易曉利 秦 云 涂惠英 譚 軍

1.長(zhǎng)沙衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院婦兒科教研室，湖南長(zhǎng)沙 400100；2.深圳市人民醫(yī)院兒科，廣東深圳 518020；3.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南長(zhǎng)沙 410006

極低出生體重兒（very low birth weight，VLBW）作為一個(gè)特殊的群體，因缺氧、缺血、宮內(nèi)感染及其他各種危險(xiǎn)因素的影響，容易發(fā)生腦損傷。腦損傷是影響早產(chǎn)兒預(yù)后的主要并發(fā)癥，致癱致殘率較高，給患兒的生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響，甚至造成生命威脅[1]，故對(duì)于早期診斷及防治腦損傷至關(guān)重要。然而，新生兒腦損傷類型多樣，常缺乏特異性的神經(jīng)定位表現(xiàn)，根據(jù)癥狀體征進(jìn)行臨床診斷難度較大[2-3]。部分發(fā)生腦損傷的早產(chǎn)兒，雖影像學(xué)和神經(jīng)電生理已存在明顯異常，但臨床上無明顯癥狀體征，臨床醫(yī)生要想明確診斷腦損傷則很難。不同病程、不同胎齡的CT、核磁、超聲檢查結(jié)果有所不同，故早期常規(guī)應(yīng)用于診斷早產(chǎn)兒腦損傷有局限性。如何早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒腦損傷，仍是新生兒臨床面臨的重要問題。腦電生理檢查是廣泛用于臨床的腦細(xì)胞電生理活動(dòng)的有效評(píng)價(jià)方法，基于此，本研究觀察振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG）在極低出生體重兒腦損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2017年8月至2019年8月深圳市人民醫(yī)院新生兒科收治的VLBW 共77 例。根據(jù)出生后24 h 的影像學(xué)結(jié)果分為試驗(yàn)組30 例 （存在腦損傷）和對(duì)照組47 例（無腦損傷），根據(jù)腦損傷的輕重將試驗(yàn)組分為輕度腦損傷組和重度腦損傷組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生后30 min 入院；②出生體重<1500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重先天畸形；②住院期間出現(xiàn)顱內(nèi)感染；③放棄治療者。試驗(yàn)組中，男15 例，女15 例；順產(chǎn)25 例，剖宮產(chǎn)5 例；平均胎齡（30.2±2.3）周；平均出生體重（1100.7±449.8）g；輕度腦損傷組18 例，重度腦損傷組12 例。對(duì)照組中，男27 例，女20 例；順產(chǎn)42 例，剖宮產(chǎn)5 例；平均胎齡（30.3±1.9）周，平均出生體重（1190.0±200.1）g。兩組患兒在性別、出生方式、胎齡、出生體重的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；純杭凹覍倬炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

納入研究的患兒應(yīng)處于未使用鎮(zhèn)靜劑的安靜狀態(tài)下，出生后24 h 內(nèi)行aEEG 監(jiān)測(cè)，所用腦監(jiān)護(hù)儀選用美國(guó)Natus 醫(yī)藥公司生產(chǎn)的OLYMPIC CFM 6000，連續(xù)監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)4～8 h。aEEG 的腦電信號(hào)來源于額中央、雙頂電極組成的單通道，位置為P3 和P4（大腦中、后動(dòng)脈灌注的邊緣帶，對(duì)缺氧缺血極為敏感），使用一次性水凝膠狀粘貼電極，阻抗均小于5 kΩ。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

aEEG 的背景活動(dòng)判讀[4]包括①連續(xù)性電壓（continuous voltage，CV）：aEEG 下邊界在5～10 μV，上邊界在10～25 μV。②不連續(xù)性電壓（discontinuous voltage，DV）：aEEG 下邊界主要低于5 μV，上邊界大于10 μV。③爆發(fā)-抑制（burst-suppression，BS）：下邊界恒定在0～1 μV，爆發(fā)波振幅大于25 μV。④驚厥樣活動(dòng)（eclampsia，EA）：棘波、棘慢波、尖波等。⑥睡眠-覺醒周期（sleep-wake cycle，SWC）：有周期性規(guī)律的寬波帶和窄波帶。aEEG 監(jiān)測(cè)指標(biāo)計(jì)算方法：參考Olischar[5]方法，將所有描記的aEEG 按10 min 一個(gè)片段進(jìn)行分析，將這些aEEG 片段背景波（CV 及DV）進(jìn)行分類，最后計(jì)算出各背景波所占總描記量的百分比。CV%=CV 背景波數(shù)/總背景波數(shù)×100%；DV%=DV 背景波數(shù)/總背景波數(shù)×100%。SWC 評(píng)分主要依據(jù)Burdjalov等[6]設(shè)定的進(jìn)行判別，總分值0～13 分，分值越高，腦成熟度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；aEEG背景波預(yù)測(cè)VLBW 腦損傷用ROC 曲線分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒背景波的比較

