易 惲，張子宇，羅 燕，黃 佳，汪利群

(江西省婦幼保健院，南昌 330006)

宮頸機能不全(cervical insufficiency,CI)是導致育齡期女性反復妊娠中晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見病因，其發(fā)病率在全世界孕產(chǎn)婦中可達1.0%[1]。以往宮頸機能不全定義局限于宮頸解剖結(jié)構(gòu)不足導致宮頸無法維持妊娠的一種“無能”狀態(tài)，新的證據(jù)表明宮頸的完整性應包含解剖和功能的完整，其可能不是一個單純“全”或“不全”的二分類變量，而是一個連續(xù)變化的過程[1]。宮頸環(huán)扎術(cervical cerclage,CC)是目前治療女性宮頸機能不全唯一明確有效的干預措施，其不僅可為“虛弱”的宮頸提供一定程度的結(jié)構(gòu)支撐，在維持宮頸長度(防止宮頸過早消失和擴張)和宮頸黏液栓(阻擋上行感染)的功能方面也發(fā)揮著同樣重要的作用[1-2]。

迄今為止，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC)和英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(RCOG)均對宮頸機能不全和宮頸環(huán)扎術制定了相關指南，它們多數(shù)觀點一致，但仍存在一些分歧[3]。目前，我國尚無診治宮頸機能不全的臨床指南，隨著宮頸環(huán)扎術的普及，我國相關指南的制定將具有重要的現(xiàn)實意義。本文主要從臨床實踐角度對最新2022年RCOG《宮頸環(huán)扎術(No.75)》指南進行解讀，對宮頸環(huán)扎術中常見的應用和管理問題提供指導性建議。文中RCOG Green-top指南證據(jù)分級，證據(jù)強度由1++、1+、1-、2++、2+、2-、3、4依次減弱，推薦等級由A、B、C、D、GPP依次降低。

1 病史指征的宮頸環(huán)扎術(預防性)

手術人群:(1)對有≥3次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史的單胎妊娠婦女，建議行病史指征的宮頸環(huán)扎術(1+,B)。(2)對妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)次數(shù)<3次且不存在其他早產(chǎn)風險的婦女，不建議行病史指征的宮頸環(huán)扎術(1+,B)。(3)目前缺乏充足的證據(jù)證明，以往不良事件(如無痛性宮頸擴張、胎膜早破、宮頸手術史)有助于決策病史指征的宮頸環(huán)扎術(4,GPP)。

指南中，(1)病史指征的宮頸環(huán)扎術通常于妊娠11～14周進行；(2)孕前診斷技術，如子宮輸卵管造影測定宮頸管寬度、宮頸擴張分級計算宮頸阻力指數(shù)、宮頸擴張器評估宮頸擴張情況等的研究是觀察性的，不推薦臨床常規(guī)使用。

在我國，(1)據(jù)2014年中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組推薦，有1次及以上典型病史(育齡期女性出現(xiàn)妊娠中晚期無痛性宮口擴張伴或不伴羊膜囊凸出宮頸外口的流產(chǎn)或早產(chǎn))的婦女于妊娠13～14周行病史指征的宮頸環(huán)扎術[4]。2018年夏恩蘭等摘譯國外《宮頸環(huán)扎術應用—3個國家指南的綜述》推薦有3次及以上典型病史的婦女于妊娠12～14周手術[3]。國內(nèi)有專家推薦有2次及以上典型病史的婦女，B超確定胎兒發(fā)育無明顯異常后于妊娠12～16周手術。相比指南推薦，我國臨床實踐中平均出現(xiàn)2次及以上典型病史即可考慮環(huán)扎，一般不建議早于妊娠12周手術，此時胎兒情況尚不穩(wěn)定，過早手術可能引發(fā)流產(chǎn)等異常情況。通常在完成NT超聲檢查確定胎兒無明顯畸形異常后，于妊娠12～16周環(huán)扎成功率較高。不建議過晚手術，隨著孕周增加，子宮張力增加，易導致胎兒出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)現(xiàn)象。因此妊娠12～16周手術似乎更符合我國的診療規(guī)范。(2)關于孕前診斷技術，姚書忠等提出在典型中期自然流產(chǎn)史的婦女中，可在非孕期行超聲(宮頸寬度>6mm或長度<25mm)或?qū)m腔鏡(8號Hegar宮頸擴張器無阻力通過宮頸管)或子宮輸卵管造影(子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大)同時發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全[5]。

