黃純碧 李衛(wèi)平 許汝福 張蓉

中圖分類號(hào) R734.2;R979.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2022）05-0622-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.05.19

摘 要 目的 再評(píng)價(jià)吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為NSCLC的治療提供循證依據(jù)。方法 計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed和Embase，納入吉西他濱聯(lián)合順鉑對(duì)比培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2021年12月。采用RevMan 5.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析;方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用AMSTAR2量表，證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用GRADE工具。結(jié)果 共納入9篇文獻(xiàn)，Meta分析結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合順鉑的有效率顯著低于培美曲塞聯(lián)合順鉑，但與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑相當(dāng);吉西他濱聯(lián)合順鉑的1年生存率與培美曲塞聯(lián)合順鉑相當(dāng)，但顯著高于長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑;吉西他濱聯(lián)合順鉑的惡心嘔吐發(fā)生率與培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑相當(dāng);吉西他濱聯(lián)合順鉑的血小板減少發(fā)生率顯著高于培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑;吉西他濱聯(lián)合順鉑的中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率和白細(xì)胞減少發(fā)生率均高于培美曲塞聯(lián)合順鉑，但顯著低于長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑。AMSTAR2量表評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)為方法學(xué)低質(zhì)量，3篇為極低質(zhì)量。GRADE工具分級(jí)結(jié)果顯示，結(jié)局指標(biāo)中的中等質(zhì)量證據(jù)占31%（14項(xiàng)），低質(zhì)量證據(jù)占27%（12項(xiàng)），極低質(zhì)量證據(jù)占42%（19項(xiàng)）;研究的局限性及發(fā)表偏倚是降級(jí)的主要因素。結(jié)論 吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的有效性與安全性較長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑有優(yōu)勢(shì)，特別是在1年生存率、中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率和白細(xì)胞減少發(fā)生率方面;吉西他濱聯(lián)合順鉑的有效性與安全性不優(yōu)于培美曲塞聯(lián)合順鉑。但考慮到納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)等級(jí)，其整體研究質(zhì)量還有待提高。

關(guān)鍵詞 吉西他濱;培美曲塞;長(zhǎng)春瑞濱;順鉑;非小細(xì)胞肺癌;系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

Reevaluation of systematic evaluation of gemcitabine combined with cisplatin in the treatment of advanced non-small cell lung cancer

HUANG Chunbi，LI Weiping，XU Rufu，ZHANG Rong（Dept. of Pharmacy， the Second Affiliated Hospital of Army Medical University， Chongqing 400037， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To reevaluate the systematic evaluation of gemcitabine combined with cisplatin in the treatment of advanced non-small cell lung cancer （NSCLC）， in order to provide evidence-based evidence for the treatment of NSCLC. METHODS Retrieved from Wanfang database， CNKI， VIP， PubMed， Embase， systematic evaluation of gemcitabine combined with cisplatin versus pemetrexed/vinorelbine combined with cisplatin in the treatment of advanced NSCLC was included from the inception to Dec. 2021. RevMan 5.3 system evaluation software was used for meta-analysis of various outcome indicators; AMSTAR2 scale was used for methodological quality evaluation， and GRADE tool was used for evidence quality evaluation. RESULTS A total of 9 literatures were included. Meta-analysis showed that the effective rate of gemcitabine combined with cisplatin was significantly lower than pemetrexed combined with cisplatin， but was similar to vinorelbine combined with cisplatin. The 1-year survival rate of gemcitabine combined with cisplatin was equivalent to that of pemetrexed combined with cisplatin， but was superior to vinorelbine combined with cisplatin. There was no significant difference in the incidence of nausea and vomiting between gemcitabine combined with cisplatin and pemetrexed/vinorelbine combined with cisplatin. Gemcitabine combined with cisplatin had a higher incidence of thrombocytopenia than pemetrexed/vinorelbine combined with cisplatin. The incidence of neutropenia and leukopenia in gemcitabine combined with cisplatin were higher than pemetrexed combined with cisplatin， but were significantly lower than vinorelbine combined with cisplatin. The evaluation results of AMSTAR2 scale showed that 6 systematic evaluation were of low quality in methodology and 3 were of very low quality. The results of the GRADE tool showed that 31% of the outcome indicators were of medium quality （14 items）， 27% were of low quality （12 items）， and 42% were of very low quality （19 items）. Research limitations and publication bias were the most frequently downgraded factors. CONCLUSIONS Gemcitabine combined with cisplatin has advantages over vinorelbine combined with cisplatin in the efficacy and safety of advanced NSCLC， especially in the 1-year survival rate， the incidence of neutropenia and leucopenia. The efficacy and safety of gemcitabine combined with cisplatin are inferior to those of pemetrexed combined with cisplatin. However， the methodological quality and evidence level of systematic evaluation are not high on the whole， and the overall quality of research needs to be improved.

