沈俊俊 盧振產(chǎn) 沈佳英 潘月芬 鐘麗萍 廖海紅 齊全 姜亦珍

全科醫(yī)師在社區(qū)主要提供以人為中心、以家庭為單位、以整體健康維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式健康照護(hù)[1]。在分級診療模式中，作為首診或轉(zhuǎn)診的全科醫(yī)師發(fā)揮了重要的作用。近年來，隨著腫瘤慢病管理模式的推廣，惡性腫瘤的全程管理需要全科醫(yī)師的全面參與，也對全科醫(yī)師的腫瘤診治能力提出了更高的要求。如何推陳出新并建立適合全科住院醫(yī)師崗位勝任力的腫瘤內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)方案，值得探索與實踐。湖州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科通過改革教學(xué)理念、調(diào)整規(guī)培計劃、變革教學(xué)模式、重視醫(yī)患溝通等方面開展研究并提出優(yōu)化方案，有助于提高全科住院醫(yī)師的腫瘤學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量。

1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)的要求和意義

2019 版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》建議全科住院醫(yī)師于規(guī)培第二年在腫瘤內(nèi)科輪轉(zhuǎn)1 個月，輪轉(zhuǎn)計劃也指出了腫瘤學(xué)方面的培訓(xùn)要求：學(xué)習(xí)常見腫瘤≥10 種；掌握常見腫瘤的篩查方法、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、處理原則與轉(zhuǎn)診指征；熟悉常見腫瘤的實驗室和輔助檢查、治療原則、康復(fù)及安寧療法；了解常見腫瘤的病因、發(fā)病機制。

對于全科醫(yī)師，掌握腫瘤學(xué)必要的知識具有重要的時代背景和意義。當(dāng)前惡性腫瘤發(fā)病率逐年上升，而?？漆t(yī)療資源匹配有限，全科醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展能較好地解決這一現(xiàn)狀問題。國務(wù)院關(guān)于《推進(jìn)分級診療制度的指導(dǎo)意見》指出，到2020 年逐步建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”的分級診療模式。全科住院醫(yī)師作為基層診療的強有力后備軍，是解決未來惡性腫瘤在基層首診、分級診療中不可或缺的重要力量。通過在腫瘤內(nèi)科的規(guī)范化培訓(xùn)，全科醫(yī)師可以更好地服務(wù)基層的腫瘤患者，開展惡性腫瘤的三級預(yù)防，實現(xiàn)惡性腫瘤的全程管理。

2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)的現(xiàn)狀與問題

2.1 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與方案 2019 版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中的《全科規(guī)培細(xì)則》有提到全科住院醫(yī)師在腫瘤方面的培訓(xùn)要求，但內(nèi)容穿插在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)計劃中；有要求學(xué)習(xí)常見腫瘤≥10 種，但未明確哪些瘤種。據(jù)報道，多數(shù)腫瘤內(nèi)科并未制定符合科室特點的住院醫(yī)師培養(yǎng)計劃，在培養(yǎng)制度上也缺乏統(tǒng)一的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2.2 腫瘤內(nèi)科老師主動帶教意識不強，帶教欠規(guī)范[2]腫瘤內(nèi)科規(guī)培帶教工作分工不明確，住院醫(yī)師教學(xué)工作管理混亂；即使安排小講課或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，也由于責(zé)任意識不明確，往往流于形式；部分臨床老師缺乏帶教意識，單純將住院醫(yī)師作為“廉價勞動力”使用，僅要求完成日常工作任務(wù)，忽視臨床知識傳授，不利于住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。

2.3 全科住院醫(yī)師腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識薄弱，學(xué)習(xí)主動性和積極性不高 我國全科醫(yī)學(xué)教育本科階段并未開設(shè)腫瘤學(xué)課程，腫瘤學(xué)相關(guān)內(nèi)容主要集中在內(nèi)科、外科、婦科、兒科、影像及病理等學(xué)科中，學(xué)習(xí)內(nèi)容分散、學(xué)習(xí)時間跨度大，全科住院醫(yī)師對相關(guān)知識掌握不到位，腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識薄弱[3]。另外，腫瘤內(nèi)科涉及的病種遍布各個系統(tǒng)，內(nèi)容繁多復(fù)雜，加之抗腫瘤新藥、新技術(shù)層出不窮，增加了全科住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的難度，也不同程度影響了學(xué)習(xí)的主動性和積極性[4]。

3 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)的實踐與教學(xué)優(yōu)化

我科根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合全科醫(yī)師的崗位勝任力來制定培訓(xùn)計劃，并進(jìn)一步實行教學(xué)優(yōu)化，同時重視對腫瘤患者的醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷的帶教，提升全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)，提高教學(xué)質(zhì)量。