2 超聲指征的宮頸環(huán)扎術(治療性)

2.1 系列超聲監(jiān)測 (1)對有≥1次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，且尚未宮頸環(huán)扎的婦女，建議行系列超聲監(jiān)測(2++,B)。(2)對早產(chǎn)高風險婦女(妊娠16～34周流產(chǎn)或早產(chǎn)史、妊娠34周前胎膜早破早產(chǎn)史、宮頸環(huán)扎手術史、子宮畸形或異常、宮腔粘連、宮頸切除史)，建議妊娠12周前由專家檢查評估，并于妊娠16～24周間每2～4周進行1次經(jīng)陰道宮頸超聲檢查(4,GPP)。(3)對早產(chǎn)中風險婦女(宮口開全剖宮產(chǎn)史、LLETZ、宮頸錐切活檢、1次以上宮頸手術史)，建議妊娠18～22周至少行1次經(jīng)陰道宮頸超聲檢查(4,GPP)。LLETZ：切除深度>1cm宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)切除術。(4)不建議對早產(chǎn)低風險婦女常規(guī)進行超聲監(jiān)測(4,GPP)。

2.2 手術人群 (1)對妊娠中期超聲偶然發(fā)現(xiàn)宮頸縮短(<25mm)，不伴其他早產(chǎn)風險的單胎妊娠婦女，不建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(1++,B)。(2)對無妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，但系列超聲監(jiān)測提示宮頸縮短(<25mm)的單胎妊娠婦女，建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(4,GPP)。(3)對有≥1次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，妊娠24周內(nèi)超聲監(jiān)測宮頸長度≤25mm的單胎妊娠婦女，建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(1++,A)。(4)對有≥1次妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，超聲提示宮頸內(nèi)口擴張(漏斗狀宮頸)，但閉合長度仍>25mm的單胎妊娠婦女，不建議行超聲指征的宮頸環(huán)扎術(2++,C)。

指南中，(1)宮頸系列超聲監(jiān)測通常于妊娠14～24周經(jīng)陰道或經(jīng)腹進行；(2)多項研究表明，超聲指征的宮頸環(huán)扎術可平均減少妊娠34周前的早產(chǎn)，且當宮頸長度<15mm時效果更顯著；(3)觀察性研究表明，漏斗狀宮頸是宮頸縮短的一個表現(xiàn)，其不會獨立增加早產(chǎn)的風險。

在我國，(1)多數(shù)專家支持有典型病史的婦女，妊娠24周內(nèi)超聲檢查宮頸長度≤25mm考慮行宮頸環(huán)扎術，通常排除禁忌證后盡早手術，而對無典型病史僅一次超聲偶然發(fā)現(xiàn)宮頸縮短(<25mm)的婦女不予以環(huán)扎[6-10]。(2)國內(nèi)對有早產(chǎn)風險的婦女普遍從妊娠14～16周起開始隨訪宮頸長度，妊娠16～24周行系列超聲監(jiān)測，每1～2周檢查1次[8]。相比指南推薦，我國的超聲監(jiān)測更為頻繁，以便及時發(fā)現(xiàn)宮頸異常變化予以處理。

3 緊急宮頸環(huán)扎術(挽救性)

