邵 琳，馬 曉，鄭淑園，田 菲，李旭波，劉 侃**，李 婧

(1 空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710032，12932116@qq.com；2 空軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系，陜西 西安 710032；3 西安醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，陜西 西安 710021)

0 前言

“紅醫(yī)精神”從新民主主義革命時期醫(yī)療衛(wèi)生實踐中孕育，在抗日戰(zhàn)爭、解放戰(zhàn)爭艱苦卓絕的環(huán)境下逐漸發(fā)展成形，成長、壯大于新中國成立以來中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)下的人民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，有力保障了無產(chǎn)階級革命事業(yè)取得偉大勝利以及廣大人民群眾的生命健康[1]。

“政治堅定、技術(shù)優(yōu)良、無私奉獻、救死扶傷、艱苦奮斗、勇于開創(chuàng)”的紅醫(yī)精神內(nèi)涵，在新時代依然有著重大精神引領(lǐng)意義[2]。賡續(xù)紅色血脈，傳承紅色基因，尤其是在為國家培養(yǎng)優(yōu)秀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才的大學(xué)院校中，如何在教授環(huán)節(jié)踐行紅醫(yī)精神，并使廣大青年學(xué)子將之傳承，對未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)影響深遠。本文以“公共關(guān)系中的醫(yī)患人際溝通”案例式教學(xué)為例，探索將紅醫(yī)精神的內(nèi)涵特質(zhì)貫穿到公管專業(yè)“公共關(guān)系學(xué)”授課教學(xué)中，以期促進公共關(guān)系理論教學(xué)與實際緊密聯(lián)系，同時使學(xué)生堅定理想信念，以高度的工作熱情投入衛(wèi)生事業(yè)，提高崗位勝任力。

1 “紅醫(yī)精神”指導(dǎo)下“醫(yī)患人際溝通”課教學(xué)設(shè)計

1.1 教學(xué)設(shè)計指導(dǎo)思想

在以崗位勝任力為導(dǎo)向的第三次教學(xué)改革階段[3]，醫(yī)學(xué)院校公共事業(yè)管理專業(yè)(以下簡稱“公管專業(yè)”)培養(yǎng)的衛(wèi)生管理人員，能否發(fā)揮既懂醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，又善于運用溝通媒介，塑造組織形象、改善醫(yī)患關(guān)系、管理公關(guān)危機等作用，是考量其崗位勝任力的重要標(biāo)準之一。

經(jīng)考察了解后發(fā)現(xiàn)，該專業(yè)學(xué)生在實際工作過程中，暴露出崗位勝任力不足的問題，如對患者人文關(guān)懷不足、共情力低、溝通能力弱等。這時，回過頭重新審視既有醫(yī)學(xué)公管專業(yè)人才培養(yǎng)方案，從中尋找不足之處，我們發(fā)現(xiàn)：第一，在“公共關(guān)系學(xué)”課程中，“人際溝通”課程內(nèi)容僅2學(xué)時，且授課形式以理論概念講授為主，學(xué)生記住了溝通理論、模式等知識，但因缺少實踐而難以融會貫通，加之沒有臨床見習(xí)經(jīng)驗，較難做到“學(xué)以致用”，造成理論與實踐的脫節(jié)。第二，思想政治教育的弱化。青年大學(xué)生生理、心理成長均處于特殊時期，人生觀、價值觀的形成尚未完全定型，處于“將熟而未熟”階段，容易受到外界因素干擾[4]。加之在授課時，部分教師著重教授專業(yè)技能知識，而對思政教育內(nèi)容引入較少，導(dǎo)致思想信念不夠堅定，學(xué)習(xí)動力不足、吃苦鉆研精神不夠，奉獻精神、人文情懷意識較弱等，思想信念的缺乏又反噬了學(xué)生在專業(yè)技能上求知上進的決心，對后期崗位工作的勝任力均產(chǎn)生了不同程度的影響。

針對前述問題，我們在公管專業(yè)課程教學(xué)方案設(shè)計中，以解決實際問題為導(dǎo)向，改進教學(xué)內(nèi)容及方式，著重考慮加入專業(yè)技能實踐應(yīng)用提升以及強化思想政治教育內(nèi)容。圍繞教學(xué)目標(biāo)，在授課內(nèi)容上融入更多的實際案例，讓學(xué)生從中領(lǐng)會、感悟。在組織形式上將多數(shù)人的大課改為少數(shù)人的小課，以增加課堂實踐演練互動。在思想政治教育方面，以弘揚紅醫(yī)精神為主線，講好紅醫(yī)故事。紅醫(yī)精神的精華之處就是引導(dǎo)廣大醫(yī)學(xué)生樹立崇高的使命感、職業(yè)的神圣感，讓學(xué)生有了奮斗的動力，這正是學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)技能不斷突破提升的動力源。用好紅醫(yī)精神這個思想政治教育的有效載體，是我們教學(xué)過程的重要組成部分。

1.2 教學(xué)設(shè)計

教學(xué)目標(biāo)：思想政治方面，培養(yǎng)學(xué)生以“政治堅定、技術(shù)優(yōu)良、無私奉獻、救死扶傷、艱苦奮斗、勇于開創(chuàng)”的紅醫(yī)精神內(nèi)涵，樹立正確的人生觀、價值觀，增強學(xué)習(xí)內(nèi)生動力。使學(xué)生對未來職業(yè)具有使命感和神圣感，以良好的醫(yī)德和精湛的醫(yī)術(shù)踐行紅醫(yī)精神。專業(yè)技能方面，掌握人際溝通的涵義和相關(guān)理論；熟悉人際溝通的基本特征、構(gòu)成要素、溝通的障礙；人際溝通在現(xiàn)實工作中的應(yīng)用技巧；具備融洽醫(yī)患關(guān)系，緩和醫(yī)患沖突的能力。