3.1 基于惡性腫瘤全程管理理念指導(dǎo)下的規(guī)培帶教，突出學(xué)習(xí)重點 惡性腫瘤的全程管理，是腫瘤患者診療過程中一種新的理念和診治策略，貫穿從診斷到康復(fù)的全過程，從簡單的患者管理提升到疾病的全程管理、健康管理，涉及到腫瘤的預(yù)防、篩查、診斷、治療、康復(fù)及隨訪等多個環(huán)節(jié)[5]。我科在規(guī)培實踐中，首先給住院醫(yī)師樹立全程管理的理念，明確他們的角色；然后再強調(diào)全科醫(yī)師的工作，主要是惡性腫瘤的預(yù)防、早癌篩查、治療期間的管理及治療后的隨訪，并以此作為他們在腫瘤內(nèi)科學(xué)習(xí)的重點。

3.2 基于成果導(dǎo)向教育理念明確學(xué)習(xí)成果，制定規(guī)培計劃 我科在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》的基礎(chǔ)上，融入基于成果導(dǎo)向教育（outcome based education，OBE）理念[6]，結(jié)合全科醫(yī)師崗位勝任力，明確培訓(xùn)成果，制定培訓(xùn)計劃。著重強調(diào)以下五個方面：①掌握腫瘤合并癥與并發(fā)癥的診治，如癌痛規(guī)范化治療、腫瘤營養(yǎng)治療、腫瘤標(biāo)志物的解讀與處理等；②掌握抗腫瘤治療常見不良反應(yīng)的處理，如化療所致惡心嘔吐、化療后骨髓抑制、藥物相關(guān)性腹瀉等；③掌握常見惡性腫瘤的預(yù)防和篩查；④熟悉常見惡性腫瘤的治療與隨訪原則；⑤了解腫瘤姑息治療。通過入科教育，明確學(xué)習(xí)重點，避免盲目學(xué)習(xí)，所學(xué)內(nèi)容與今后工作密切相關(guān)，提升住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣。

3.3 引入案例教學(xué)法，彌補真實教案的不足 全科住院醫(yī)師在腫瘤內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)時間短，病種見識不全，不利于OBE 理念的規(guī)培帶教，因此需要借助典型的教學(xué)案例。采用案例教學(xué)法（case based learning，CBL）有助于提高腫瘤內(nèi)科的教學(xué)質(zhì)量及培養(yǎng)學(xué)員的學(xué)習(xí)能力[7]。我科根據(jù)教學(xué)成果的導(dǎo)向，設(shè)計典型案例，嵌入關(guān)鍵性問題，以便于課堂教學(xué)和成果的達(dá)成。主要涉及以下六個方面的案例：化療后骨髓抑制的處理、化療所致惡心嘔吐的預(yù)防及處理、藥物相關(guān)性腹瀉的預(yù)防及處理、癌痛規(guī)范化治療、腫瘤標(biāo)志物異常的診治思路、腫瘤營養(yǎng)治療。帶教老師提前三天告知住院醫(yī)師教學(xué)內(nèi)容，分發(fā)案例腳本要求提前自學(xué)，設(shè)計課前習(xí)題引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)，便于課堂針對性教學(xué)，培養(yǎng)住院醫(yī)師的自學(xué)能力、辯證思維能力和歸納總結(jié)能力。

3.4 開展門診教學(xué)和多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作診治（multidisciplinary team，MDT）教學(xué) 全科醫(yī)師參與惡性腫瘤全程管理的主要戰(zhàn)場在門診，腫瘤內(nèi)科門診教學(xué)有助于提高規(guī)范化培訓(xùn)的全科住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)[8]。因此我科對全科住院醫(yī)師開展腫瘤門診教學(xué)，重點在腫瘤合并癥與并發(fā)癥、抗腫瘤治療不良反應(yīng)處理的帶教。住院醫(yī)師需每周跟隨帶教老師門診。我科門診教學(xué)采取循序漸進(jìn)的四次法：第1 次聽帶教老師詢問病史，書寫門診病歷，觀看門診流程，學(xué)習(xí)門診思維及處理方式；第2 次獨立詢問病史并書寫門診病歷，提出診療見解，帶教老師補充；第3 次獨立接診簡單患者2 個；第4 次獨立接診復(fù)雜患者1 個，提出初步診治方案，帶教老師把關(guān)補充。所有門診結(jié)束后留出20 min 進(jìn)行教學(xué)。住院醫(yī)師總結(jié)門診體會，提出問題，帶教老師對住院醫(yī)師門診活動進(jìn)行梳理、總結(jié)與反饋，肯定優(yōu)點，指出不足，給出建議。

MDT 是近年來惡性腫瘤規(guī)范化診治的標(biāo)桿。我科要求全科住院醫(yī)師跟隨帶教老師參加惡性腫瘤MDT，可以系統(tǒng)地學(xué)習(xí)外科、放療科、影像科及病理科等其他學(xué)科的腫瘤診治手段，開拓視野，彌補腫瘤內(nèi)科的專科限制，同時也培養(yǎng)住院醫(yī)師的治療整體思維和全程管理思維，提升團(tuán)隊協(xié)作能力，符合全科醫(yī)師崗位勝任力的要求。

