●李鴻敏 楊雪美 王曉翌 田 嵐 李莉穎

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)，為居家、社區(qū)、機構(gòu)養(yǎng)老的老年人提供基本生活照料和醫(yī)療衛(wèi)生方面的服務(wù)，包括疾病診治、醫(yī)療護理、康復(fù)療養(yǎng)、臨終關(guān)懷等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”，使老人安度晚年，我國自1999年進入老齡化社會，老年人口規(guī)模日益龐大、老齡化程度日益加深。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口比重達到13.50%，人口老齡化程度高于世界平均水平。沒有醫(yī)療保障的養(yǎng)老是不安全的，如何讓老年人健康幸福地安度晚年，成為全社會亟待解決的社會問題之一。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合強調(diào)養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)的可獲得性和老年人生命的尊嚴，既解決了養(yǎng)的問題，又解決了醫(yī)的問題，已成為當前和未來解決我國老年人健康和醫(yī)療服務(wù)問題的重要措施。

一、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策支持

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是我國積極應(yīng)對人口老齡化、高齡化趨勢的有效措施，是發(fā)展養(yǎng)老健康事業(yè)與老齡產(chǎn)業(yè)的關(guān)鍵措施。2013年9月，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》首次在國家層面文件中提出“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”。2015年公布《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，全面部署進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求。近些年，國家相關(guān)部門陸續(xù)出臺政策法規(guī)（見表1），各地區(qū)也為貫徹落實國家級文件，根據(jù)當?shù)厣鐣?、?jīng)濟等情況制定了地方層面的規(guī)章與文件，共同推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展，也取得了一定的成效。2020年全國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)推進會議公布數(shù)據(jù)顯示：目前我國農(nóng)村地區(qū)已有養(yǎng)老機構(gòu)2萬多家，養(yǎng)老床位194萬多張，幸福院、頤養(yǎng)之家等互助養(yǎng)老設(shè)施10.8萬個。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策文件

二、健康中國背景下加強農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的緊迫性

黨的十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略，強調(diào)完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)，積極應(yīng)對人口老齡化，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。家家有老人，人人都會老，養(yǎng)老問題與每個家庭，每個人都是密不可分的。行動不方便、生病時無人照顧是老年群體面臨的主要問題，醫(yī)療與護理是老年人養(yǎng)老最急迫的需求。目前，我國老年人養(yǎng)老方式呈現(xiàn)“9073”局面，90%左右的老年人都在居家養(yǎng)老，7%左右的老年人依托社區(qū)支持養(yǎng)老，3%的老年人入住機構(gòu)養(yǎng)老。多模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以滿足不同年齡段的老年人多層次的養(yǎng)老需求，有病治病，無病康養(yǎng)，是提高老年人生活質(zhì)量，提升老年人幸福指數(shù)，增強老年人幸福感的最佳途徑，將成為未來養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展方向，人口老齡化不斷加深趨勢下，全面開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合勢在必行。

第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示：我國老齡化水平城鄉(xiāng)差異明顯，從全國看，鄉(xiāng)村60歲、65歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮(zhèn)分別高出7.99、6.61個百分點。相對于城市成熟的醫(yī)療設(shè)施和養(yǎng)老條件而言，在經(jīng)濟相對落后、老齡化更嚴重的農(nóng)村地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施覆蓋率低，老人的生活和養(yǎng)老問題更令人堪憂，面臨更嚴重的健康養(yǎng)老困境，對醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的需求更加強烈。在我國農(nóng)村，家庭一直承擔著主要的養(yǎng)老責任，為老年人提供物質(zhì)保障、服務(wù)保障與精神保障。過去幾十年，農(nóng)村經(jīng)濟、社會、家庭結(jié)構(gòu)等環(huán)境的發(fā)生了巨大的變化。《中國發(fā)展報告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》顯示：改革開放以來，中國農(nóng)村地區(qū)處于勞動力年齡的人口向城鎮(zhèn)地區(qū)大規(guī)模流動，導(dǎo)致農(nóng)村人口老齡化程度高于城市，加深了中國農(nóng)村地區(qū)的老齡化水平，增加了農(nóng)村養(yǎng)老的負擔。保障農(nóng)村老年人口“老有所養(yǎng)，病有所醫(yī)”，是健康中國戰(zhàn)略下迫切需要解決的問題。

