夏燕婷 韋企平 孫艷紅 周劍 廖良 宮曉紅

“燕京韋氏眼科學(xué)術(shù)流派”是國家中醫(yī)藥管理局首批流派建設(shè)單位之一。針灸治療眼病是韋氏眼科三代醫(yī)家治療多種眼病，尤其是治療視神經(jīng)視網(wǎng)膜退行性疾病的重要外治手法。中醫(yī)認為，目者，宗脈之所聚也，《靈樞·邪氣臟腑病形篇》云：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛?！毖鬯阅苊饕暼f物，辨別顏色，全賴氣血臟腑的滋養(yǎng)，而眼與臟腑這一生理上的密切關(guān)系是靠經(jīng)絡(luò)為之貫通并不斷運輸精津氣血來實現(xiàn)的。一旦經(jīng)脈失調(diào)，就會引起眼病的發(fā)生。因此，通過針灸疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)理臟腑治療眼病療效確切。視神經(jīng)疾病屬中醫(yī)目系范圍，足厥陰肝經(jīng)、手少陰心經(jīng)及足三陽經(jīng)的本經(jīng)或支脈，或別出之正經(jīng)均和目系相連，針刺治療可以直接作用于這些經(jīng)脈，故目系為病，常首選或配合應(yīng)用針刺療法[1]。

韋企平教授在傳承韋玉英老師常用針灸治療視神經(jīng)疾病的基礎(chǔ)上，遵循針灸基本理論結(jié)合臨床實踐，從近眼三針聯(lián)合眼周透穴針刺，進而歸納提煉出采用三聯(lián)九針法治療眼病，特別是重癥疑難眼病的針灸處方。該針灸處方除繼承傳統(tǒng)針灸治病的基本原則外，更突出了眼病針刺重在病位局部及近端選穴的特點，又明確了針灸選穴也應(yīng)遠近結(jié)合循經(jīng)取穴，辨證施治靈活配穴的臨證思路?，F(xiàn)將該針灸處方選穴配穴思路及相關(guān)研究進展介紹如下。

1 韋氏三聯(lián)九針的腧穴分布、理論依據(jù)及操作手法

1.1 腧穴分布和理論依據(jù)

一聯(lián)：近眼三針，包括睛明（或上睛明）、承泣（或球后）及上明穴。睛明穴為足太陽膀胱經(jīng)起始穴。睛，指該穴所在部位及穴內(nèi)氣血的主要作用對象為眼睛；明，光明之意。睛明意指眼睛接受膀胱經(jīng)的上行氣血而變的明亮，其氣血乃體內(nèi)膀胱經(jīng)吸熱上行的氣態(tài)物所化之液，性溫熱；膀胱經(jīng)之血由本穴提供于目竅而使目系受血能明視。同時睛明穴為手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺五脈交會穴（《素問·氣府論·注》），故本穴內(nèi)氣血同時具有溫熱的天部水氣與地部經(jīng)水（血），注于目竅，實為眼病治療第一要穴。承泣穴為足陽明胃經(jīng)第一穴，是該經(jīng)直達目珠和下眶緣間隙的眼病要穴，陽蹺、任脈、足陽明之會，穴名意指胃經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈氣血物質(zhì)由本穴而出。承泣穴所屬陽明經(jīng)多氣多血，胃經(jīng)的體表經(jīng)脈氣血運行是由頭走足，為下行，氣血物質(zhì)的運行則為散熱上行。氣血物質(zhì)的陰陽相濟之性同于蹺脈，故為蹺脈足陽明之會。本穴物質(zhì)即為胃經(jīng)體內(nèi)經(jīng)脈氣血升騰所化，并上注于目竅，故有宣通氣血，利竅明目之功。上明穴屬頭部奇穴，尤善治療眼疾，有明目利竅之功效。該三穴均比鄰眼球，共為近眼三針，歷來是針刺治療眼底病極為重要的組穴。

