縮[15]。③高血糖介導(dǎo)的糖基化產(chǎn)物及氧化應(yīng)激可導(dǎo)致血管內(nèi)皮和神經(jīng)元的損傷[16]。值得注意的是Rhee 等[17]研究認為每日血糖的波動較長期持續(xù)高血糖所觸發(fā)的氧化應(yīng)激作用更強,肯定了2 型糖尿病患者血糖變異與氧化應(yīng)激的相關(guān)性。
慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以肺通氣功能障礙為主要癥狀的慢性疾病,該病好發(fā)于具有長期吸煙史的中老年人。目前,有研究指出,老年人COPD 是MCI 的重要危險因素之一。劉亞男等[18]在252 例平均年齡>60 歲的COPD 老年患者中篩查出193 例MCI 患者,MCI發(fā)病率為76.7%。Roncero 等[19]報道MCI 發(fā)病率為39.4%,發(fā)病率低于前者,這可能與二者樣本量、研究地區(qū)、研究對象的差異導(dǎo)致。MCI 是COPD 患者重要肺外并發(fā)癥之一,目前COPD 導(dǎo)致MCI 的機制尚未明確,但也有相關(guān)報道提出解釋:①低氧血癥合并高碳酸血癥:COPD 造成的低氧血癥能夠?qū)е卵吼こ矶壬?,血氧飽和度下降,使局部腦組織血流灌注減少、缺氧[20]。高碳酸血癥則能明顯降低大腦記憶功能[21]。②炎癥反應(yīng):在COPD 急性加重期白細胞、纖維蛋白原、炎癥因子顯著增加,炎癥反應(yīng)與認知功能障礙損傷密切相關(guān)[22]。③長期吸煙攝入尼古丁能夠促進微管相關(guān)蛋白Tau 磷酸化水平,而Tau 蛋白過度磷酸化引起的神經(jīng)纖維纏結(jié)是AD 的病理改變之一[23]。
在MCI 患者中除了認知功能損傷外大約有35%的患者同時伴有不同程度的抑郁、焦慮等神經(jīng)精神癥狀,且其神經(jīng)精神癥狀發(fā)生率普遍高于健康老年人[24]。神經(jīng)精神癥狀的出現(xiàn)不僅增加了MCI 患者進展為AD 的風(fēng)險和速度,同時也是MCI 患病危險因素之一[25]。Li 等[26]對我國8112 名老年人進行了老年期抑郁癥及認知狀況篩查,發(fā)現(xiàn)老年期抑郁癥發(fā)病率為15.5%,老年期抑郁癥的MCI 發(fā)病率為36.4%。Lang 等[27]追蹤老年抑郁癥患者的認知狀況變化,認為抑郁癥引起的認知能力下降或許是MCI 的危險因素之一。其可能的發(fā)病機制認為,一方面,抑郁癥患者冷漠、思維緩慢、 體育活動與娛樂社交活動減少本就是MCI 的危險因素;另一方面,抑郁與焦慮等某些特定神經(jīng)精神癥狀可能通過下丘腦-垂體軸引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷,包括海馬體積的減少和額葉結(jié)構(gòu)的改變,最終導(dǎo)致認知功能的受損[28]。
腦卒中具有發(fā)病急、致死及致殘率高、易復(fù)發(fā)等特點,是危害我國老年人腦血管健康的重要疾病,常見的腦卒中并發(fā)癥及后遺癥包括部分軀體運動功能障礙與卒中后認知功能障礙[29]。Li 等[30]對腦卒中患者認知功能進行評估,發(fā)現(xiàn)腦卒中患者MCI 發(fā)病風(fēng)險比健康同齡老年人高10 倍,此外腦卒中患者轉(zhuǎn)變進展為AD 的風(fēng)險也更高。陸毅等[29]對256 例腦卒中患者進行認知能力評估,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中1 周后MCI發(fā)生率為40.23%,第4 周為49.22%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可以認為腦卒中后MCI 發(fā)生率隨腦卒中病程的增加而增加,且該研究中MCI 病例多由缺血性腦卒中所導(dǎo)致。劉杰等[31]研究發(fā)現(xiàn)血管炎癥相關(guān)標(biāo)志物脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)或許是缺血性腦卒中急性期導(dǎo)致認知功能損傷的重要因素,Lp-PLA2 等血管炎癥因子與低密度脂蛋白結(jié)合產(chǎn)物在動脈粥樣斑塊形成中發(fā)揮重要作用。腦卒中導(dǎo)致的大腦結(jié)構(gòu)與相應(yīng)功能的改變,其機制及影響因素復(fù)雜多樣,有待進一步的研究。
MCI 的及時識別和干預(yù),可以延緩其發(fā)展為AD[32]。國際臨床和認知科學(xué)專家組曾指出[33],及時診斷MCI或臨床前階段的AD 并進行早期干預(yù),是預(yù)防MCI 進程性發(fā)展的重要手段。更多的證據(jù)表明非藥物性干預(yù)能更有效地預(yù)防MCI。
隨著年齡的增長,老年人的身體機能也在逐漸衰退,其消化吸收能力不斷下降,容易缺乏某些必要的營養(yǎng)素,老年人應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整個人飲食習(xí)慣,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),多吃蔬菜水果同時也要及時補充優(yōu)質(zhì)蛋白如肉類、牛奶、雞蛋等[34]。
有研究表明預(yù)防心腦血管疾病能降低老年性癡呆的發(fā)病率[35],因此老年人應(yīng)該規(guī)避相關(guān)疾病危險因素,如長期吸煙、飲酒等。應(yīng)積極控制高血壓、高血糖、高血脂。老年人應(yīng)該定期體檢,監(jiān)測血壓、血糖,積極預(yù)防老年期高血壓及糖尿病并發(fā)癥。
老年人應(yīng)該多鍛煉大腦機能,這有利于預(yù)防MCI。比如可以去老年大學(xué)上課,學(xué)習(xí)自己的特長愛好。老年人也可以做些家務(wù)活或者適當(dāng)?shù)捏w育運動,如散步、跳舞、慢跑、下棋等[34]。
3.4.1 醫(yī)療機構(gòu)要加強MCI 護理意識和職業(yè)素養(yǎng) 醫(yī)護人員要定期進行MCI 護理宣傳,其中家庭照顧很重要,醫(yī)護人員可以根據(jù)患者的需求,適當(dāng)教授家屬一些護理技能。同時醫(yī)護人員還要加強人文關(guān)懷意識,給予患者尊重與關(guān)心,讓患者從心理上和生理上都得到治療[36-37]。
3.4.2 社區(qū)及社會大眾加大對MCI 的宣傳力度 社區(qū)對當(dāng)?shù)乩夏耆艘皶r篩查,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。比如社區(qū)可以安排老年人參加關(guān)于防治MCI 的講座或者分發(fā)防治MCI 病的宣傳單,社區(qū)醫(yī)院應(yīng)組織針對性的義診活動等。
MCI 群體是AD 的高危群體,防止MCI 的進一步惡化,已經(jīng)成為防治AD 的重要一環(huán)[38-39]。本文通過整理總結(jié)MCI 的常見危險因素,提出一些建議與對策。希望社會各界能重視MCI 群體,從個人生活、社區(qū)關(guān)照的方面上預(yù)防MCI 并預(yù)防或延緩MCI 進展為AD。