三、健康中國背景下農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的難點

（一）管理條塊分割，尚未形成規(guī)范管理和監(jiān)管體系

養(yǎng)老和醫(yī)療本身就是兩個系統(tǒng)，現(xiàn)行制度下，農(nóng)村的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及到衛(wèi)生健康、民政和醫(yī)保等多個部門，養(yǎng)老機構(gòu)由民政部門管理，醫(yī)療機構(gòu)歸屬衛(wèi)生健康部門管理，醫(yī)保定點和報銷由醫(yī)保部門管理。由于各部門之間的職責界定不同，各項政策、標準不統(tǒng)一，并沒有形成合力。國家指導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策文件雖然很多，但配套政策和實施細則還需要進一步明確，導(dǎo)致文件中的一些政策無法真正落地生效，而且，在政策落實過程中面臨的協(xié)調(diào)和配合問題，阻礙了養(yǎng)老和醫(yī)療資源的有效銜接，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的順利開展。

（二）資源比較匱乏，缺少專業(yè)護理人員

農(nóng)村醫(yī)療水平較低，醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源相對匱乏，醫(yī)學專業(yè)人才和護工的缺乏也是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨的難題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要從業(yè)人員同時承擔醫(yī)療和養(yǎng)老工作，不僅要熟悉基本的生活照料、日常保健知識，還要掌握一定的醫(yī)療、護理和康復(fù)技術(shù)?；鶎庸B(yǎng)老院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍財政投入不足、規(guī)模小，標準化管理和專業(yè)化服務(wù)程度低，老年診療和護理服務(wù)不及時、不專業(yè)，缺少專業(yè)老年病科和護理人才，大部分老年人日間照料、慢性病診療養(yǎng)護、失能康復(fù)護理得不到保障。另外，養(yǎng)老護理和服務(wù)工作環(huán)境差，工作強度大，但薪資水平低，加上人們觀念的原因，很難吸引醫(yī)學護理專業(yè)的人才，不得不降低養(yǎng)老護理人員的入職門檻，導(dǎo)致從業(yè)人員普遍學歷低，缺乏專業(yè)性。

（三）醫(yī)養(yǎng)分離問題突出

目前農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會化養(yǎng)老院或機構(gòu)較少，即便有，養(yǎng)老院需要的成本較高，農(nóng)村老年人基本沒有收入來源，大多都是依靠低保、新農(nóng)保以及子女提供的生活費作為自己平時的開支，新農(nóng)保每月能提供的金額并不足以保障其在養(yǎng)老院的全部開銷，農(nóng)村老人入住養(yǎng)老院的普及率還不高，養(yǎng)老院床位利用率不高，收入的原因使得一般家庭只能選擇讓老年人在家養(yǎng)老。同時，受“養(yǎng)兒防老”傳統(tǒng)觀念的影響，很多高齡老人家庭觀念根深蒂固，相對于養(yǎng)老機構(gòu)中陌生人的照顧，還是更傾向于居家養(yǎng)老，不愿意去養(yǎng)老機構(gòu)。所以，居家養(yǎng)老仍然是農(nóng)村主流的養(yǎng)老模式，但這些年隨著農(nóng)村青壯年進城務(wù)工，導(dǎo)致“空巢老人”現(xiàn)象越來越多，居家養(yǎng)老模式逐漸弱化。農(nóng)村醫(yī)療資源配置不均衡，居家養(yǎng)老的醫(yī)療資源配置不足，且老年人因行動不便等原因?qū)е滤麄兒茈y獲得醫(yī)療支持,降低了老年人的生活質(zhì)量。如何將醫(yī)療資源輻射進家庭也成為農(nóng)村養(yǎng)老問題的難點。

四、健康中國背景下農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重點

（一）加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)