二聯(lián)：眼周透三針（或稱眶緣透三針），即陽白透魚腰、絲竹空透太陽、四白透下睛明。陽白、絲竹空和四白分別為足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和足陽明胃經(jīng)在頭面眼周治療眼疾的重要腧穴。足少陽膽經(jīng)起于目外眥，行程從足向上至頭，到達眼周循行于頭部，入于耳中；足少陽經(jīng)別散于目，系目系。肝開竅于目，“足厥陰肝經(jīng)連目系”，足少陽經(jīng)與足厥陰經(jīng)相為表里，目疾多取膽經(jīng)穴位，故選用陽白，且陽白為足少陽、陽維脈交會穴。而絲竹空為手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng)之交會穴。所透穴魚腰、太陽、下睛明皆為經(jīng)外奇穴中的治療眼病要穴。除此之外，二聯(lián)透刺還可選用：絲竹空透魚腰、陽白可透攢竹、四白透球后、四白透瞳子髎，或僅選二針四穴透刺，臨床可靈活運用。所謂透刺，一針兩穴，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、通達表里、聯(lián)絡(luò)臟腑的功能。

三聯(lián)：全身辨證取穴和（或）遠端循經(jīng)選穴?！夺樉膯枌Α吩疲骸安‰S經(jīng)所在，穴隨經(jīng)而取，庶得隨機心變之理?！蹦扛[通過經(jīng)絡(luò)和五臟六腑聯(lián)系密切，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識，視網(wǎng)膜視神經(jīng)是大腦皮質(zhì)向眼內(nèi)的延續(xù)，目竅和顱腦的血液供應(yīng)同源于頸內(nèi)動脈的入顱分支，故三聯(lián)并非拘泥于僅取三穴，應(yīng)根據(jù)病情及癥候，從風(fēng)池、目窗、翳明、合谷、足三里、光明、太沖、行間、三陰交、地五會等中，選取三到五穴。以青盲病為例，對病情重，病程遷延而導(dǎo)致情志不暢，脈絡(luò)不通，精血漸虧者，可取足三里、三陰交、合谷，多用補法，調(diào)理肝脾，補益氣血。此三穴均為十總穴之一。足三里穴是“足陽明胃經(jīng)”之合穴，《靈樞·九針十二原》云:“所入為合?！蔽附?jīng)氣血在此穴形成較大的氣血場，故具有調(diào)理脾胃、補益氣血之功。三陰，足三陰經(jīng)也；交，交會也。三陰交穴名意指足部的三條陰經(jīng)中氣血物質(zhì)在本穴交會。合谷，屬于手陽明大腸經(jīng)之原穴，亦有“面口合谷收”之說，即合谷可治面口諸病。對肝氣郁結(jié)重者，可加取太沖、合谷、風(fēng)池，多用瀉法，疏肝解郁，利膽明目?！秲?nèi)經(jīng)》有“肝受血而能視”，“肝氣通于目，肝和目能辨五色矣”及“肝足厥陰之脈，……連目系”等論述，故太沖作為肝經(jīng)的輸穴、原穴對于治療視神經(jīng)疾病尤為重要。而《針灸大成》提到：“四關(guān)四穴，即兩合谷，兩太沖穴是也?！焙瞎戎鳉猓珱_主血，四穴合用，既可疏肝氣、又補肝血，亦是絕佳配伍。風(fēng)池穴是膽經(jīng)經(jīng)穴，又是足少陽經(jīng)和陽維脈的交會穴，針刺該穴使針感循經(jīng)至眼區(qū)而效佳，所謂“氣至病所”。臨床上精血不足、情志不暢二者皆有者，亦可2組穴位交替使用，或根據(jù)臨床情況取三到五穴。

1.2 操作手法

一聯(lián)近眼三針，刺法上根據(jù)《素問·刺要論》所指：“病有浮沉，刺有淺深”。多采用深刺法，意在直達病所，疏通目絡(luò)氣血、宣暢氣機。該三個腧穴均緊靠眼球，施針前患者心理上會有些緊張，若疼痛明顯，患者恐懼情緒增加，會降低對醫(yī)師的信任度和依從性，影響療效。近眼三針不宜用提插等刺激強烈的行針手法，達到既定深度后以原位輕度捻轉(zhuǎn)為主，并可運用彈法、刮法、飛法等以促進得氣并加強經(jīng)氣感應(yīng)。具體進針、行針手法等可參考文獻[1]。此外，若患者有高度近視、甲狀腺相關(guān)突眼、反復(fù)發(fā)作的鞏膜炎及做過內(nèi)眼手術(shù)等眼球較大、球壁較薄的情況下，更應(yīng)慎重進針和行針。

