董曉松

沈陽市兒童醫(yī)院外科，遼寧沈陽 110032

小兒腎積水屬于兒科臨床常見的泌尿系疾病，主要是因輸尿管阻塞導(dǎo)致尿液于腎盂以及腎盞之中潴留而引發(fā)的一組臨床綜合征[1]?；純和I內(nèi)尿液積聚，壓力升高，從而引起腎盂、腎盞的擴(kuò)大以及腎實(shí)質(zhì)萎縮。如不予以及時(shí)有效的治療，患兒可能表現(xiàn)為間歇性腰腹痛、尿路感染以及血尿等癥狀[2]。目前，臨床上針對腎積水患兒的治療以外科手術(shù)為主，其中腹腔鏡腎盂成形術(shù)已成為目前臨床治療小兒腎積水的首選方式[3]。該手術(shù)入路方式較多，且以結(jié)腸系膜入路與后腹腔入路最為常見，其中結(jié)腸系膜入路可獲得較大的操作空間，但往往要打開側(cè)腹膜，同時(shí)翻轉(zhuǎn)結(jié)腸，可能會對腹腔造成較大的干擾。而后腹膜入路為術(shù)者所提供的操作空間較小，操作難度較大[4]。本研究比較結(jié)腸系膜入路與后腹腔入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)對腎積水患兒的效果及對腎血流收縮期峰值流速（peak sys tolic velocity，PS）、時(shí)間平均最大流速（time average max imal velocity，TAMx）、舒張期峰值流度（end diastolic peak velocity，ED）、時(shí)間平均最低流速（time average minimum velocity，TAMn）水平的影響，以期為腎積水患兒提供一種更為安全有效的手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年10月于沈陽市兒童醫(yī)院接受腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療的117 例腎積水患兒的臨床資料，按照手術(shù)入路途徑的差異將其分為A 組（55 例）與B 組（62 例）。A 組中，男31例，女24 例；年齡3～12 歲，平均（6.83±1.23）歲；腎積水嚴(yán)重程度：輕度8 例，中度30 例，重度17 例；體重指數(shù)14～18 kg/m2，平均（15.45±0.45）kg/m2。B 組中，男35例，女27 例；年齡3～12 歲，平均（6.85±1.24）歲；腎積水嚴(yán)重程度：輕度10 例，中度32 例，重度20 例；體重指數(shù)14～18 kg/m2，平均（15.50±0.47）kg/m2。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有患兒均經(jīng)超聲、CT 以及磁共振尿路成像等檢查確診為腎積水；②患兒分腎功能為10%～40%；③患兒腎盂前后徑＞20 mm，且伴有腎盞擴(kuò)張；④患兒年齡3～12 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因畸形、結(jié)石或腫瘤引起的腎積水；②合并心、腦、肝等臟器嚴(yán)重病變者；③無法耐受手術(shù)治療者。患兒監(jiān)護(hù)人均對治療內(nèi)容知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核核準(zhǔn)。

1.2 方法

A 組患兒采用結(jié)腸系膜入路：術(shù)前予以全麻處理，取45°～60°側(cè)臥位，選擇臍部作一5 mm 的弧形切口，氣腹針穿刺，維持氣腹壓力在8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡。于腹腔鏡的直視條件下分別選擇左鎖骨中線肋緣下以及臍和髂前上棘連線中點(diǎn)穿刺置入3 mm 以及5 mm Trocar。明確病變部位之后，采用電鉤或超聲刀選擇結(jié)腸系膜無血管區(qū)進(jìn)行開窗，打開腎前筋膜，明確腎盂以及輸尿管，并予以充分游離。選擇在腎盂和未狹窄輸尿管上段腹側(cè)采用可吸收線進(jìn)行預(yù)縫標(biāo)記。針對腎盂以及輸尿管回縮風(fēng)險(xiǎn)較高的受試者，予以鉤針將縫線自體內(nèi)勾出、牽引。剪除狹窄段，同時(shí)完成腎盂以及輸尿管的修剪，以5-0 可吸收線縫合腎盂瓣下角，并對輸尿管剪開處最低位實(shí)施縫合。將5F 雙J 管置入并到達(dá)膀胱，間斷縫合吻合口，明確吻合口是否存在漏尿以及張力后，留置腹腔引流管。

