賴瑤 王耀華 廖洪斐

光學相干斷層掃描血流成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）是一種非染料的、無創(chuàng)的新型眼底成像技術，該技術主要利用基于振幅、相位及復合信號的算法，如目前的商用儀器主要使用裂頻振幅去相關血流成像（Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography，SSADA）、全譜振幅去相關算法（Full spectrum amplitude decorrelation algorithm，F(xiàn)S-ADA）、光學微血流成像（Optical microangiography，OMAG）及OCTA強度比率分析（OCT angiography ratio analyses，OCTARA）等，快速且重復地檢測運動的紅細胞，以提高血流信號的信噪比，快速且重復地檢測運動的紅細胞，從而實現(xiàn)血流的可視化，OCTA不僅能夠?qū)σ暰W(wǎng)膜各層和脈絡膜毛細血管層的細微結(jié)構(gòu)變化進行成像，還可以定量分析血管密度和血流指數(shù)，大大增強了對微血管病變的檢測能力[1-2]。目前，OCTA已被廣泛用于各種眼科疾病的檢查。筆者不僅對OCTA在眼底疾病、青光眼和視神經(jīng)疾病中的應用進行簡要綜述，還闡述了其在眼前節(jié)疾病和眼眶病中的應用。

1 OCTA在眼底疾病的應用

1.1 糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，超過1/3 的糖尿病患者患有DR。目前，眼底熒光素血管造影（FFA）是診斷DR最主要的檢查方法，但其有創(chuàng)、耗時久、注射造影劑后可出現(xiàn)不良反應，有時無法進行。而OCTA不僅能快速地發(fā)現(xiàn)FFA中隱匿的眼底病變，還可以清晰地觀察DR的淺層和深層毛細血管叢的病變。視網(wǎng)膜微血管瘤（Microaneurysms，MA）是初步診斷DR的重要標志，在OCTA中表現(xiàn)為局部囊樣膨大的改變。很多學者提出FFA檢測MA的敏感性較OCTA好，其原因可能是血管內(nèi)血流速度過慢，不能被OCTA捕獲[1]。由于熒光滲漏會遮蓋血管從而影響觀察，故OCTA反而能檢測到一些FFA無法檢測到的MA[3]。Parravano等[4]發(fā)現(xiàn)高反射性MA數(shù)量越多的患者，進展為糖尿病性黃斑病變的風險越大。糖尿病性黃斑缺血是以視網(wǎng)膜毛細血管閉塞或缺失累及黃斑區(qū)為特征的DR并發(fā)癥，其中FAZ形態(tài)和面積的變化可反映黃斑缺血的程度。既往有研究發(fā)現(xiàn)DR及無DR的糖尿病患者FAZ形態(tài)均較健康對照組不規(guī)則，且FAZ的大小與疾病的嚴重程度相關。此外，DR患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層血流密度較正常組低[5-6]，且與DR進展呈正相關[7-8]，這些研究均為早期監(jiān)測DR的進展提供了有效手段。最新一項研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)測視盤周圍毛細血管密度與DR嚴重程度呈負相關，提出視盤周圍毛細血管密度可以作為一種可能的生物標記物來檢測DR，為DR患者視神經(jīng)微血管改變提供了依據(jù)。增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變特征性病變以視網(wǎng)膜新生血管的形成為主[9]，Pan等[10]提出OCTA可以識別其來源和形態(tài)學，為我們對DR的病理生理機制有了更進一步的了解。Choi等[11]利用OCTA發(fā)現(xiàn)PDR患者在抗血管內(nèi)皮生長因子或視網(wǎng)膜激光光凝后新生血管面積縮小，可使用OCTA監(jiān)測視網(wǎng)膜新生血管的生長。綜上所述，OCTA可作為早期監(jiān)測、診斷、評估DR的進展與預后的新的有效工具。