手術決策:(1)緊急宮頸環(huán)扎應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師參與決策，評估環(huán)扎的風險與效益(環(huán)扎失敗早產(chǎn)兒的救治、妊娠延長的時間、降低新生兒發(fā)病率和死亡率)，且充分考慮胎兒父母的意愿(2+,D)。(2)與期待治療相比，緊急宮頸環(huán)扎可使單胎妊娠的婦女平均延遲34d分娩、成倍減少妊娠34周前的早產(chǎn)，但其能否有效降低新生兒發(fā)病率和死亡率證據(jù)尚不充足(2-,B)。(3)宮頸內(nèi)口擴張>4cm或胎膜脫出達宮頸外口水平，可作為緊急環(huán)扎失敗的重要預測因素(3,D)。

指南中，(1)宮頸過早擴張、胎膜暴露陰道內(nèi)、早產(chǎn)在即可在出現(xiàn)陰道分泌物異常、出血或下墜感等癥狀后通過宮頸超聲檢查或婦科檢查發(fā)現(xiàn)，緊急宮頸環(huán)扎術作為其搶救性措施，考慮妊娠28周前手術；(2)專家共識指出，妊娠20～24周行緊急宮頸環(huán)扎術的效果最佳。妊娠20周前手術易發(fā)生妊娠28周前的早產(chǎn)，妊娠24周后則存在較高的醫(yī)源性胎膜早破及早產(chǎn)風險。

在我國，妊娠中期出現(xiàn)無痛性宮口擴張伴或不伴羊膜囊凸出宮頸外口，此時妊娠<28周胎兒存活力低，但孕婦及家屬對胎兒期望值較高或為珍貴兒，則考慮緊急環(huán)扎術，首選McDonald術式[6-7,9-12]。

4 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術

4.1 手術人群和時機 (1)既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的婦女，可考慮經(jīng)腹環(huán)扎術(1+,A)。(2)經(jīng)腹環(huán)扎術可在孕前或妊娠早期施行，孕前環(huán)扎更安全有效且不影響受孕率(4,GPP)。

4.2 腹腔鏡宮頸環(huán)扎術 腹腔鏡和開腹環(huán)扎療效相似，條件允許的情況下，優(yōu)先考慮并發(fā)癥較少的腹腔鏡手術(2+,C)。

4.3 稽留流產(chǎn)或死胎的處理 (1)應由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師協(xié)助決策經(jīng)腹環(huán)扎術后發(fā)生的稽留流產(chǎn)或死胎的診療及護理(4,GPP)。(2)經(jīng)腹環(huán)扎術后發(fā)生稽留流產(chǎn)或死胎，可嘗試不拆線行負壓吸引/鉗刮術(妊娠≤18周)或經(jīng)陰道后穹窿拆除環(huán)扎線后人工流產(chǎn)，若嘗試失敗則考慮剖宮取胎術(4,D)。

指南中，(1)目前已有關于機器人輔助經(jīng)腹宮頸環(huán)扎的病例報道，其效果需進一步研究評估；(2)診治稽留流產(chǎn)或死胎的同時，需更多關注婦女及家屬的心理健康。

在我國，對宮頸過短、解剖異?；蚪?jīng)陰道手術失敗/困難的婦女需經(jīng)腹環(huán)扎，通常在孕早期B超見胎心搏動后或非孕期施術，腹腔鏡手術時機多選擇在孕7～10周進行，孕周越大手術難度越大，隨之風險越大[5]。

5 其他早產(chǎn)風險

5.1 多胎妊娠 不建議對多胎妊娠的婦女行病史或超聲指征的宮頸環(huán)扎術(1++,B)。

5.2 宮頸手術、外傷史和子宮畸形 目前缺乏充足的證據(jù)證明，病史或超聲指征的宮頸環(huán)扎術可使存在早產(chǎn)風險，如宮頸手術史(宮頸錐切活檢、LLETZ、激光消融或電凝治療等破壞性手術)、多次宮頸擴張清宮術和苗勒管畸形的婦女獲益(1+,B)。

