于麗麗茹國慶 吳建宇 王偉 楊澤然 趙明 馬杰 何向蕾

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是通過對醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生在各個(gè)?？埔?guī)范化培訓(xùn)基地進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的臨床工作實(shí)踐，培養(yǎng)具有解決各個(gè)臨床實(shí)際工作綜合素質(zhì)和醫(yī)師職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)道德的臨床醫(yī)學(xué)人才，也是一個(gè)醫(yī)學(xué)生向勝任臨床工作高層次醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段［1］。病理學(xué)作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)兩門學(xué)科之間的橋梁，病理科作為醫(yī)院的平臺科室，病理診斷作為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以給臨床的診治和預(yù)后判斷提供充分的支持。因此，培養(yǎng)高質(zhì)量的病理診斷醫(yī)師尤為重要。而病理診斷醫(yī)師的培養(yǎng)需要較長周期的訓(xùn)練學(xué)習(xí)，因此可以積累下足夠的臨床經(jīng)驗(yàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國病理醫(yī)師缺口總數(shù)估計(jì)在10萬人左右［2］。在我國人口基數(shù)巨大的情況下，這種不足更顯突出。以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）通過導(dǎo)師的指導(dǎo)，以分組討論、解決問題的學(xué)習(xí)方式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主動性和知識的全面性、延伸性，是更適合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)方法。本課題組將PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式應(yīng)用于病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)實(shí)踐，以提高病理科住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力。

1 PBL、CBL兩種教學(xué)模式的特點(diǎn)

英國麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院1969年首次提出了PBL教學(xué)方法［3］，該教學(xué)方法以問題為基礎(chǔ)，以分組討論的方式，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，全面提高了學(xué)生分析和解決問題的能力、溝通交流和團(tuán)隊(duì)合作的能力［4］。但PBL教學(xué)模式也存在諸多問題，如設(shè)計(jì)問題不合理、解決問題時(shí)的資料收集不全面、老師對問題的掌握不夠和解釋能力不足等。

美國哈佛法學(xué)院首先提出CBL教學(xué)模式［5］，該模式通過選取臨床病例在應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)上，取得了大學(xué)教學(xué)的理論聯(lián)系實(shí)踐的過渡方案。作為臨床病理教學(xué)，PBL結(jié)合CBL教學(xué)可以提升學(xué)生的臨床基礎(chǔ)知識應(yīng)用與臨床病理診斷能力。學(xué)員以問題為導(dǎo)向收集臨床相關(guān)資料，能夠更有效的做出病理診斷。

2 臨床病理學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)

病理診斷工作不但要求病理醫(yī)師對形態(tài)學(xué)特征了然于胸，同時(shí)需要具備解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)等相關(guān)基礎(chǔ)知識，也需要結(jié)合臨床綜合資料和信息如影像檢驗(yàn)結(jié)果而做出綜合判斷，從而得出最終的診斷。病理形態(tài)錯(cuò)綜復(fù)雜，構(gòu)成細(xì)胞變化不一，使得病理形態(tài)學(xué)復(fù)雜多變，同一疾病可表現(xiàn)為不同的形態(tài)特征，同一病例可以有多種不同病變的形態(tài)特征?，F(xiàn)代病理診斷更需要系統(tǒng)性和綜合性的考慮診斷問題，所以病理醫(yī)師需要在掌握扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識，典型疾病的形態(tài)特征，還要在實(shí)際工作中不斷積累診斷經(jīng)驗(yàn)。病理診斷主要依賴形態(tài)學(xué)特征，如細(xì)胞的形態(tài)、大小，細(xì)胞膜的厚薄、皺折或光滑，細(xì)胞質(zhì)的結(jié)構(gòu)、嗜酸性或嗜堿性，細(xì)胞核的形狀、大小，核膜的形態(tài)，染色質(zhì)的顆粒粗細(xì)、是否有核膜聚集、核分裂，核仁大小、位置等特點(diǎn)［6］。此外，組織結(jié)構(gòu)生長類型的復(fù)雜多樣性，如呈巢團(tuán)狀、條索狀、推擠性生長，同樣容易影響判斷。因此，僅僅根據(jù)教課書上的理論知識進(jìn)行學(xué)習(xí)，很難使學(xué)生很好理解和運(yùn)用。院校的教學(xué)方式強(qiáng)調(diào)了構(gòu)建知識體系的重要，而對基礎(chǔ)知識的綜合運(yùn)用特別是在解決臨床實(shí)際問題上效果欠佳，這就要求筆者在住院醫(yī)師的培訓(xùn)中思考和提出新的有實(shí)踐效率的方法。通過PBL方式培訓(xùn)，可以使住院醫(yī)師具備扎實(shí)的理論知識，更好的結(jié)合實(shí)踐，切實(shí)提升未來的自主學(xué)習(xí)能力［7］。PBL和CBL同為構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論［8］，構(gòu)建以學(xué)生為主的教學(xué)方式，引導(dǎo)學(xué)生的主動性，發(fā)掘?qū)W習(xí)興趣點(diǎn)。聯(lián)合應(yīng)用PBL和CBL，能明顯提升培訓(xùn)效果。