1.2 視網(wǎng)膜靜脈阻塞

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（Retinal vein occlusion，RVO）是一類由于各種原因?qū)е碌囊暰W(wǎng)膜靜脈阻塞的循環(huán)障礙性疾病,它以視網(wǎng)膜靜脈血流流速減慢、視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴張、毛細血管無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜出血、黃斑水腫等為典型表現(xiàn)[12]。FFA是檢查視網(wǎng)膜血管疾病的金標準，但因其需注射染料，部分患者會出現(xiàn)不同程度的不良反應，熒光的滲漏還會影響觀察，再加上FFA檢查只能對淺層視網(wǎng)膜血管進行顯影，使得FFA在檢查和診斷方面有一定限制。近年來，有研究表明OCTA 對視網(wǎng)膜毛細血管的觀察優(yōu)于FFA，因其不僅無創(chuàng)、快速、清晰，還可以顯示視網(wǎng)膜各層及脈絡膜毛細血管層的微小結(jié)構(gòu)變化。此外，OCTA能夠清楚地顯示出黃斑區(qū)拱環(huán)形態(tài)改變、視網(wǎng)膜的無灌注區(qū)、血管形態(tài)的紊亂、異常的新生血管等病變，其結(jié)果與FFA結(jié)果一致，甚至比FFA顯示更加清晰。Coscas等[13]利用OCTA發(fā)現(xiàn)了FFA無法顯示的情況，即RVO患者深層毛細血管受損較淺層更加嚴重。Samara等[14]用OCTA測量了單眼患視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（Branch retinal vein occlusion，BRVO）患者的雙眼黃斑區(qū)血管密度（Vessel denisty，VD），患眼的視網(wǎng)膜深層及淺層VD均較健眼下降。Koulisis等[15]在此基礎上還發(fā)現(xiàn)VD隨著RVO的程度加重呈進行性降低。以上研究均提示OCTA對RVO患者診斷及預后有重要指導意義。

1.3 脈絡膜新生血管

脈絡膜新生血管（Choroidal neovaseularization，CNV）是指脈絡膜毛細血管中新生血管組織的異常生長，突破視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE）或位于RPE層下，可導致視力下降和視物變形。很多疾病均可導致CNV的形成，其中年齡相關性黃斑變性（AMD）是導致CNV的最主要的疾病[16]。OCTA作為一項新型非侵人性的眼底影像學檢查，不僅能顯示視網(wǎng)膜和脈絡膜不同層面的血管變化，能更直觀地顯示CNV病灶中血管形態(tài)、范圍、部位和血流面積大小等[17-18]。狄宇和葉俊杰[19]利用OCTA能夠發(fā)現(xiàn)濕性AMD中FFA不能發(fā)現(xiàn)的CNV，并能對CNV形態(tài)進行定性和定量。張娟等[20]通過觀察AMD不同活動性CNV的OCTA影像特征，顯示活動性CNV病灶內(nèi)存在大量的小血管分支、邊緣吻合支及病灶周圍呈弱反射暈環(huán)結(jié)構(gòu)；非活動性CNV則表現(xiàn)為病灶內(nèi)粗大的滋養(yǎng)血管、擴張的脈絡膜血管。這與閔曉雪等[21]的研究結(jié)果相似，此外，閔曉雪等[21]提出OCTA可作為一項安全有效的眼底影像檢查手段，可對AMD患者中CNV的活動性進行判斷，并對AMD患者的治療策略做出指導及預后分析。Kim等[22]使用OCTA分析治療12個月前后1型和2型CNV的病變大小和血管密度，其結(jié)果顯示，根據(jù)AMD中新生血管的位置不同，對抗VEGF治療的反應不同，2型CNV抗VEGF效果較1型CNV明顯，但是在治療12個月后，各組之間VD和視力變化差異無統(tǒng)計學意義。

對于息肉樣脈絡膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV），有學者認為是獨立的疾病，也有學者認為它是濕性AMD的一個亞型。PCV在OCTA上表現(xiàn)為在Bruch膜和RPE之間擴張的分支血管網(wǎng)及呈環(huán)狀、點狀或息肉狀的血管膨隆結(jié)構(gòu)[23]。許厚銀等[24]發(fā)現(xiàn)PCV患者在OCTA和吲哚氰綠血管造影（ICGA）圖像上的一致性，但OCTA對PCV病變位置的顯示更為清晰，為PCV的診斷和治療提供了重要的價值。

2 OCTA在青光眼及視神經(jīng)疾病中的應用

青光眼和神經(jīng)眼科疾病的特征主要是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞及其軸突的進行性丟失。有文獻報道青光眼的發(fā)病機制與血管功能障礙有關，OCTA則為觀察其與血流之間的聯(lián)系提供了更多的可能。Jia等[25]首次報道了使用OCTA來量化青光眼患者的視神經(jīng)灌注，發(fā)現(xiàn)跟青光眼患者相比，正常視盤在OCTA上呈現(xiàn)出更致密的微血管網(wǎng)，而青光眼患者相對稀疏，且青光眼患者視盤灌注減少與青光眼嚴重程度之間具有相關性。Hou等[26]的研究顯示原發(fā)性開角性青光眼（POAG）和原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）的整個視盤、毛細血管周圍及旁中心凹處的VD顯著降低，他還通過分析視盤顳下VD，發(fā)現(xiàn)運用OCTA可以鑒別POAG和PACG眼，即POAG視盤顳下VD較PACG明顯降低，PACG眼視盤VD較POAG分布更均勻[26]。