5.3 BMI偏高婦女 宮頸環(huán)扎術可使BMI偏高(>25kg/m2)的婦女獲益(1-,B)。

指南中，(1)多中心隊列研究表明，僅宮頸長度<15mm的雙胎妊娠婦女可在宮頸環(huán)扎術后獲益；(2)多中心RCT表明，非環(huán)扎組中婦女BMI偏高(>25kg/m2)與出生胎齡呈負相關，其結(jié)果可能受幾例BMI極高婦女的影響，而宮頸環(huán)扎組無明顯差異。

在我國，(1)有典型病史的雙胎妊娠仍是宮頸環(huán)扎術的指征，對于宮頸管長度縮短<25mm或?qū)m頸管已擴張>1cm應行宮頸超聲監(jiān)測，必要時行緊急宮頸環(huán)扎術[6-8]。(2)此外，我國將多囊卵巢綜合征、宮頸錐切術史、肥胖以及在胎兒期暴露于乙烯雌酚列入宮頸機能不全的危險因素[8-9]。

6 宮頸環(huán)扎術前準備

6.1 常規(guī)檢查 (1)病史指征的宮頸環(huán)扎術前，孕婦應完成妊娠早期超聲檢查和無創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測，確保單胎妊娠、胎兒生長發(fā)育良好、無致死性胎兒畸形或異常(4,GPP)。(2)在超聲指征的宮頸環(huán)扎術和緊急宮頸環(huán)扎術前，孕婦最好已完成胎兒排畸篩查(4,GPP)。(3)孕婦白細胞計數(shù)聯(lián)合C反應蛋白提示的絨毛膜羊膜炎可作為緊急宮頸環(huán)扎延期的參考指標，但最終手術決策需結(jié)合臨床表現(xiàn)，在無絨毛膜羊膜炎臨床指征的情況下，無需延期手術(2-,D)。

6.2 羊膜腔穿刺術 (1)目前缺乏充足的證據(jù)證明，術前常規(guī)羊膜腔穿刺可使行超聲指征的宮頸環(huán)扎術或緊急宮頸環(huán)扎術的孕婦獲益(4,GPP)。(2)因羊膜腔內(nèi)感染與母兒預后不良相關，建議對疑似感染的孕婦行羊膜腔穿刺術，協(xié)助緊急宮頸環(huán)扎術的手術決策(3,D)。(3)孕婦在緊急宮頸環(huán)扎術前行羊膜腔穿刺術不會增加妊娠28周前早產(chǎn)的風險，但該操作本身存在感染的風險(2+,D)。

6.3 羊水減量 目前缺乏充足的證據(jù)支持在緊急宮頸環(huán)扎術前進行羊水減量，因此不建議常規(guī)行該操作(3,D)。

6.4 延期手術 超聲指征的宮頸環(huán)扎術或緊急宮頸環(huán)扎術是否延期，應視個人情況而定(4,GPP)。

6.5 生殖道感染篩查 (1)目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持宮頸環(huán)扎術前常規(guī)行生殖道感染篩查(4,GPP)。(2)生殖道分泌物培養(yǎng)陽性婦女，建議在微生物團隊的協(xié)助下，個性化決定抗生素治療方案(4,GPP)。

指南中，(1)回顧性研究表明，術前孕婦白細胞計數(shù)低于14000/μL和C反應蛋白值低于4.0mg/dL與妊娠時間延長相關，若兩項指標升高需結(jié)合臨床表現(xiàn)警惕絨毛膜羊膜炎；(2)小型研究報告稱，宮頸環(huán)扎術前羊水減量可延長妊娠時間，但由于缺乏有效對照組而證據(jù)不充分；(3)專家共識指出，延期手術需考慮宮頸持續(xù)縮短擴張以及上行感染的風險。