3.5 采用多種教學(xué)形式，靈活安排教學(xué)時間 豐富的教學(xué)形式及靈活的教學(xué)時間安排有助于提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣[9]。我科采用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等多種形式，合理布局課堂授課與床邊帶教，將床邊教學(xué)與日常交班、查房有機結(jié)合。靈活安排教學(xué)時間實施小講課、教學(xué)查房、案例討論等教學(xué)活動。住院醫(yī)師提出自己的見解和困惑，帶教老師指出問題與不足，采用三明治方法，并引入教學(xué)案例，舉一反三，加深對病例的認(rèn)識，提高教學(xué)質(zhì)量，提升住院醫(yī)師的溝通表達(dá)能力、思辨能力和歸納總結(jié)能力。

3.6 突出惡性腫瘤的預(yù)防及篩查工作 惡性腫瘤的預(yù)防及篩查工作是全程管理的第一步，也是全科醫(yī)師工作的重點，但都分布在臨床各個亞專科。因此對全科住院醫(yī)師倡導(dǎo)這樣的理念，是我科全面培訓(xùn)的補充。我科以理論授課形式介紹惡性腫瘤的預(yù)防和早癌篩查工作，鼓勵住院醫(yī)師積極參與，比如消化道早癌大便篩查項目等。

3.7 重視醫(yī)患溝通及腫瘤患者的人文關(guān)懷 腫瘤患者的醫(yī)患溝通具有特殊性，談話需要掌握一定技巧。先對全科住院醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通理論培訓(xùn)，然后實戰(zhàn)帶教，要求全科住院醫(yī)師跟隨帶教老師一起談話溝通，包括門診談話、病情談話、特殊診治談話等，并要求獨立談話簽字至少5 次，帶教老師旁觀整個談話過程并補充，最后總結(jié)與反饋。通過這樣的帶教，有助于提升住院醫(yī)師的溝通表達(dá)能力。

腫瘤患者及家屬普遍存在焦慮抑郁情緒，因此腫瘤患者的醫(yī)患溝通還要體現(xiàn)人文關(guān)懷，教學(xué)過程中要讓全科醫(yī)師學(xué)習(xí)三個技巧：第一是仔細(xì)傾聽，充分評估患方對病情的認(rèn)識程度、對預(yù)后的期望值；第二是要尊重患方的知情權(quán)和自主權(quán)，根據(jù)患方需求共同決策制定合理的治療方案；第三要換位思考，從醫(yī)師與家屬兩方面向患方交代病情，促使患方逐漸理解疾病現(xiàn)狀，積極主動配合治療[10]。

4 總結(jié)

在惡性腫瘤的全程管理中，全科醫(yī)師發(fā)揮著重要的作用，參與惡性腫瘤的預(yù)防、早癌篩查、治療期間的管理及治療后的隨訪工作。因此，腫瘤內(nèi)科對于全科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)至關(guān)重要，有助于夯實住院醫(yī)師的腫瘤學(xué)基礎(chǔ)知識，提升腫瘤診治的綜合能力。

在我國全科醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的同時，也必須看到當(dāng)前全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中專科帶教存在的諸多問題[11]，如?？茙Ы汤蠋熑狈θ平虒W(xué)理念、“一鍋粥一起煮”的帶教模式，缺乏針對性的培訓(xùn)和指導(dǎo)等。這樣的問題在腫瘤內(nèi)科的?？茙Ы讨幸泊嬖?，因此需要改革現(xiàn)有的教學(xué)模式[2]。我科在實踐中大膽嘗試，堅持惡性腫瘤全程管理的理念指導(dǎo)全科住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，同時改革教學(xué)理念和教學(xué)模式，引入OBE 理念和CBL 教學(xué)，取得一定的成效。在OBE 理念的指導(dǎo)下，先確定每次授課后住院醫(yī)師所需達(dá)成的學(xué)習(xí)成果，并以此為導(dǎo)向設(shè)計具體案例進(jìn)行教學(xué)，克服教學(xué)中的不利因素，發(fā)揮CBL的優(yōu)勢，已被成功用于多個?？频淖≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[12～14]。我科通過實踐發(fā)現(xiàn)，OBE 理念與CBL 教學(xué)結(jié)合，符合全科住院醫(yī)師以崗位勝任力為目的的規(guī)范化培訓(xùn)，是教學(xué)改革的一種嘗試，但目前國內(nèi)外相應(yīng)的報道較少，也缺乏系統(tǒng)的理論支持。因此，我科下一步將著手開展這方面的教學(xué)研究，通過數(shù)據(jù)來驗證基于OBE 理念的CBL 教學(xué)模式在全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中腫瘤內(nèi)科培訓(xùn)的可行性和優(yōu)越性。