王玉振 孫風(fēng)林 司保達(dá)

山東省聊城市中醫(yī)醫(yī)院外一科，山東聊城 252000

膽系結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，屬于外科常見急腹癥之一[1]。近年來，膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)[2]。膽囊結(jié)石如果合并存在膽總管結(jié)石，容易反復(fù)發(fā)作膽囊炎，若不積極治療，病情加重有可能引起梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重情況發(fā)生，出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3-4]。目前對(duì)于膽囊合并膽總管結(jié)石的處理大部分是通過手術(shù)。手術(shù)方式有傳統(tǒng)開腹手術(shù)取石和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)加術(shù)中膽道鏡探查取石[5]。本研究對(duì)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月聊城市中醫(yī)醫(yī)院收治的60 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各30 例。觀察組患者年齡29～70 歲，病程1～6年。對(duì)照組患者年齡32～69 歲，病程2～8年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)CT、MRI、彩超等影像學(xué)檢查明確為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②患者及家屬對(duì)本研究知情同意，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、腦、肺等重要臟器功能異常者；②存在惡性腫瘤者；③既往有腹部手術(shù)病史、患者及家屬拒絕微創(chuàng)手術(shù)者； ④患者有明顯手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

images/BZ_59_212_1200_1205_1308.png觀察組對(duì)照組30 30 17 19 13 11 51.13±11.81 51.37±11.03 3.70±1.24 3.43±1.28

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療方式：患者行全身麻醉，選擇右肋緣下斜切口或倒L 形切口，逐層切開進(jìn)腹，探查腹腔內(nèi)情況，顯露膽囊管及相連的膽總管及肝總管，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈；結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈及膽囊管，剝離膽囊，后切開膽總管取石，放置T型管引流。

觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡探查取石：全身麻醉成功后，于臍上緣切口，長(zhǎng)約10 mm，建立氣腹，提起腹壁，置入10 mm Trocar，放入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別將10、5 mm Trocar 置放于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、劍突向下5 cm、向左3 cm 處；暴露膽囊三角區(qū)，分離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，然后夾閉切斷膽囊動(dòng)脈，于近膽總管處將膽囊管夾閉，牽引膽囊顯露膽總管，于無血管區(qū)切開膽總管前壁，置入膽道鏡探查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石鉗或網(wǎng)籃將其取出。取石結(jié)束后放置T 型引流管，縫合膽總管，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后第1～3 天視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[6]評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。②術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、膽漏、腸粘連、胰腺炎、腹膜炎、結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后第1～3 天VAS 評(píng)分的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者術(shù)后第1～3 天VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后第2、3 天的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后第1 天，術(shù)后第3 天的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后第2 天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后第1～3 天VAS 評(píng)分的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后第1～3 天VAS 評(píng)分的比較（±s）

注 與本組術(shù)后第1 天比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后第2 天比較，bP＜0.05；VAS：視覺模擬評(píng)分法

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）術(shù)中出血量（ml）肛門排氣時(shí)間（d）術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）VAS 評(píng)分（分）術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天 術(shù)后第3 天觀察組對(duì)照組t 值P 值30 30 136.53±10.81 122.13±6.58 6.232＜0.05 60.30±9.31 69.17±6.17 4.349＜0.05 1.93±0.64 3.27±0.78 7.212＜0.05 2.87±0.57 4.17±0.70 7.888＜0.05 6.37±1.00 11.23±1.52 14.625＜0.05 5.23±0.63 7.33±0.61 13.20＜0.05 3.87±0.63a 5.93±0.52a 13.864＜0.05 3.13±0.43ab 5.17±0.65ab 14.282＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石臨床多發(fā)，病因多樣，如高脂飲食、肥胖、高脂血癥、糖尿病等均可引發(fā)膽囊結(jié)石[7]，隨著人們飲食習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[8]，約20%的患者合并膽總管結(jié)石[9]。以往處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石大多采用開腹手術(shù)行膽囊切除與膽總管切開取石、T 管引流的方式，其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，臥床時(shí)間長(zhǎng)，造成術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并且容易引起多種并發(fā)癥[10]。近年來，隨著腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡下探查取石因創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快、結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，得以在臨床開展應(yīng)用[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后第1～3 天VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療過程給患者造成的創(chuàng)傷較小。患者手術(shù)出血量較少，從根本上降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，保證了患者的安全。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后開始排氣時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可能是由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中視野清楚，膽道鏡可直觀看到膽管內(nèi)結(jié)石的大小、部位及數(shù)量，兩鏡聯(lián)合相比開腹手術(shù)更能精準(zhǔn)地取出結(jié)石，并且對(duì)周圍組織損傷更小[13-14]。與吳顏軍等[15]報(bào)道的對(duì)175 例行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者進(jìn)行回顧性分析的結(jié)果一致，提示腹腔鏡膽道鏡兩鏡聯(lián)合手術(shù)可顯著減少手術(shù)出血量，加快術(shù)后排氣及胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)還能縮短住院時(shí)間，從而減輕患者身體與精神方面的痛苦，加快術(shù)后康復(fù)[16-19]。

陳志敏等[20]認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡相比開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，并沒有延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，由于筆者所在醫(yī)院條件有限，加上術(shù)者應(yīng)用腹腔鏡膽道鏡技術(shù)嫻熟度不夠，研究結(jié)果顯示觀察組患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，說明該種手術(shù)方式要求術(shù)者熟練掌握腹腔鏡膽道鏡的操作技術(shù)，并且掌握手術(shù)適應(yīng)證。隨著微創(chuàng)技術(shù)在基層醫(yī)院開展的逐漸成熟，這種手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)會(huì)更加顯著。

綜上所述，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，證明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在臨床上的可行性，值得推廣應(yīng)用。