孫玲玲 謝珠紅 陳林 金國堅(jiān) 尉霞芬

醫(yī)共體模式是以縣級公立醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)施集團(tuán)化運(yùn)營管理，集中部署，分級享用的方式，有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高縣域醫(yī)療資源的合理配置和有效使用［1-2］。為了貫徹執(zhí)行《浙江省醫(yī)改辦關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》，以破解基層醫(yī)療服務(wù)能力弱為重點(diǎn)，以更好滿足患者看病就醫(yī)需求為導(dǎo)向。2018年9月份該院作為牽頭單位，與7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院組建緊密型醫(yī)共體。醫(yī)共體成立后，總院護(hù)理部秉承“服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體、管理共同體”原則［3］，建立了同質(zhì)化的護(hù)理質(zhì)量控制體系，運(yùn)行后取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 前期調(diào)研 7家醫(yī)共體分院均設(shè)有門診、急診、輸液室、供應(yīng)室、住院病房等護(hù)理單元，其中3家開展有手術(shù)治療?？傇鹤o(hù)理部通過走訪交流，逐步摸清各分院的管理模式、人力配置、護(hù)理質(zhì)量、工作狀態(tài)、患者滿意度等基本情況，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員專業(yè)理論知識滯后、護(hù)理操作欠規(guī)范、關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程不暢、護(hù)理措施落實(shí)不到位、護(hù)理記錄漏洞多、服務(wù)意識薄弱等護(hù)理質(zhì)量及安全方面均存在不少的風(fēng)險(xiǎn)隱患。分院由于外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)機(jī)會較少，管理新理念不能及時(shí)更新，目前尚無完整的護(hù)理質(zhì)量控制體系，不能有效運(yùn)用質(zhì)量改進(jìn)工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。同時(shí)，基于 DONABEDIAN［4］提出的質(zhì)量三維理論即結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式，查詢相關(guān)文獻(xiàn)，為制定醫(yī)共體分院適宜的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)提供參考依據(jù)。