在我國，(1)術前需完善相關檢查及準備：血常規(guī)、C反應蛋白、白帶常規(guī)、宮頸分泌物培養(yǎng)、胎兒B超及術前常規(guī)檢查等項目；常規(guī)陰道準備，如有陰道炎需及時處理，必要時給予宮縮抑制劑，積極心理指導[6-7]。(2)術前注意飲食避免便秘，不推薦常規(guī)灌腸或口服瀉藥，因其易誘發(fā)宮縮而導致先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)。術前常需排空膀胱避免術中宮頸縫合時損傷膀胱。與指南推薦相比，我國更重視術前感染的篩查、宮縮的抑制以及抗生素的預防性應用，一定程度上可提高手術成功率。

7 手術相關

7.1 圍手術期安胎 目前缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持圍手術期常規(guī)安胎，具體應視個人情況而定(4,GPP)。

7.2 抗生素預防應用 可由手術團隊決定圍手術期是否預防性應用抗生素(1-,C)。

7.3 麻醉方式 應由手術團隊與婦女共同決定手術麻醉方式(2+,B)。

7.4 日間手術 非緊急經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術可安全地作為日間手術進行(2+,C)。

7.5 環(huán)扎材料和術式 (1)可由手術團隊決定環(huán)扎線的種類，應使用不可吸收材料(4,GPP)。(2)可由手術團隊決定經(jīng)陰道環(huán)扎的術式，建議將環(huán)扎線置于盡可能高的位置(2+,C)。(3)可由手術團隊決定雙縫線或是單縫線荷包縫合，兩者效果無明顯差別(1+,B)。(4)不建議常規(guī)行宮頸封堵術留住宮頸黏液栓(1-,C)。

指南中，(1)多數(shù)隨機研究支持常規(guī)行圍手術期安胎，僅一項隊列研究認為圍手術期宮縮抑制劑的應用對妊娠35周前的早產(chǎn)率無顯著差異；(2)目前僅一項RCT數(shù)據(jù)支持圍手術期抗生素的預防性使用；(3)小型RCT表明，Shirodkar術式和McDonald術式的手術結(jié)局無顯著差異?；仡櫺匝芯勘砻鳎h(huán)扎線位置越高，早產(chǎn)的風險越低；(4)一項關于宮頸封堵術的RCT，因招募緩慢和療效不顯著而中止，其階段分析結(jié)果顯示婦女未能從中獲益。

在我國，(1)臨床上有經(jīng)驗性使用宮縮抑制劑和抗生素進行圍術期管理，目前尚未報道出現(xiàn)不良反應。隨著我國快速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的推廣，非緊急宮頸環(huán)扎術逐漸被更多醫(yī)院納入日間手術施行，且取得了良好的效果。(2)宮頸環(huán)扎術主要有3種術式：經(jīng)陰道的改良Shirodkar術式和McDonalds術式，以及腹腔鏡下的宮頸環(huán)扎術。改良Shirodkar術式環(huán)扎線位置靠近宮頸內(nèi)口，效果與經(jīng)腹環(huán)扎術妊娠結(jié)局相仿且可避免剖宮產(chǎn)分娩的弊端，可較好地用于無特殊情況的預防性環(huán)扎[12-14]。McDonald術式因其不需要切開任何組織、簡單易行、出血少、容易拆線而被青睞，緊急環(huán)扎多采用此種方式[15]。(3)經(jīng)陰道和經(jīng)腹手術均可孕前進行，但因無法保證術后正常受孕及胎兒健康，具有一定局限性。孕前環(huán)扎時機一般選在妊娠前2～3個月，月經(jīng)后3～5d，此時子宮頸組織較為松軟易于手術，且孕前子宮較小利于手術操作，可降低感染、出血等風險[12]。(4)環(huán)扎材料我國常用7號/10號絲線外套輸液管或?qū)⒔z線編織成帶或Mersilene環(huán)扎帶。Mersilene環(huán)扎帶因不易滑脫、切割損傷較小，為非緊急宮頸環(huán)扎術的首選材料；而絲線便于手術操作，多用于緊急宮頸環(huán)扎術[9]。

8 宮頸環(huán)扎術后管理

8.1 臥床休息 宮頸環(huán)扎術后不建議常規(guī)臥床休息，應綜合考慮婦女的臨床情況及臥床可能給婦女家庭帶來的不利影響，如醫(yī)療保健成本的增加(4,GPP)。