前部缺血性視神經(jīng)病變（Anterior ischemic optic neuropathy，AION）是一組影響視神經(jīng)前部的疾病，分為動脈炎型（AAION）和非動脈炎型（NAION），NAION和AAION的特征都是伴隨著視神經(jīng)缺血和炎癥的出現(xiàn)[27]。Balducci等[28]將OCTA與FFA進行比對分析發(fā)現(xiàn)，OCTA較FFA對于發(fā)現(xiàn)NAION更有普遍意義。Song等[29]發(fā)現(xiàn)OCTA能發(fā)現(xiàn)NAION患者視乳頭周圍淺層和深層血管密度降低，且與BCVA相關，可用于監(jiān)測NAION病情。最近，Pierro等[30]的研究還引入了一個新的參數(shù)，即血管彎曲度，為AION血流損傷的定量檢測提供了一個更敏感的參數(shù)。

3 OCTA在眼前節(jié)疾病中的應用

3.1 角膜

近年來，OCTA開始逐步用于眼前節(jié)疾病的臨床研究。由于當前的OCTA系統(tǒng)是為眼底成像而設計的，因此需要角膜光學適配器鏡頭來對前段進行成像。

健康狀態(tài)下的角膜透明無血管，這是通過抑制免疫和炎癥反應使得促血管生成因子與抗血管生成因子之間時刻保持動態(tài)平衡所致[31]。一旦失去這種平衡就會形成角膜新生血管，從而影響人的視力。與裂隙燈顯微鏡相比，OCTA能發(fā)現(xiàn)裂隙燈顯微鏡因角膜混濁，角膜周圍或虹膜前部的血管化而忽略的異常血管，能夠較早地發(fā)現(xiàn)角膜血管的形成[32]。與ICGA相比，OCTA能更好地描繪微小的血管[33]。OCTA能觀察移植物相關新生血管、帶狀皰疹后角膜炎瘢痕形成、脂性角膜病變和角膜緣干細胞缺乏等不同角膜病變的異常血管，能對角膜病變的診斷和術前手術計劃提供幫助。此外，朱佩文等[34]利用OCTA更精準地測出角膜厚度及角膜厚度在不同性別及角膜不同方位存在差異，為相關角膜手術提供了可靠依據(jù)。最新研究發(fā)現(xiàn)，OCTA對角膜厚度的測量可作為診斷干眼癥和評估療效的一項輔助檢查[35]。

3.2 結(jié)膜和鞏膜

關于鞏膜和結(jié)膜的OCTA研究則比較少。最近，一項研究表明，OCTA能成功地觀察到鞏膜和結(jié)膜內(nèi)血管，發(fā)現(xiàn)其血管系統(tǒng)比FFA更密集[36]。OCTA能清楚地在翼狀胬肉患者的纖維血管組織中發(fā)現(xiàn)異常的血管外，還可以定量地評價翼狀胬肉切除術后結(jié)膜、結(jié)膜移植物和鞏膜的血運重建情況，有助于疾病的診斷和術后監(jiān)測[37]。國內(nèi)張欣和彭曉燕[38]首次用前節(jié)OCTA觀察急性眼化學性燒傷后眼表血流變化，患者的角鞏膜緣及結(jié)膜缺血范圍比裂隙燈顯微鏡下更為廣泛，為眼化學性燒傷提供了新的評價方式，但結(jié)論尚需更多論證。還有學者提出，未來OCTA成像還可能用于術中評估房水流出途徑和鞏膜靜脈流出，并評估青光眼手術后的小泡形態(tài)特征等[36]。

3.3 虹膜

OCTA不僅能顯示病理性虹膜組織病變的范圍，還可以對異常血管進行評估。前葡萄膜炎的炎性反應主要影響虹膜的血管，Choi等[39]首次將OCTA運用于急性前葡萄膜炎的大鼠模型上，他們的OCTA結(jié)果顯示，大鼠在誘發(fā)前葡萄膜炎2 d后虹膜血管擴張。隨后，Pichi等[40]率先將OCTA用于急性前葡萄膜炎患者，研究發(fā)現(xiàn)虹膜的血管擴張和血流量增加可以被OCTA識別和量化，他將OCTA圖像中血管的灰度值轉(zhuǎn)化為對應像素點強度以計算血管亮度反射值，經(jīng)過該量化后的結(jié)果顯示虹膜的血管亮度值隨著治療相應下降，為客觀測量眼部炎癥提供了一種新的方法。