二聯(lián)在手法上均采用平刺橫透法進針，針體橫臥小于15°，緩緩?fù)羔樦翆ρ??！队颀埜琛穼M透法有生動描述：“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀?！庇捎跈M透法刺激面積較廣，一針貫穿兩穴，給予機體刺激作用也較大，有助于強化針效亦可減少針刺破皮次數(shù)，減輕患者刺痛感。眼周多為足陽經(jīng)之穴和經(jīng)外奇穴，透刺選足陽經(jīng)之穴橫透經(jīng)外奇穴，更可引導(dǎo)陽經(jīng)的氣血灌入經(jīng)外奇穴，加強穴位療效。

三聯(lián)手法上根據(jù)不同辨證證型所選腧穴，或虛者補之，或?qū)嵳邽a之，亦可平補平瀉。

2 韋氏三聯(lián)九針研究進展

韋氏采用三聯(lián)九針法治療干眼或眼瞼、眼肌病變?nèi)绔@得性上瞼下垂、眼瞼痙攣、眼肌麻痹等均取得較好療效；尤其對病程長，病情較重的視神經(jīng)疾病，配合中藥治療使部分患者重見光明。本課題組迄今已完成幾項臨床和實驗研究：

課題組將90 例視神經(jīng)萎縮患者采用隨機數(shù)字表按1：1 分配到試驗組（韋氏三聯(lián)九針治療+基礎(chǔ)藥物治療）和對照組（基礎(chǔ)藥物治療），每組45 例。治療后2組患者LogMAR視力均明顯改善（P＜0.01），其中試驗組療效好于對照組（P＜0.05）；在VOS評分方面，試驗組視力評分至少提高1分，視力提高率為57.7%，經(jīng)Linear-by-Linear Association分析結(jié)果顯示，試驗組治療前后視力評分變化呈顯著線性相關(guān)（P＜0.01），對照組治療前后視力評分變化無線性相關(guān)（P＞0.05）；視野改善有效率方面，試驗組患者治療視野改善總有效率53.3%，對照組患者視野改善總有效率26.6%，試驗組視野療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)[2]。另有研究將60例視神經(jīng)萎縮患者按不同病因分組，均采用韋氏三聯(lián)九針治療，結(jié)果顯示該針刺法對于缺血性視神經(jīng)萎縮療效最好，其次為不明病因的視神經(jīng)萎縮和青光眼性視神經(jīng)萎縮，提示對于不同病因的視神經(jīng)萎縮，韋氏三聯(lián)九針的療效有一定差異[3]。

通過動物實驗探究韋氏三聯(lián)九針對造模后外傷性視神經(jīng)損傷大鼠閃光視覺誘發(fā)電位（Flash visual evoked potential,FVEP）的研究顯示，該針刺法治療外傷性視神經(jīng)損傷大鼠，與模型組相比，可較早縮減其FVEP電生理信號N2 波與P2 波波峰的延遲（P＜0.05），提高N2-P2波振幅（P＜0.05），具有改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，保護尚未變性壞死的神經(jīng)節(jié)細胞的作用[4]。該研究進一步從視覺電生理角度論證了韋氏三聯(lián)九針的療效機制，后期還會在細胞形態(tài)學(xué)以及分子生物學(xué)角度開展進一步研究。