1.2 制定同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系方案 （1）成立醫(yī)共體護(hù)理質(zhì)控組織：由總院護(hù)理部正副主任、科護(hù)士長、結(jié)對幫扶護(hù)士長及各分院護(hù)理部主任組成醫(yī)共體護(hù)理質(zhì)控組織，組織框架。該組織在總院的基礎(chǔ)上，結(jié)合分院的實(shí)際情況，商討制定護(hù)理規(guī)章制度、崗位說明書、?？谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)范、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理工作模式、護(hù)士長工作臺賬等，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患，制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，保障護(hù)理質(zhì)量和安全。結(jié)合目標(biāo)管理，各分院成立自己的質(zhì)控組織，每年制定質(zhì)量安全工作計(jì)劃及護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)目標(biāo)值，保證護(hù)理質(zhì)控的有序進(jìn)行。建立醫(yī)共體護(hù)理管理微信群，及時(shí)發(fā)布更新制度、最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等，保證信息暢通，上下一致。（2）提升護(hù)士自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)：分院作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)體系的核心力量，大部分就診的是慢性病、常見病、多發(fā)病。為了夯實(shí)分院護(hù)士業(yè)務(wù)理論知識，醫(yī)共體成立初期每季度組織一次三基理論考試，逐步過渡到半年一次。每月組織一次操作技能培訓(xùn)與考核，在強(qiáng)化基本操作的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)心肺復(fù)蘇、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)、微泵等急救技能的規(guī)范化培訓(xùn)，提升急救應(yīng)急能力。同時(shí)，在秉承“以人為本”、“以患者為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)行人文素養(yǎng)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)理職業(yè)素質(zhì)。積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，營造健康向上的人文環(huán)境，提升患者的優(yōu)質(zhì)就醫(yī)服務(wù)。（3）加強(qiáng)分院結(jié)對幫扶：總院挑選業(yè)務(wù)技術(shù)過硬、管理水平較高、溝通交流能力較強(qiáng)的護(hù)士長下派至各分院，每家有兩名護(hù)士長結(jié)對幫扶，給予規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的講解、指導(dǎo)及護(hù)理質(zhì)量安全意識宣傳教育。幫扶專家每周下沉實(shí)地指導(dǎo)，協(xié)同分院護(hù)理部主任進(jìn)行護(hù)理管理，逐步傳遞先進(jìn)管理理念，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理管理模式。指導(dǎo)進(jìn)行業(yè)務(wù)查房、理論操作培訓(xùn)、應(yīng)急演練，做到同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，并及時(shí)傳播護(hù)理新技術(shù)、新進(jìn)展。梳理重點(diǎn)問題，把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，理順工作流程，教會分院如何發(fā)現(xiàn)問題，如何選擇、運(yùn)用質(zhì)量工具進(jìn)行有效改進(jìn)。定期參加分院護(hù)理相關(guān)會議，了解、掌握各層級護(hù)理人員需求、困惑，及時(shí)調(diào)整工作方案。（4）實(shí)行總院分院上下聯(lián)動：為了讓醫(yī)共體各分院更好的融入總院護(hù)理管理中，具有強(qiáng)烈的歸屬感。總院護(hù)理部在每年的新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)、國際護(hù)士節(jié)活動、每月護(hù)士長例會、公開課比賽及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告會等活動，均會將分院納入其內(nèi)，相互借鑒，相互分享。同時(shí)，各分院選派合適護(hù)理人員加入總院各護(hù)理專科小組，如靜療、傷口造口、營養(yǎng)、糖尿病護(hù)理等，參加各小組每季度的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及臨床巡查，以點(diǎn)帶面，不斷夯實(shí)分院?？谱o(hù)理技能。分院根據(jù)人力配置，每年選派適宜人員到總院進(jìn)行1~3月的進(jìn)修培訓(xùn)，參加總院的各類學(xué)術(shù)活動及科片業(yè)務(wù)查房，逐步提高業(yè)務(wù)技能。（5）定期督促改進(jìn)：每月上旬，各分院將本院上月護(hù)理質(zhì)量自查結(jié)果、分析、整改措施及不良事件討論記錄上傳至總院，總院在審查的基礎(chǔ)上將各分院值得引起注意的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、整改亮點(diǎn)分享至醫(yī)共體護(hù)理管理群里，相互借鑒，共同進(jìn)步?？傇好考径冉M織質(zhì)控專家對各分院進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量督查，并用浙江省護(hù)理質(zhì)控中心下發(fā)的患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。每季度組織召開醫(yī)共體成員單位護(hù)理質(zhì)量及安全工作會議，討論存在的問題，制定相應(yīng)的整改措施。同時(shí)，對于護(hù)理質(zhì)量安全改進(jìn)明顯的分院給予表揚(yáng)并分享經(jīng)驗(yàn)，形成“趕超比”的氛圍，盡量縮短同質(zhì)化的時(shí)間。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 結(jié)合分院實(shí)際情況，醫(yī)共體護(hù)理質(zhì)控組織選取危重患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書書寫質(zhì)量、搶救儀器設(shè)備管理質(zhì)量、患者滿意度作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2019年1月開始運(yùn)行同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系方案，每季度督查上述4項(xiàng)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)，記錄醫(yī)共體7家分院護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)前與改進(jìn)后不同年段的情況?；颊邼M意度采用百分比（%）、其他7項(xiàng)指標(biāo)采用完全符合率（%）來體現(xiàn)結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，各組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨著各項(xiàng)改進(jìn)措施的不斷落實(shí)、強(qiáng)化，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量都在逐年提高，尤其是搶救儀器設(shè)備管理質(zhì)量完全符合率接近100%，患者滿意度達(dá)到95%以上，效果顯著。見表1。

表1 醫(yī)共體分院不同時(shí)段護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)比較［%，（）］

表1 醫(yī)共體分院不同時(shí)段護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)比較［%，（）］