有研究表明，腫瘤內(nèi)微血管密度的增加與腫瘤患者的總體生存率下降有關，他們認為腫瘤內(nèi)微血管密度可能比腫瘤的分期、分級和腫瘤類型更好地預測疾病的預后[41]。運用OCTA對虹膜黑色素瘤進行觀察，OCTA顯示腫瘤內(nèi)血管非常密集和紊亂，放射治療后腫瘤內(nèi)血管形態(tài)依舊紊亂，但血管密度隨治療的時間下降，這為放療后腫瘤的消退提供了有用的信息，但對于較厚虹膜黑色素瘤內(nèi)及致密色素沉著下的血管，OCTA仍無法成像[42]。

4 OCTA在屈光不正中的應用

屈光不正是臨床上最常見導致視力障礙的原因，其中近視又占首要地位。曾俊和劉隴黔[43]提出了不同屈光度的青少年的視網(wǎng)膜表層旁中心凹VD與屈光度呈負相關，尤其對于高度近視患者，淺層完整VD下降更為顯著。高度近視患者黃斑區(qū)VD又與眼軸、年齡有一定聯(lián)系，這為高度近視深入研究具有重要意義。李娜和齊艷華[44]等還將高度遠視納入研究，結(jié)果顯示高度遠視患者淺層血管密度較正常組增大。

5 OCTA在眼眶病中的應用

甲狀腺相關性眼病（Thyroid-associated orbitopathy，TAO）是一種主要影響甲亢患者的自身免疫性疾病，其發(fā)病機制尚不明確，可能是由高水平的甲狀腺刺激性免疫球蛋白、T細胞活化和眼眶成纖維細胞活化引起的。TAO患者眼部血流可能受炎性因子、甲狀腺激素及眶內(nèi)壓增加影響[45]。彩色多普勒超聲可無創(chuàng)地評估眼眶血管血流速度，是目前用于評估眼部血流最廣泛的方法，但彩色多普勒不僅費時，對檢查者的手法要求也很高。最近，Ye等[46]首次用OCTA對20 例活動性TAO患者和20 例正常對照者進行研究，發(fā)現(xiàn)在活動期TAO患者的視網(wǎng)膜黃斑區(qū)微血管密度增高。而Mihailovic等[47]則對比了靜止期TAO與健康對照組黃斑區(qū)及視盤周圍血管密度，結(jié)果均較正常組降低。Zhang等[48]的研究顯示甲狀腺相關眼病性視神經(jīng)病變（Dysthyroid optic neuropathy，DON）患者乳頭周圍血管密度較非DON及正常對照組均明顯降低，視乳頭周圍灌注的衰減與視力損害的程度顯著相關，這些結(jié)果均強調(diào)了OCTA對診斷TAO視網(wǎng)膜微血管變化的能力，有助于進一步了解TAO的發(fā)病機理。

6 不足與展望

OCTA作為一種新興的影像學技術，因其具有無創(chuàng)、安全、高效、清晰、分層、可量化分析等優(yōu)點而在眼科疾病中廣泛應用。盡管OCTA相比FFA有很大的優(yōu)勢，但它仍存在一定的局限性：①無法對固視能力差、屈光介質(zhì)不清晰者進行高質(zhì)量成像；②只能檢測到限定血流范圍內(nèi)的血流信號，對過快或過慢的血流信號無法檢測；③OCTA的內(nèi)部軟件是針對眼后段校準的，由角膜曲率而導致的光散射可能會導致不平行的分段和偽影；④無法顯示高度色素沉著性病變；⑤不能顯示滲漏；⑥目前商用OCTA設備掃描范圍最大可達12 mm×12 mm，但掃描范圍越大，圖像清晰度越低；⑦患者的移動或眨眼、視網(wǎng)膜內(nèi)的脂質(zhì)等均能導致OCTA圖像出現(xiàn)偽影；⑧掃描深，但淺層不斷變化的血流投射偽影會影響深層圖像的判讀；⑨OCTA對視網(wǎng)膜的自動分割有時出現(xiàn)錯誤，需手動調(diào)節(jié)分層，耗時久。

盡管當前的OCTA影像學技術還有很多不足，無法完全替代FFA等檢查，但OCTA已為我們進一步了解各種疾病的發(fā)病機制、疾病的進展及預后提供了很大的幫助，相信隨著OCTA技術的不斷進步，OCTA將在不遠的未來在眼科及臨床其他領域有更廣闊的的前景。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明賴瑤：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；對編輯部的修改意見進行修改。王耀華：參與選題、設計和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。廖洪斐：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結(jié)果、結(jié)論，對編輯部的修改意見進行核修