另外，臨床上對針刺即刻效應(yīng)研究[5]顯示，韋氏三聯(lián)九針針刺對視神經(jīng)萎縮患者PVEP-P100 波振幅和峰潛時存在即刻影響，在不同空間頻率下，針刺得氣后即刻、留針30 min、出針后10 min較針刺前，P100波峰潛時均有縮短趨勢（P＜0.05）；振幅也出現(xiàn)暫時性升高（P＜0.05）。因此認為韋氏三聯(lián)九針對PVEP電位的改變表現(xiàn)為易化效應(yīng)，這種效應(yīng)可能與以下因素相關(guān):①針刺即刻引起大腦皮層興奮性增加，視覺中樞生物電活動增強；②針刺引起視覺中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，進而影響VEP變化；③針刺改善了視神經(jīng)的血液循環(huán)以及暫時提高了未完全受損的神經(jīng)節(jié)細胞的興奮性，通過每次針刺作用的疊加，促進視神經(jīng)的修復(fù)，進而改善視神經(jīng)的傳導(dǎo)功能；④“得氣”可能是針灸產(chǎn)生即刻效應(yīng)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

除了視神經(jīng)疾病外，韋氏三聯(lián)九針通過不同的化裁亦可應(yīng)用于其他多種眼病，我們的一項隨機對照研究中，基于疏肝健脾法研究韋氏三聯(lián)九針治療老視性視疲勞的效果，結(jié)果顯示三聯(lián)九針配合七葉洋地黃雙苷滴眼液治療較單獨使用七葉洋地黃雙苷滴眼液，對老視性視疲勞有更好的療效，雖然2組都在一定程度上改善患者視疲勞癥狀及其正、負相對調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)幅度，使患者調(diào)節(jié)儲備力增加，同時增大患者的調(diào)節(jié)放松能力，但試驗組療效優(yōu)于對照組，然而2組在改善調(diào)節(jié)滯后方面無差異[6]。

3 典型病案分析

患者，男，9歲，2017年7月12日于我院初診。其母代訴：發(fā)現(xiàn)孩子雙眼先后視力下降2個月?，F(xiàn)病史：2 個月前就診外院先后診斷為屈光不正、弱視、視神經(jīng)炎，治療無明顯好轉(zhuǎn)。后到我院眼科診療。檢查：右眼視力0.04，左眼0.08；雙眼底視盤充血狀，VEP-P100波潛伏期延遲。Octopus視野檢查示雙盲中心暗點（見圖1A-B）；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（Retinal nerve fiber layer,RNFL）右眼平均厚度112 μm，左眼125 μm，黃斑部無異常。行mtDNA基因檢查示11778（+）。診斷：Leber遺傳性視神經(jīng)病變（Leber' s hereditary optic neuropathy,LHON）（進展期）。治療：針刺三聯(lián)九針處方+艾地苯醌及中藥口服。2019 年1 月31 日復(fù)測視力示右眼視力0.15，左眼0.3，OCT示RNFL右眼平均厚度52 μm，左眼51 μm，雙眼視野均好轉(zhuǎn)，右眼盲中心暗點，左眼旁中心暗點（見圖1C-D）。2019年7月24日復(fù)診，右眼視力0.5，左眼視力0.8，右眼RNFL平均厚度53 μm，左眼55 μm，視野進一步恢復(fù)（見圖1E-F）。分別于2019年10月、2020年11月電話隨訪得知患者病情平穩(wěn)。

4 再談三聯(lián)九針法的組方依據(jù)

4.1 選穴組方立據(jù)明確

在歷代書籍及現(xiàn)代文獻中，針灸治療眼病基本都是在病癥下羅列多少不等的穴名；更有主張僅針1～2個穴位即可治愈疑難眼病；反之也有對眼病采用“天女散花”似的在頭面、腹背密集針刺近百穴。這些針刺選穴大多缺乏理論的詮釋，更缺少設(shè)計較嚴謹?shù)呐R床試驗的互證研究。常使后學(xué)者無所適從，難以抓住其選穴規(guī)律，增加學(xué)習(xí)的難度。而三聯(lián)九針法所形成的完整針灸處方，選穴精煉明確，使其系統(tǒng)化、標準化，有利于理解臨證思路和促進臨床推廣應(yīng)用。