時(shí)間 危重患者護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理文書書寫質(zhì)量 搶救儀器設(shè)備管理質(zhì)量 患者滿意度改進(jìn)前2018 年 64.04±4.72 65.82±6.42 73.40±5.95 75.06±6.89改進(jìn)后2019 年 70.21±2.90 78.36±3.33 93.17±3.45 86.79±5.66 2020 年 79.95±3.58 89.05±4.82 98.84±1.34 90.52±2.82 2021 年 90.69±2.35 93.60±2.73 99.70±0.60 95.88±3.37 F值 50.811 25.960 44.118 29.831 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 醫(yī)共體模式下同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系的實(shí)施，提升了區(qū)域護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理管理的重點(diǎn)是提高護(hù)理質(zhì)量、保障護(hù)理安全和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，而護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理的核心，是推動醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的基石［5-6］。從表1數(shù)據(jù)可以看出，同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系實(shí)施前，分院各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)均在80%以下，特別是危重患者護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理文書書寫質(zhì)量完全符合率只有65%左右，說明分院護(hù)理人員在業(yè)務(wù)專業(yè)技能和安全防范意識方面比較薄弱。緊密型醫(yī)共體成立后，通過下沉專家結(jié)對幫扶、總院分院上下聯(lián)動、定期督查整改等措施的落實(shí)，找到各分院的癥結(jié)所在，制定相應(yīng)的對策，在實(shí)施過程中不斷優(yōu)化。尤其是每季度召開的醫(yī)共體成員單位護(hù)理質(zhì)量及安全工作會議上通報(bào)各個分院質(zhì)控成績，對結(jié)對幫扶專家和分院護(hù)理部主任均形成一定壓力，形成趕超比的氛圍，讓存在問題的整改更有針對性和時(shí)效性。由表1可以看出，通過近3年嚴(yán)格的同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系的實(shí)施，紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體所屬區(qū)域的護(hù)理質(zhì)量明顯提升，達(dá)到了總院同質(zhì)化水平，保障了區(qū)域就診患者安全。

3.2 醫(yī)共體模式下同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了區(qū)域資源共享 《浙江省醫(yī)改辦關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中明確指出：醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量管理、信息系統(tǒng)、采購配送、后勤服務(wù)的“六統(tǒng)一”［7］。同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系的建立和實(shí)施，通過信息互聯(lián)互通，如院內(nèi)網(wǎng)信息共享、分院每月參加總院護(hù)士長例會領(lǐng)會指導(dǎo)精神、參與護(hù)理專科小組活動掌握新進(jìn)展、新護(hù)士崗前規(guī)范化培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會診疑難病例等等，做到了規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范上下一致，有效實(shí)現(xiàn)了技術(shù)、信息資源共享，節(jié)約成本，提高工作效率，避免沒有技術(shù)支撐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院出現(xiàn)安全隱患或醫(yī)療糾紛。資源共享，使醫(yī)共體成員單位的護(hù)理人員專業(yè)技能和安全意識明顯提高，護(hù)理質(zhì)量得到有效保障。

3.3 醫(yī)共體模式下同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系的實(shí)施，達(dá)到了醫(yī)共體目標(biāo) 護(hù)理質(zhì)量控制是及時(shí)糾正護(hù)理工作偏差和有效實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的手段［8］。醫(yī)共體模式下同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系的實(shí)施，通過構(gòu)建統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范護(hù)理流程、急救應(yīng)急演練等，使臨床各項(xiàng)護(hù)理操作有據(jù)可循，更加科學(xué)、規(guī)范?？傇涸谛麑?dǎo)醫(yī)院管理與文化精神的同時(shí)，積極推進(jìn)各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理舉措，使護(hù)理工作不僅僅是治愈疾病，更關(guān)注患者需求，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心的人文護(hù)理。從表1中患者滿意度的提升幅度可以看出分院就醫(yī)患者對護(hù)理技術(shù)和護(hù)理服務(wù)還是相當(dāng)滿意的?！墩憬♂t(yī)改辦關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中強(qiáng)調(diào)成立醫(yī)共體的目標(biāo)：開展醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)，加快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高縣域醫(yī)療資源的有效使用，提高患者滿意度。醫(yī)共體模式下同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系的實(shí)施，已基本達(dá)到醫(yī)共體成立的基本目標(biāo)。

綜上所述，以縣區(qū)級醫(yī)院醫(yī)共體為平臺，使優(yōu)質(zhì)資源下沉，是提高縣域醫(yī)療服務(wù)功能的有效途徑［9］。近三年來，通過醫(yī)共體模式下同質(zhì)化護(hù)理質(zhì)量控制體系的建立與實(shí)施，分院護(hù)理同仁夯實(shí)了護(hù)理專業(yè)技能，轉(zhuǎn)變了護(hù)理服務(wù)理念，強(qiáng)化了質(zhì)量安全意識，避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)隱患事件的發(fā)生，保障了護(hù)理安全，提高了患者滿意度。醫(yī)療資源在橫向整合、縱向流動的基礎(chǔ)上，分院護(hù)理質(zhì)量、應(yīng)急能力、患者滿意度都得到明顯提升。有效利用縣域醫(yī)共體統(tǒng)一管理制度優(yōu)勢建立起責(zé)任共同體，真正實(shí)現(xiàn)了技術(shù)下沉、資源共享的初衷。