KEYWORDS? ?gemcitabine; pemetrexed; vinorelbine; cisplatin; non-small cell lung cancer; reevaluation of systematic evaluation

肺癌是世界上發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率持續(xù)上升。其中，近85%的肺癌是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）[1]。NSCLC屬于臨床常見的惡性腫瘤，具有高病死率、高發(fā)病率等特點(diǎn)[2]。對(duì)于局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病的NSCLC患者，其治療方式局限于支持護(hù)理和化療，不適于采用手術(shù)（除數(shù)量非常有限的Ⅳ期NSCLC合并單發(fā)轉(zhuǎn)移的患者外） [3-4]。2020年，NSCLC診療指南推薦將鉑類化合物與吉西他濱（gemcitabine，縮寫為GEM）、長(zhǎng)春瑞濱（vinorelbine，縮寫為NVB或VNR）、培美曲塞（pemetrexed，縮寫為DDP或PDD）等組合雙重化療用于不可手術(shù)的晚期NSCLC患者[5]。其中，吉西他濱是目前臨床治療NSCLC有顯著效果的一線治療藥物，同時(shí)是治療NSCLC標(biāo)準(zhǔn)方案的一種，且吉西他濱與順鉑（cisplatin）的聯(lián)合使用可以起到協(xié)同/疊加作用，臨床治療效果較好[6]。王鏡純[7]研究表明，吉西他濱聯(lián)合順鉑較培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑治療NSCLC具有更佳的安全性和療效。近幾年有關(guān)吉西他濱聯(lián)合順鉑對(duì)比培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的系統(tǒng)評(píng)價(jià)被報(bào)道，但不同的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在文獻(xiàn)質(zhì)量、證據(jù)等級(jí)、結(jié)局指標(biāo)等方面均存在一定差異，結(jié)果也不完全一致，比如在療效及不良反應(yīng)方面得出了不同的結(jié)果/結(jié)論，因此對(duì)這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)就顯得非常有必要。本文旨在對(duì)吉西他濱聯(lián)合順鉑對(duì)比培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，并運(yùn)用AMSTAR2（a measure tool to assess systematic reviews 2）量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的全面評(píng)估[8]，利用GRADE（grading of recommendations assessment，development and evaluation）工具對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)論進(jìn)行可靠程度分析[9]，為晚期NSCLC的臨床治療用藥選擇提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 本文納入研究類型為公開發(fā)表的基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.1.2 研究對(duì)象 本文研究對(duì)象包括通過CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，或在支氣管鏡下取活檢等方法獲得病理學(xué)檢查確診結(jié)果為NSCLC，且根據(jù)國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)TNM分期系統(tǒng)屬于不可手術(shù)的Ⅲb期或Ⅳ期患者[10-11]。患者種族、年齡、性別和發(fā)病時(shí)間不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組患者給予吉西他濱聯(lián)合順鉑治療，對(duì)照組患者給予培美曲塞聯(lián)合順鉑或長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 本文的結(jié)局指標(biāo)包括有效率、1年生存率、不良反應(yīng)發(fā)生率（包括惡心嘔吐發(fā)生率、中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率、血小板減少發(fā)生率、白細(xì)胞減少發(fā)生率）。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[12]中的標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展。有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)）/總例數(shù)×100%[13]。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);（2）會(huì)議摘要;（3）非RCT的研究;（4）無可用數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed和Embase中關(guān)于吉西他濱聯(lián)合順鉑、培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索時(shí)限均為建庫起至2021年12月。中文檢索詞為“吉西他濱”“培美曲塞”“長(zhǎng)春瑞濱”“順鉑”“非小細(xì)胞肺癌”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“薈萃分析”“Meta分析”，英文檢索詞為“gemcitabine”“GEM”“pemetrexed disodium”“pemetrexed”“vinorelbine”“NVB”“VNR”“cisplatinum”“DDP”“PDD”“non-small-cell lung cancer”“NSCLC”“systema- tic review”“system evaluation”“meta analysis”“system assessment”，組間用“and”連接，組內(nèi)用“or”連接。中文數(shù)據(jù)庫以萬方數(shù)據(jù)庫為例，英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索流程如表1所示;同時(shí)，手工檢索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料;對(duì)于存在分歧的部分，則咨詢并請(qǐng)求第三方協(xié)助判斷。篩選文獻(xiàn)從閱讀題目及摘要開始，排除與主題明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，再詳細(xì)閱讀全文，并根據(jù)全文內(nèi)容來最終決定是否納入本研究。資料提取的內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、納入研究數(shù)、患者數(shù)、干預(yù)措施、使用的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具以及結(jié)局指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件對(duì)各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，以優(yōu)勢(shì)比（OR）及其95%置信區(qū)間（95%CI）作為計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)指標(biāo)。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)納入原始研究間的異質(zhì)性，如果I 2≤50%，P>0.05，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AMSTAR2量表對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表共包括16個(gè)條目，其中條目2、4、7、9、11、13、15為關(guān)鍵條目，各條目評(píng)價(jià)結(jié)果分為是（Y）、部分是（PY）、否（N）（詳見后文）。采用GRADE工具對(duì)納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，從文獻(xiàn)的局限性、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚5個(gè)方面對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí);證據(jù)等級(jí)分為高、中、低、極低質(zhì)量（0個(gè)“-1”為高質(zhì)量，1個(gè)“-1”為中質(zhì)量，2個(gè)“-1”為低質(zhì)量，3個(gè)及以上“-1”為極低質(zhì)量，詳見后文）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