4.2 組穴巧妙

韋企平教授認為針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，應(yīng)和中醫(yī)診療的理、法、方、藥四大要素一樣有完整的針灸治療體系。三聯(lián)九針法的產(chǎn)生，既體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、辨證論治的總體治病原則，也符合針灸治病自身的特色思路。三聯(lián)九針所選穴位亦類似中藥方劑的君、臣、佐、使。一聯(lián)為君，睛明等三穴均為近眼局部腧穴，“其穴所在，所治其病”，此三穴治療眼部疾病，將膀胱經(jīng)、胃經(jīng)氣血灌注目系，具有明目退翳利竅等作用；二聯(lián)為臣，陽白透魚腰、四白透下睛明等腧穴均為近端穴位，運用透刺穴位增強刺激，加強療效；三聯(lián)為佐、使，三聯(lián)腧穴除風(fēng)池穴外，遠端穴雖然沒有近眼刺激的針感，但根據(jù)循經(jīng)辨證選穴，可有是證，取其穴，或補益肝腎，或調(diào)理氣血；從整體調(diào)整身體的陰陽失衡，從而強化一聯(lián)和二聯(lián)的治療作用。

圖1.Octopus視野tG2程序A：右眼盲中心暗點；B：左眼盲中心暗點；C：右眼盲中心暗點范圍較前縮小；D：可見左眼中心“開窗”，表現(xiàn)為旁中心暗點；E：視野進一步好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為小盲中心暗點；F：視野進一步好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為小的旁中心暗點Figure 1.TG2 procedure of Octopus vision fieldA: Centrocaecal scotomas of right eye.B: Centrocaecal scotomas of Left eye.C: Centrocaecal scotomas of the right eye was narrower than before.D: The left eye showed ‘window-open appearance’ of central visual field and paracentral scotomata.E: The visual field was further improved,manifested as small centrocaecal scotomas.F: The visual field was further improved,manifested as small paracentral scotomata.

4.3 選穴靈活

三聯(lián)九針雖然已形成組穴的基本框架，但臨床中根據(jù)具體病情選穴不必拘泥于九針或每聯(lián)必三針；和中藥治病同理，針灸組方也要據(jù)證加減腧穴，要根據(jù)病程長短、病情輕重及全身證候，靈活變通調(diào)整每聯(lián)的選穴，如全身證候明顯者，可在近眼和眼周各取兩穴，全身取五穴。此外，一聯(lián)三針中的睛明可取上睛明，承泣可換取球后，從而達到一定深度而加強針感。在外傷、解剖異常等情況下也可只取其中兩穴或僅取一穴。二聯(lián)中各組透刺穴也可靈活調(diào)整，如絲竹空可透魚腰，陽白可透攢竹，四白亦可透球后或瞳子髎，或僅透二針四穴。其次，還要根據(jù)全身和（或）局部癥狀的輕重、不同擇優(yōu)配穴，如全身癥狀為主，局部癥狀輕者可減少眼周穴位應(yīng)用，增加選取全身腧穴。

5 小結(jié)

綜上所述，韋氏三聯(lián)九針法是韋氏中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)流派傳承四代醫(yī)家長期醫(yī)療實踐中提煉、歸納的針灸處方，經(jīng)韋氏眼科學(xué)術(shù)團隊臨床和部分實驗研究，證明該處方治療多種眼病有較好療效，尤其是視網(wǎng)膜視神經(jīng)退行性或萎縮性疾病，能在穩(wěn)定視功能基礎(chǔ)上提高視力。該針刺處方選穴和針法既遵循針刺治療疾病的基本原則和中醫(yī)辨證論治的整體觀念，更具有針刺治療眼病的鮮明?？铺厣?。但鑒于針刺主要在緊靠眼球和其周圍操作，初學(xué)者應(yīng)熟悉眼周局部解剖結(jié)構(gòu)，還應(yīng)避免盲目追求針感而深刺或提插等過多手法誤傷眼球。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明夏燕婷：起草文章、組織參與相關(guān)研究工作；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。韋企平：首次提出三聯(lián)九針法處方及組方思路；指導(dǎo)撰寫論文、審核內(nèi)容；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修。孫艷紅：參與選題、組織參與相關(guān)研究工作。周劍：參與選題、設(shè)計、指導(dǎo)工作。廖良：參與選題、參與相關(guān)研究工作。宮曉紅：參與相關(guān)研究工作