3 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式在臨床病理科規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

該科自開始住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以來，經(jīng)過5年多的探索，在臨床病理住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，形成了以大綱為基礎(chǔ)，結(jié)合實(shí)際病例，應(yīng)用PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)模式，取得了一定的效果。按大綱要求，開展了臨床病理科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的多種教學(xué)形式。

3.1 教學(xué)查房 病理科不同于其他臨床科室，沒有可以參考的教學(xué)查房固有標(biāo)準(zhǔn)和方式，筆者通過比擬將病人轉(zhuǎn)換為臨床手術(shù)病例，如同床邊教學(xué)一樣，將教學(xué)場地設(shè)為多頭顯微鏡下的示教教學(xué)。具體過程為：“查房”前一天，由帶教老師選好病例，布置該帶教老師當(dāng)時(shí)所帶學(xué)員做查房前相關(guān)準(zhǔn)備如該病例的臨床病史及相關(guān)材料，并初步閱讀病理切片，該組學(xué)員整理資料并準(zhǔn)備問題，查房時(shí)以病例為主，學(xué)員匯報(bào)病史后，帶教老師在多頭顯微鏡下帶教讀片，講解該病例的臨床及病理診斷特征。學(xué)員隨后提出問題，寫下初步診斷意見。多組學(xué)員之間共同討論和回答問題，營造自主學(xué)習(xí)和積極發(fā)表意見的氛圍。由帶教老師做該病例的總結(jié)及點(diǎn)評，對部分需要進(jìn)一步查閱資料和文獻(xiàn)的問題，將作為查房后作業(yè)布置給學(xué)員完成，并在下一次查房前進(jìn)行總結(jié)回顧。

3.2 臨床思維能力訓(xùn)練 帶教老師選定一個(gè)已有完整診斷的病例。帶領(lǐng)學(xué)員完成該病例診斷過程，逐步引導(dǎo)，從臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果特征、手術(shù)部位及所見、標(biāo)本大體特征、鏡下形態(tài)特征，最后結(jié)合免疫組化及分子檢查等結(jié)果，一步一步得出各個(gè)階段的診斷及鑒別診斷，培養(yǎng)學(xué)員良好的診斷思路，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)合理的病理診斷工作態(tài)度。最后將上述思維診斷過程以PPT的形式進(jìn)行匯報(bào)，其他學(xué)員討論提問，帶教老師及科室教學(xué)小組點(diǎn)評總結(jié)。

3.3 教學(xué)疑難病例討論 帶教老師及學(xué)員共同選定經(jīng)典病例，在多頭顯微鏡下帶教討論，并做好記錄，課后形成完整的讀片報(bào)告，熟知該病例的臨床及形態(tài)特征，舉一反三，掌握相關(guān)病例的診斷要點(diǎn)。

3.4 Journal Club 學(xué)員根據(jù)日常工作中遇到的疑難病例，帶著問題查閱學(xué)習(xí)國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，通過以小組或者科室學(xué)習(xí)的方式為大家解讀。

3.5 專題講座和小講課 帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)性的專科病理講解，同時(shí)把問題帶入課堂的前、中、后，增加學(xué)員對該課程內(nèi)容的興趣、對授課時(shí)間的專注度。

以2018年為例，共完成各種形式的高質(zhì)量教學(xué)活動75次，其中教學(xué)大查房20次，臨床思維訓(xùn)練21次，規(guī)培教學(xué)疑難病例討論18次，規(guī)培小講課19次，學(xué)員學(xué)習(xí)匯報(bào)4次，Journal Club 6次。在病例教學(xué)過程中，學(xué)員以小組的形式，查閱病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，結(jié)合病理大體、鏡下形態(tài)特征，討論該病例的病理診斷及鑒別診斷，組內(nèi)互相提問，查閱參考書籍、文獻(xiàn)資料。將病例的臨床特征與病理診斷相結(jié)合，提升學(xué)員對問題的發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力。隨后因勢利導(dǎo)，以問題為導(dǎo)向，將收集和碰到的問題通過小組討論、查閱文獻(xiàn)一一解決。PBL教學(xué)法可以促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動性，同時(shí)培養(yǎng)其對問題分析的表達(dá)能力、思維判斷能力以及解決臨床問題的處理能力［9］。