B 組患兒采用腹膜后入路：術(shù)前實(shí)施全麻處理，均取側(cè)臥位，選擇12 肋緣下腋后線處作一1 cm 的切口，完成腹膜后隙的建立，分別在腋中線髂棘上以及腋前線肋弓下緣穿刺置入5 mm 以及3 mm Trocar。打開腎筋膜明確腎下極，完成腎盂以及輸尿管的游離。選擇腎盂和輸尿管上段進(jìn)行5-0 可吸收線實(shí)施預(yù)縫標(biāo)記，剪除狹窄段，同時(shí)完成腎盂以及輸尿管的修剪，以5-0 可吸收線縫合腎盂瓣下角，并對輸尿管剪開處最低位實(shí)施縫合。將5F 雙J 管置入并到達(dá)膀胱，間斷縫合吻合口，明確吻合口是否存在漏尿以及張力后，留置腹膜后引流管。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒的術(shù)后腎積水及分腎功能改善情況、手術(shù)指標(biāo)水平、PS、TAMx、ED、TAMn 水平。①腎積水改善情況：腎盂前后徑＜0.5 cm 為消失；腎盂前后徑相較治療前減少≥0.5 cm 為好轉(zhuǎn)；腎盂前后徑相較治療前減少＜0.5 cm 或增加≤0.5 cm 為無進(jìn)展； 腎盂前后徑相較治療前增加＞0.5 cm 為惡化[5]。②分腎功能改善情況：分腎功能增強(qiáng)＞10%為明顯好轉(zhuǎn)；分娩功能增強(qiáng)5%～10%為好轉(zhuǎn)；分娩功能增強(qiáng)＜5%或降低＜5%為穩(wěn)定；分娩功能降低≥5%為惡化[5]。③手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、留置引流管時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院康復(fù)時(shí)長。④PS、TAMx、ED、TAMn水平的檢測采用彩色多普勒超聲診斷儀配備的血流分析軟件，檢測時(shí)間為術(shù)前1 d 以及術(shù)后7 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間和組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后腎積水改善情況的比較

兩組患兒的術(shù)后腎積水改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒術(shù)后腎積水改善情況的比較（例）

2.2 兩組患兒術(shù)后分腎功能改善情況的比較

兩組患兒的術(shù)后分腎功能改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患兒術(shù)后分腎功能改善情況的比較（例）

2.3 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)水平的比較

A 組患兒的手術(shù)時(shí)長短于B 組，術(shù)中失血量少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患兒的留置引流管時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院康復(fù)時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)水平的比較（±s）

表3 兩組患兒手術(shù)指標(biāo)水平的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)長（min）術(shù)中失血量（ml）留置引流管時(shí)間（h）術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間（h）術(shù)后住院康復(fù)時(shí)長（d）A 組B 組55 62 t 值P 值74.83±10.38 101.60±14.27 11.475<0.001 74.83±10.38 101.60±14.27 11.475<0.001 47.32±5.98 48.01±6.02 0.621 0.536 6.12±0.35 6.14±0.36 0.304 0.762 7.11±1.24 7.37±1.36 1.076 0.284

2.4 兩組患兒治療前后PS、TAMx、ED、TAMn 水平的比較

治療前，兩組患兒的PS、TAMx、ED、TAMn 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患兒的PS、TAMx、ED、TAMn 水平均高于治療前，且A 組患兒治療后的PS、TAMx、ED、TAMn 水平均高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患兒治療前后PS、TAMx、ED、TAMn 水平的比較（cm/s，±s）