試驗(yàn)組患兒CV 占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患兒DV 占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患兒SWC 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組EA 例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒aEEG 的CV 占比、DV 占比、EA、SWC 評(píng)分的差異性比較

輕度腦損傷組患兒BS 發(fā)作例數(shù)低于重度腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輕度腦損傷組患兒存在SWC 例數(shù)高于重度腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒EA 發(fā)作例數(shù)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 輕度腦損傷組與重度腦損傷組BS、SWC、EA 的比較（例）

2.2 三種指標(biāo)預(yù)測(cè)VLBW 腦損傷的ROC 曲線

CV%對(duì)VLBW 腦損傷預(yù)測(cè)的ROC 曲線下面積為0.783，敏感度為76.7%，特異度為80.9%。DV%對(duì)VLBW 腦損傷預(yù)測(cè)的ROC 曲線下面積為0.809，敏感度為76.7%，特異度為85.1%。SWC 評(píng)分對(duì)VLBW 腦損傷預(yù)測(cè)的ROC 曲線下面積為0.756，敏感度為70.4%，特異度為63.8%。見表3、圖1（封四）。

表3 CV 占比、DV 占比、SWC 評(píng)分對(duì)VLBW 腦損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 ROC 曲線分析CV、DV、SWC 評(píng)分對(duì)VLBW 腦損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

腦損傷基本病理改變是缺氧缺血，繼而造成神經(jīng)細(xì)胞鈉泵功能下降，從而發(fā)生電生理活動(dòng)異常，而這種電活動(dòng)異常要早于大腦實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)改變[7]。在腦組織病變?cè)缙?，及時(shí)有效的干預(yù)措施可減輕患兒的并發(fā)癥、傷殘率及死亡率[8]。aEEG 可用于床旁連續(xù)監(jiān)測(cè)，且操作方便、判讀簡(jiǎn)單，能直觀反映其腦部電生理活動(dòng)，可用于對(duì)早產(chǎn)兒腦部發(fā)育進(jìn)行直觀地觀察[9]。

床旁aEEG 監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒大腦發(fā)育越來越被認(rèn)可。Han 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡的增大，SWC 周期越來越明顯，可能是評(píng)價(jià)大腦成熟的一個(gè)很好指標(biāo)。另外，不少研究也表明aEEG 在檢測(cè)早產(chǎn)兒早期腦損傷具有重要診斷價(jià)值[11-12]，aEEG 背景活動(dòng)的異常程度可初步判斷早產(chǎn)兒腦損傷的嚴(yán)重程度[13]，CV 占比、SWC評(píng)分的高低與腦損傷的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒CV 占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組患兒DV 占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患兒SWC 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組EA 例數(shù)多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與上述研究的結(jié)論基本一致。本研究結(jié)果顯示，輕度腦損傷組患兒BS 發(fā)作例數(shù)低于重度腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；輕度腦損傷組患兒SWC 存在例數(shù)高于重度腦損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患兒EA 發(fā)作的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示早期即使出現(xiàn)了EA 發(fā)作，但24 h 內(nèi)出現(xiàn)SWC，預(yù)后相對(duì)較好。

有研究顯示[16]，胎齡＜28 周的極早產(chǎn)兒出生后3 d內(nèi)EA 發(fā)作率在13%～20%，但往往不被臨床工作人員察覺，故不少研究開始探索其預(yù)測(cè)近遠(yuǎn)期腦功能價(jià)值。叢曉亞等[12]的實(shí)驗(yàn)表明，aEEG 比尿SIOOB 蛋白檢測(cè)和頭顱核磁檢查更適合用于早期診斷顱腦損傷。眾多研究均認(rèn)為早產(chǎn)兒出生后進(jìn)行腦電生理檢測(cè)越早，預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育后果則越準(zhǔn)確[17-20]。CV%對(duì)VLBW腦損傷預(yù)測(cè)的ROC 曲線下面積為0.783，敏感度為76.7%，特異度為80.9%。DV%對(duì)VLBW 腦損傷預(yù)測(cè)的ROC 曲線下面積為0.809，敏感度為76.7%，特異度為85.1%。SWC 評(píng)分對(duì)VLBW 腦損傷預(yù)測(cè)的ROC曲線下面積為0.756，敏感度為70.4%，特異度為63.8%。提示三者當(dāng)中DV%預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

綜上所述，aEEG 對(duì)VLBW 腦損傷有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。但aEEG 監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒腦功能易受各種因素的影響[21]，故aEEG 尚未用于直接診斷腦損傷的常規(guī)方法，但可為臨床預(yù)防早產(chǎn)兒腦損傷及早期干預(yù)提供有效依據(jù)。