8.2 性生活 宮頸環(huán)扎術后不建議常規(guī)禁欲(4,GPP)。

8.3 術后超聲監(jiān)測 (1)宮頸環(huán)扎術后不建議常規(guī)宮頸超聲監(jiān)測，超聲監(jiān)測僅可能對超聲指征的宮頸環(huán)扎術后需及時給予類固醇藥物促胎肺成熟或轉(zhuǎn)診的孕婦有指導意義(3,D)。(2)病史指征的宮頸環(huán)扎術后，超聲提示宮頸長度≤25mm，不建議再次宮頸環(huán)扎，因二次宮頸環(huán)扎可能增加妊娠35周前流產(chǎn)或早產(chǎn)的風險(3,D)。(3)擇期或超聲指征的宮頸環(huán)扎術后，是否可行緊急宮頸環(huán)扎術應視個人臨床情況而定(4,GPP)。

8.4 胎兒纖連蛋白檢測 宮頸環(huán)扎術后不建議常規(guī)行胎兒纖連蛋白檢測，其檢測結(jié)果陰性僅可保證無癥狀的早產(chǎn)高風險婦女妊娠至30周(2+,C)。

8.5 補充孕激素 宮頸環(huán)扎術后不建議常規(guī)補充黃體酮(4,GPP)。

8.6 去除環(huán)扎帶時機 (1)經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術的環(huán)扎線通常需在分娩前(妊娠36+1～37+0周)拆除，如為計劃性剖宮產(chǎn)可延遲至剖宮產(chǎn)術前(4,GPP)。(2)當早產(chǎn)不可避免時，應及時去除環(huán)扎線避免宮頸損傷(4,GPP)。(3)經(jīng)陰道高位宮頸環(huán)扎術的環(huán)扎線通常需麻醉協(xié)助取出，且充分考慮婦女意愿(4,GPP)。(4)經(jīng)腹環(huán)扎需剖宮產(chǎn)分娩，若有再次生育需求，可保留環(huán)扎線至下一次分娩(4,GPP)。

8.7 未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membranes,PPROM)處理 (1)妊娠24～34周發(fā)生PPROM，但無明顯感染或早產(chǎn)征象者，可考慮延遲48h拆除環(huán)扎線以便孕婦轉(zhuǎn)診(4,GPP)。(2)發(fā)生PPROM，不建議延遲至臨產(chǎn)或有分娩征象后再拆線，因其會增加母兒患敗血癥的風險(1-,C)。(3)綜合延遲48h拆線帶來的微小益處和母兒患敗血癥的風險，不建議妊娠<23周和>34周發(fā)生PPROM的孕婦延遲拆除環(huán)扎線(1-,C)。

指南中，(1)兩項研究表明，二次宮頸環(huán)扎使出生胎齡顯著提前；(2)一項RCT表明，宮頸環(huán)扎術后補充或不補充黃體酮對早產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義；(3)多中心RCT數(shù)據(jù)表明，延期拆除環(huán)扎線與較高的絨毛膜羊膜炎發(fā)生率有關。

在我國，(1)術后需密切關注患者宮縮、陰道流血流液、分泌物的情況，定期復查血常規(guī)(白細胞計數(shù)+C反應蛋白)，必要時使用宮縮抑制劑、抗菌藥物、孕激素等輔助治療[7,12,16]。術后一般建議限制劇烈活動、避免性交，密切關注宮頸變化，定期超聲隨訪,每2～4周1次[7,17]。(2)孕婦無特殊情況者通常于妊娠36～37周拆線，等待陰道分娩；選擇性剖宮產(chǎn)者可在妊娠39周剖宮產(chǎn)分娩同時拆除環(huán)扎線或予以保留[7,10,13]。我國拆除環(huán)扎線常在無麻醉下進行，因此強調(diào)手術記錄需盡可能詳細，記錄環(huán)扎線結(jié)位置，環(huán)扎手術及拆線盡可能由同一醫(yī)師團隊完成，避免二次麻醉對母兒的不利影響，同時有較高的成功率，但對環(huán)扎線包埋較深/拆線困難的孕婦仍需在麻醉下取出。