按照相應(yīng)檢索式進(jìn)行檢索，共獲得文獻(xiàn)301篇，去重后剩余87篇，閱讀題目及摘要后進(jìn)一步篩選得到16篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文最后獲得9篇文獻(xiàn)[14-22]。具體篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

最終共納入9篇文獻(xiàn)[14-22]，均為中文，發(fā)表時(shí)間為2010-2018年。其中5篇比較了吉西他濱聯(lián)合順鉑對(duì)比培美曲塞聯(lián)合順鉑的治療效果[14-18];4篇比較了吉西他濱聯(lián)合順鉑對(duì)比長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑的治療效果[19-22]。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，4篇文獻(xiàn)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[14，16，18-19]，3篇文獻(xiàn)采用Jadad量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[15，17，20]，2篇文獻(xiàn)采用JUNI量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[21-22]。納入文獻(xiàn)的基本特征見表2。

2.3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)比較

納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)了吉西他濱聯(lián)合順鉑對(duì)比培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑治療方案的療效與安全性，其中7篇可以提取原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析[16-22]。結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者的有效率顯著低于對(duì)照組;試驗(yàn)組患者的1年生存率顯著高于對(duì)照組;試驗(yàn)組患者的惡心嘔吐發(fā)生率、中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率以及白細(xì)胞減少發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;試驗(yàn)組患者的血小板減少發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。

2.3.1 有效率 試驗(yàn)組患者的有效率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.88，96%CI（0.79，0.96），P=0.007][16-22]。按照對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合順鉑的有效率顯著低于培美曲塞聯(lián)合順鉑[OR=0.71，95%CI（0.58，0.86），P=0.000 5][16-18]，但與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑相當(dāng)[OR=0.94，95%CI（0.84，1.05），P=0.28][19-22]。