政府在推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展中需要發(fā)揮主導(dǎo)作用。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的建設(shè)和醫(yī)療資源狀況決定著能否建立高效的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系，政府必須更多地承擔起責任。加大政府對農(nóng)村健康保障制度的財政支持，推進健康鄉(xiāng)村建設(shè)，加強基層醫(yī)院的建設(shè)，確?；竟残l(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理覆蓋各級行政村。醫(yī)療和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)門檻高、投入大、時間周期長，國家或地方在政策、資金、土地等方面應(yīng)給予更大的支持力度。制定農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的中長期規(guī)劃，建議設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專向基金，國家和地方可以在每年財政預(yù)算中設(shè)置對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的投入比例，建立農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的持續(xù)性投入機制，專向投入農(nóng)村養(yǎng)老設(shè)施、衛(wèi)生院及養(yǎng)老院的升級改造。進一步加強老年護理人才的培養(yǎng)，樹立養(yǎng)老護理人員正確的擇業(yè)觀，加強在職人員的培訓，不斷提高養(yǎng)老護理隊伍的工作水平與素質(zhì)，提高養(yǎng)老護理工作人員待遇水平，培養(yǎng)專業(yè)的老年護理人才隊伍。

（二）完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障制度是應(yīng)對疾病風險的有效手段，為充分發(fā)揮醫(yī)療保障的積極作用，衛(wèi)生機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)加強溝通和聯(lián)系，進一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系，增加醫(yī)保范圍和報銷比例。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的宣傳，提升農(nóng)村居民健康保障意識和參保意愿，提高基本醫(yī)療保險參保率，在完善基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上，將農(nóng)村醫(yī)療保障與大病補充保險、大病救助政策銜接起來。鼓勵商業(yè)保險公司參與農(nóng)村醫(yī)療保障體系建設(shè),重視社會保險與商業(yè)健康險的基礎(chǔ)性合作，整合健康保險、健康服務(wù)和醫(yī)療護理的深度合作。加快推進長期護理保險的進展，并將居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)納入長期護理保險范圍。在醫(yī)保報銷方面，推行家庭病床制度，對符合家庭病床條件的老人，不收取床位費，其他醫(yī)療費用按住院標準予以結(jié)算。提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)品質(zhì)，從而改進機構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平，改善人們對機構(gòu)養(yǎng)老的看法，在經(jīng)濟條件允許的情況下使更多的老年人愿意去醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老。

（三）發(fā)揮居家養(yǎng)老的基礎(chǔ)性作用

由于農(nóng)村居住的分散性，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重點依然在家庭，要大力加強居家養(yǎng)老服務(wù)的供給，充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用，以鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)，將家庭醫(yī)生與家庭病床和居家養(yǎng)老結(jié)合，為生活不便、經(jīng)濟條件不好的居家老人上門提供醫(yī)療、康復(fù)、健康管理等服務(wù)，定期體檢，及時排查疾病，治未病或有針對性地進行治療，并出臺上門醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容、標準、規(guī)范，完善上門醫(yī)療服務(wù)收費政策，為開展上門服務(wù)提供保障。家庭成員應(yīng)當肩負起關(guān)心和照料老年人的責任。同時，發(fā)揮低齡老人及留守婦女的作用，倡導(dǎo)鄰里的互幫互助。

（四）開展多模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)

在農(nóng)村醫(yī)療資源不均衡、不充分的情況下，需要發(fā)揮市場作用，鼓勵和引導(dǎo)社會力量參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)市場供給，制定并落實相關(guān)扶持政策，打造多主體參與，多模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系。將條件成熟的鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村養(yǎng)老院、幸福院簽約合作，有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可設(shè)置康復(fù)、護理病床和專用養(yǎng)老床位，利用閑置病床設(shè)置老年人家庭化病房，醫(yī)療機構(gòu)也可以根據(jù)具體需求轉(zhuǎn)型改造為養(yǎng)老、康復(fù)、護理等服務(wù)機構(gòu)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可內(nèi)部建設(shè)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)設(shè)施。吸引社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)或鼓勵和支持大型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)走集團化發(fā)展道路。結(jié)合農(nóng)村地區(qū)的特點，鼓勵成功開發(fā)保險養(yǎng)老社區(qū)的保險公司做好長期戰(zhàn)略規(guī)劃，逐漸向農(nóng)村延伸布局。

綜上，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的順利發(fā)展，需要強化頂層設(shè)計，加強政府、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社會力量、企業(yè)和家庭等多方面的通力協(xié)作和長期的努力，建立切實可行的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，為農(nóng)村老人提供安心的服務(wù)，減小城鄉(xiāng)差距，最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)老人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)一體化。