4 PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式的體會

4.1 病例的選擇及問題的設(shè)計(jì) 病例的選擇是PBL聯(lián)合CBL教學(xué)的重點(diǎn)，一個(gè)合適的病例可以系統(tǒng)性整合病理診斷要素和體系知識點(diǎn)，多方面加深住院醫(yī)師對該病例知識點(diǎn)的理解。經(jīng)過初步的探索，目前已逐步形成了結(jié)合學(xué)員的層次特點(diǎn)、對知識點(diǎn)的掌握情況，分層分類分級設(shè)計(jì)，從而達(dá)到對一個(gè)病例一個(gè)體系知識點(diǎn)的掌握和理解。

4.2 帶教教師和規(guī)培醫(yī)師 每一種新的教學(xué)方式的實(shí)施，一定會給老師提出更高的要求和挑戰(zhàn)。在PBL及CBL教學(xué)過程中，無論是病例的選擇，還是問題的設(shè)計(jì)都需要帶教老師具有扎實(shí)的理論知識和對疾病病理診斷的解讀能力，能夠輕松且有預(yù)見性的解決教學(xué)時(shí)學(xué)員的困惑和問題，保證教學(xué)過程的流暢，達(dá)到既定的教學(xué)效果［10］。同時(shí)教師需不斷提升專業(yè)水平，積極充電學(xué)習(xí)，增加理論知識儲備，積極參加各類疑難病例會議，特別是有效利用網(wǎng)絡(luò)資源，提高病理診斷的能力。參加醫(yī)院及省級國家級師資課程培訓(xùn)，多向優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)、取經(jīng)，特別是在病例選擇、過程引導(dǎo)、教學(xué)評價(jià)及開展形式方面，不斷改進(jìn)提高。與以往的教學(xué)模式中教師“教”，學(xué)生“學(xué)”的填鴨式學(xué)習(xí)方式不同［11］，PBL和CBL教學(xué)模式對規(guī)培醫(yī)師的自主性、積極性都提出了新的要求。

5 討論

傳統(tǒng)教學(xué)是以大課講解理論診斷知識、小課復(fù)習(xí)診斷知識點(diǎn)、講解常見病理診斷特征、特殊疑難或者少見病例等方式進(jìn)行，這種教學(xué)方式常常以教師為主導(dǎo)［12］。這種方式缺少了學(xué)生與教師之間的互動［13］。而PBL和CBL的聯(lián)合教學(xué)能夠讓學(xué)生更加積極主動的參與整個(gè)學(xué)習(xí)過程。近5年，通過PBL教學(xué)的規(guī)培醫(yī)師在日常工作中常常表現(xiàn)優(yōu)秀，在實(shí)際工作中得到了上級醫(yī)師的充分認(rèn)可，并且在各類考試中成績也非常優(yōu)秀。然而，在臨床疑難病例的討論分析中，PBL模式可能會導(dǎo)致學(xué)生問題發(fā)現(xiàn)的不全面，教師引導(dǎo)不足等問題［14］。而CBL模式通過實(shí)際工作中遇到的疑難或者復(fù)雜病例，教師引導(dǎo)對復(fù)雜病例的學(xué)習(xí)、診斷思維能力的培養(yǎng)。CBL模式提高了對復(fù)雜疑難病例分析能力和對基礎(chǔ)知識的應(yīng)用轉(zhuǎn)化能力［15］。因此，PBL和CBL聯(lián)合教學(xué)的方式在臨床病理規(guī)培生的培養(yǎng)中一方面可以發(fā)揮對導(dǎo)向問題方面的引導(dǎo)作用，又能發(fā)揮在典型病例中對知識的提升作用。因此，PBL和CBL聯(lián)合的教學(xué)模式應(yīng)用在臨床病理規(guī)培教學(xué)中是具有重大的意義。通過兩種方式的合理有效的結(jié)合，可以讓病理教學(xué)“寓教于樂”，可以讓規(guī)培學(xué)員“樂此不疲”，從而源源不斷的激發(fā)出學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，增加學(xué)習(xí)的主動性。筆者也將不斷結(jié)合病理教學(xué)的特色尋求更適合的教學(xué)方法。