2.3.2 1年生存率 試驗(yàn)組患者的1年生存率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.14，95%CI（1.03，1.27），P=0.01][16-19，21-22]。按照對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合順鉑的1年生存率與培美曲塞聯(lián)合順鉑相當(dāng)[OR=1.13，95%CI（0.93，1.38），P=0.20][16-18]，但顯著高于長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑[OR=1.15，95%CI（1.01，1.30），P=0.03][19，21-22]。

2.3.3 惡心嘔吐發(fā)生率 試驗(yàn)組患者的惡心嘔吐發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)[OR=0.90，95%CI（0.79，1.04），P=0.15][16-19，21-22]。按照對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合順鉑的惡心嘔吐發(fā)生率與培美曲塞聯(lián)合順鉑[OR=1.10，95%CI（0.71，1.71），P=0.68][16-18]以及長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑[OR=0.86，95%CI（0.73，1.01），P=0.07][19，21-22]相當(dāng)。

2.3.4 血小板減少發(fā)生率 試驗(yàn)組患者的血小板減少發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.37，95%CI（2.55，4.46），P<0.000 01][16-22]。按照對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合順鉑的血小板減少發(fā)生率顯著高于培美曲塞聯(lián)合順鉑[OR=3.16，95%CI（2.39，4.16），P<0.000 01][16-18]以及長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑[OR=3.41，95%CI（2.31，5.04），P<0.000 01][19-22]。

2.3.5 中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率 試驗(yàn)組患者的中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)[OR=0.90，95%CI（0.47，1.73），P=0.75][16-18，21-22]。按照對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合順鉑的中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于培美曲塞聯(lián)合順鉑[OR=1.84，95%CI（1.38，2.46），P<0.000 1][16-18]，但顯著低于長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑[OR=0.48，95%CI（0.41，0.55），P<0.000 01][21-22]。

2.3.6 白細(xì)胞減少發(fā)生率 試驗(yàn)組患者的白細(xì)胞減少發(fā)生率與對(duì)照組相當(dāng)[OR=0.86，95%CI（0.38，1.98），P=0.73][16，18-21]。按照對(duì)照組干預(yù)措施的不同進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合順鉑的白細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于培美曲塞聯(lián)合順鉑[OR=2.62，95%CI（1.86，3.68），P<0.000 01][16，18]，但顯著低于長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑[OR=0.41，95%CI（0.34，0.51），P<0.000 01][19-21]。

2.4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用AMSTAR2量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：若無或僅1個(gè)非關(guān)鍵條目缺陷則評(píng)價(jià)為高質(zhì)量;超過1個(gè)非關(guān)鍵條目缺陷，但無關(guān)鍵條目缺陷則評(píng)價(jià)為中質(zhì)量;僅1個(gè)關(guān)鍵條目缺陷，伴或不伴非關(guān)鍵條目缺陷則評(píng)價(jià)為低質(zhì)量;超過1個(gè)關(guān)鍵條目缺陷，伴或不伴非關(guān)鍵條目缺陷則評(píng)價(jià)為極低質(zhì)量。參照該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，3篇為方法學(xué)極低質(zhì)量[14-15，19]，6篇為方法學(xué)低質(zhì)量[16-18，20-22]，詳見表3。

2.5 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

為了解證據(jù)的可靠性，本文采用GRADE工具對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的單個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)。結(jié)果顯示，中等質(zhì)量證據(jù)占31%（14項(xiàng)），低質(zhì)量證據(jù)占27%（12項(xiàng)），極低質(zhì)量證據(jù)占42%（19項(xiàng)）;文獻(xiàn)的局限性及發(fā)表偏倚是降級(jí)的主要因素，詳見表4。