表4 兩組患兒治療前后PS、TAMx、ED、TAMn 水平的比較（cm/s，±s）

注 PS：收縮期峰值流速；TAMx：時(shí)間平均最大流速；ED：舒張期峰值流速；TAMn：時(shí)間平均最低流速

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3 討論

隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展以及微創(chuàng)理念的不斷普及，腹腔鏡腎盂成形術(shù)因具有創(chuàng)傷小、美容效果理想以及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢，已然完全替代既往傳統(tǒng)開放手術(shù)，成為治療小兒腎積水的首選術(shù)式[7-9]。結(jié)腸系膜入路與后腹腔入路是該術(shù)式的傳統(tǒng)入路方式，在臨床上均得到較為廣泛的開展，且各有優(yōu)劣。其中經(jīng)腹膜后入路術(shù)式無需進(jìn)入患兒腹腔，因此可有效避免手術(shù)過程中對患兒腹腔臟器以及腸道功能產(chǎn)生不利影響[10-11]。然而，該入路術(shù)式并無可靠的解剖標(biāo)志，手術(shù)過程中的操作空間相對不足，縫合難度較高，對術(shù)者的操作水平要求較高，特別是對于肥胖以及年齡較小的患兒而言，該術(shù)式的操作難度明顯較高。而結(jié)腸系膜入路術(shù)式無需進(jìn)行額外操作空間的建立，加之解剖標(biāo)志明確，操作空間較大，因此更有利于術(shù)者的操作。然而，對于部分患者需進(jìn)行側(cè)腹膜的廣泛切開以及結(jié)腸的翻轉(zhuǎn)，可能對患者造成一定的創(chuàng)傷，甚至影響腸道功能。

本研究結(jié)果顯示，A 組患兒的手術(shù)時(shí)長短于B組，術(shù)中失血量少于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與康延杰等[12]的研究結(jié)果一致，提示結(jié)腸系膜入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)應(yīng)用于腎積水患兒治療中的手術(shù)時(shí)長較短，術(shù)中失血量較少。分析原因，主要與A 組入路方式無需建立操作空間、 腸系膜的切開范圍較小、避免了對腸道造成干擾等密切相關(guān)。此外，B 組入路方式需順著Toldt 線作較長切開并打開結(jié)腸脾曲，通過內(nèi)推結(jié)腸的方式暴露腎盂，該方式極易受到腸脹氣影響，且對患兒造成的創(chuàng)傷較大。由于兒童結(jié)腸系膜菲薄，加之?dāng)U張的腎盂前方的脂肪極少，腹膜外脂肪亦較少，因此，結(jié)腸系膜入路術(shù)式極易透見腎盂以及輸尿管，且腸系膜和腎前筋膜切開操作相對簡單，對患兒造成的創(chuàng)傷明顯更小，更有利于手術(shù)操作。本研究結(jié)果還顯示，A 組患兒治療后的PS、TAMx、ED、TAMn水平均高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示A 組治療術(shù)式在促進(jìn)腎積水患兒腎實(shí)質(zhì)血液循環(huán)恢復(fù)方面的效果明顯優(yōu)于B 組。分析原因，A 組治療術(shù)式具有明確的解剖標(biāo)志，且能更好地透見腎盂和輸尿管，為術(shù)者的操作提供可靠依據(jù)，同時(shí)可在最大程度上減小手術(shù)過程中對患兒造成的不必要損傷，進(jìn)一步為其腎實(shí)質(zhì)血液循環(huán)恢復(fù)創(chuàng)造積極有利條件[13-14]。臨床中實(shí)施腹腔鏡腎盂成形術(shù)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①針對體型相對矮胖的患兒，為了減少或避免操作過程中器械的相互影響，操作通道可考慮左側(cè)鎖骨中線偏臍水平下方以及臍與劍突連線中下1/3 交界部位。②針對腎盂隆起不顯著或難以通過腸系膜透見的患兒，可考慮以器械輕輕觸碰腎下極，將腎下極內(nèi)側(cè)區(qū)作為標(biāo)記開展后續(xù)操作。③針對病情嚴(yán)重，且腎盂輸尿管連接部下移程度較大的患兒，可考慮首先進(jìn)行腎盂開窗抽吸尿液操作，待腎盂有所縮小之后再通過腸系膜切口將腎盂牽出、分離，在一定程度上避免了對腸系膜的過度切開[15]。

綜上所述，結(jié)腸系膜入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)應(yīng)用于腎積水患兒治療中具有手術(shù)時(shí)長較短、術(shù)中失血量較少的優(yōu)勢，同時(shí)可在一定程度上促進(jìn)腎積水患兒腎實(shí)質(zhì)血液循環(huán)恢復(fù)。