9 其他

9.1 黃體酮或子宮托 目前缺乏充足的證據(jù)證明，單獨使用黃體酮或子宮托比宮頸環(huán)扎術更有效(1-,C)。

9.2 環(huán)扎術的禁忌證 環(huán)扎術的禁忌證包括主動早產(chǎn)終止妊娠、絨毛膜羊膜炎、持續(xù)陰道流血、PPROM、胎兒窘迫、致死性胎兒畸形、死胎(4,GPP)。

9.3 術前談話 (1)宮頸環(huán)扎術前，應以口頭或書面形式告知婦女手術潛在的風險及并發(fā)癥(4,GPP)。(2)宮頸環(huán)扎術中膀胱損傷、宮頸損傷、胎膜早破和出血的風險較小(2-,D)。(3)在環(huán)扎線未拆除的情況下若啟動自然分娩，可能存在宮頸撕裂/創(chuàng)傷的風險(2-,D)。(4)經(jīng)陰道高位宮頸環(huán)扎術需打開膀胱腹膜反折，環(huán)扎線位置較高且隱秘，通常需麻醉下配合取出，存在額外的麻醉風險(4,GPP)。(5)非緊急經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術不會增加PPROM、絨毛膜羊膜炎、引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的風險(1+,B)。(6)非緊急宮頸環(huán)扎術不會增加中期妊娠流產(chǎn)或早產(chǎn)的風險(1+,B)。(7)非緊急宮頸環(huán)扎術可能增加婦女發(fā)熱的風險(1+,B)。

指南中，(1)一項薈萃分析，評估了黃體酮、宮頸環(huán)扎術和子宮托預防單胎妊娠早產(chǎn)的有效性，其中黃體酮最有效，可減少孕34周前、孕37周前和新生兒死亡；(2)薈萃分析表明，黃體酮和宮頸環(huán)扎術對于預防早產(chǎn)和改善圍產(chǎn)期結(jié)局同樣有效；(3)有案例報道，瘺管形成是一種罕見的晚期并發(fā)癥；(4)回顧性研究表明，11%的Shirodkar和14%的McDonald手術分娩時需縫合宮頸裂傷，該比例高于同期其他分娩(2%)。

在我國，(1)雖然國外陸續(xù)有研究證明黃體酮的顯著療效，但我國仍認為宮頸環(huán)扎術是目前唯一明確有效的干預措施，而對子宮托的使用仍處于臨床研究階段，尚未大規(guī)模推廣[10,18]。(2)2017年夏恩蘭提出宮頸錐切及根治性宮頸切除術后宮頸環(huán)扎的問題，探討有生育要求的宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)和早期宮頸癌患者行宮頸部分切除術同時行宮頸環(huán)扎術，但最新研究認為同時施行兩個手術可能增加感染、宮頸狹窄的風險，不利于妊娠，因此存在爭議[19-20]。

RCOG指南展望，綜合現(xiàn)有研究進一步探究:(1)不良事件，如單純的LEEP、錐切活檢或?qū)m口開全剖宮產(chǎn)對宮頸環(huán)扎的影響。(2)輔助檢查，如抗炎生物標志物在宮頸環(huán)扎術前的應用。(3)輔助治療，如抗生素在宮頸環(huán)扎術中的作用。(4)手術相關細節(jié)，如經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術者的手術經(jīng)驗和技巧等。(5)設計隨機對照試驗，單獨比較宮頸環(huán)扎與子宮托或黃體酮的療效。(6)評估聯(lián)合療法，特別是宮頸環(huán)扎術聯(lián)合黃體酮在早產(chǎn)高風險婦女中的效果。