3 討論

3.1 有效性與安全性

吉西他濱是一種阿糖胞苷類似物，為細(xì)胞周期特異性抗代謝類藥物，其主要作用于DNA合成期和G1晚期的腫瘤細(xì)胞，具有抗瘤譜廣、毒副反應(yīng)輕等特點(diǎn)[23-24];培美曲塞通過干擾葉酸代謝發(fā)揮抗腫瘤作用[25];長(zhǎng)春瑞濱是一類廣譜抗腫瘤藥物，通過破壞患者微管蛋白/微管平衡機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用[26]。順鉑屬于基礎(chǔ)一線腫瘤治療藥物，能夠通過和DNA聯(lián)合進(jìn)行DNA復(fù)制以及轉(zhuǎn)錄，達(dá)到抗癌效果，降低患者的病死率，但具有十分明顯的不良反應(yīng)，患者很難耐受[27]。臨床上常采用吉西他濱、培美曲塞、長(zhǎng)春瑞濱等與鉑類聯(lián)合的治療方法，它們通過作用于不同的靶點(diǎn)，形成協(xié)同抗腫瘤作用，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的有效率顯著低于培美曲塞聯(lián)合順鉑，而與長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑相當(dāng);吉西他濱聯(lián)合順鉑的1年生存率與培美曲塞聯(lián)合順鉑相當(dāng)，但顯著高于長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑;吉西他濱聯(lián)合順鉑的惡心嘔吐發(fā)生率與培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑相當(dāng);吉西他濱聯(lián)合順鉑的血小板減少發(fā)生率顯著高于培美曲塞/長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑;吉西他濱聯(lián)合順鉑的中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率、白細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于培美曲塞聯(lián)合順鉑，但顯著低于長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑。

3.2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量

本文通過AMSTAR2量表來評(píng)價(jià)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在的主要問題包括：（1）在文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)上未充分考慮灰色文獻(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚性;（2）未提供完整的納入與排除文獻(xiàn)清單;（3）部分文獻(xiàn)沒有描述納入研究的基本特征或沒有完整描述納入研究的基本特征;（4）未充分評(píng)估發(fā)表偏倚的可能，這可能對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性產(chǎn)生影響;（5）未描述相關(guān)利益沖突，可能會(huì)影響結(jié)果的客觀性?？傊{入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量總體偏低，質(zhì)量有待提高。未來研究應(yīng)嚴(yán)格按照AMSTAR2量表的方法學(xué)質(zhì)量要求進(jìn)行歸納和總結(jié)，如研究者應(yīng)該提供納入和排除文獻(xiàn)的清單、完整描述納入研究的基本特征、提及是否存在利益沖突等，來保障和提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量。

3.3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量

運(yùn)用GRADE工具對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的各個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，結(jié)果中等質(zhì)量證據(jù)占31%、低質(zhì)量證據(jù)占27%、極低質(zhì)量證據(jù)占42%，證據(jù)質(zhì)量總體偏低，這表明系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果和真實(shí)情況可能會(huì)有一定差異。研究的局限性及發(fā)表偏倚是導(dǎo)致降級(jí)最多的因素，主要體現(xiàn)在已有系統(tǒng)評(píng)價(jià)未充分進(jìn)行分配隱藏和設(shè)盲，漏斗圖不對(duì)稱或納入的研究數(shù)量太少。這提示未來研究應(yīng)注意分配隱藏和設(shè)盲的問題，納入更多樣本使CI足夠窄，以及納入更多研究從而減小發(fā)表偏倚。

4 結(jié)語

總體來說，吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC的有效性與安全性較長(zhǎng)春瑞濱聯(lián)合順鉑有優(yōu)勢(shì)，特別是在1年生存率、中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率和白細(xì)胞減少發(fā)生率方面;吉西他濱聯(lián)合順鉑的有效性與安全性不優(yōu)于培美曲塞聯(lián)合順鉑。但本文受語種的限制，僅搜索了中英文文獻(xiàn)，納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)總體方法學(xué)質(zhì)量不高、證據(jù)質(zhì)量偏低，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。建議研究者以后在進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)，要嚴(yán)格按照AMSTAR2量表要求規(guī)范實(shí)施，以提高文獻(xiàn)質(zhì)量，為臨床治療NSCLC提供更可靠的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2021-12-16 修回日期：2022-01-18）

（編輯：劉明偉）Yt6371828673023

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