教學(xué)方式：除基本講授外，以角色扮演的形式重現(xiàn)案例，引導(dǎo)學(xué)生對案例進行觀察、分析，并討論。

教學(xué)對象：醫(yī)學(xué)院校四年制公共事業(yè)管理專業(yè)三年級學(xué)生10人。

課程時長：90分鐘(2學(xué)時)。

組織方法及時間分配：

①分組：學(xué)生按每組3～4名分組，抽取案例(5分鐘)。

②練習(xí)：各組根據(jù)提供的案例及診療對話自行設(shè)計拓展溝通過程，并進行練習(xí)。對于有困難的組別，教師給予指導(dǎo)(20分鐘)。

③案例重現(xiàn)：每組學(xué)生分飾醫(yī)生、患者、旁觀者進行角色扮演體驗，重現(xiàn)案例(15分鐘)。

④組內(nèi)討論：各角色就各自的感受進行多角度探討，對體驗中發(fā)現(xiàn)的問題以及解決的方案進行交流討論并撰寫報告(20分鐘)。

⑤各組間報告：各組宣讀報告，教師講評(15分鐘)。

⑥教師講評：教師對照教學(xué)目標(biāo)歸納總結(jié)、查漏補缺(15分鐘)。

1.3 案例示例

在選擇案例時，重點選擇涉及醫(yī)患關(guān)系知識、技能、態(tài)度方面的場景，同時兼顧代表紅醫(yī)精神的事跡，讓學(xué)生在案例重現(xiàn)時感受醫(yī)患溝通過程中契合“紅醫(yī)精神”帶來的成就感和滿足感，切身體驗違背“紅醫(yī)精神”指導(dǎo)下的溝通方式給患者帶來的不良影響。

案例示例[5]如下：

<問診案例>

男性，20歲，患有抑郁癥，因睡眠規(guī)律紊亂，服藥癥狀未見好轉(zhuǎn)前來就診?；颊哂兴翱词謾C的習(xí)慣。

對話(節(jié)選)：

患者：大夫，你好。(進入診室)

醫(yī)生：你好，怎么了？

患者：我最近失眠的厲害。

醫(yī)生：你之前做過什么檢查？

患者：我之前有抑郁癥。

醫(yī)生：那可能是抑郁造成的失眠，吃藥了嗎？

患者：應(yīng)該是的，藥我一直吃著，可還是睡不著。

醫(yī)生：那你睡覺之前是不是一直在玩手機？

患者：嗯，反正睡不著，又沒有其他可以做的事兒，就一直玩。

醫(yī)生：可能就是這個原因，手機的亮光加重了失眠。你睡覺前試一下別玩手機。

患者：要是能睡著我也不會玩手機了。大夫，還有什么辦法沒有？

醫(yī)生：白天有沒有做什么運動？

……

<共情案例>

獨身女性，40歲，10個月前因失眠到其他醫(yī)院就診，診斷為失眠癥。在該醫(yī)院接受藥物療法但癥狀未得到改善?；颊邔︶t(yī)院給出的失眠與年齡有關(guān)的解釋并不滿意，輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院癥狀仍未改善。今天該患者來到你工作的醫(yī)院就診，在接診過程中，除抱怨失眠外，還聲淚俱下的抱怨去過的醫(yī)院查不出自己的病因，治不好自己的失眠。談話中充斥著對醫(yī)院的不信任感。

對話(節(jié)選)：

醫(yī)生：也就是說，您一直都沒有查出病因，但您還一直在堅持吃藥，您到目前為止的努力是在讓人佩服。

患者：是啊，可是吃了他們開的藥還是睡不著正常嗎？怎么就沒有人理解我的痛苦呢？

醫(yī)生：那是什么原因支持您還能夠到我這里就診呢？

患者：我也沒有個可以商量的人，這種狀態(tài)要是一直持續(xù)下去可怎么辦？我這個病到哪兒都治不好。(落淚)

醫(yī)生：雖然如此，您不是一直在為擺脫這種狀態(tài)而努力著嗎？能夠一直堅持下來，本身就很不容易。

患者：光哭也不是個辦法，跟父母或兄弟姐妹說也平白讓他們擔(dān)心，所以我一直瞞著，誰也沒說。

醫(yī)生：您生著病還關(guān)心著家人們啊。

“開平”取“開通敉平”之義，指閉塞的地方開發(fā)通達，使時局安寧太平。據(jù)史料記載，后梁太祖開平年間（公元907—911年）錢元瓘率民工增建內(nèi)城，又名子城，位于郡城正中部分，周圍三里十五步，呈梯形，城上有四樓，即東樓、西樓、南樓（譙樓，現(xiàn)稱鼓樓）、北樓。瓘在溫州時，喜歡招納文士，注重安撫民心，減免租稅，興修水利，開展海上交通，使溫州有了一個安寧穩(wěn)定的局面?！伴_平”之義與當(dāng)時的時局恰好吻合，且也有興修水利記載，故推測古閘就在五代后梁的開平年間修建，距今1100年。作為我國古代水則發(fā)展史第三階段 “平字水則”的代表“永嘉水則”，其歷史前溯了180多年。

……

2 案例在教學(xué)中的應(yīng)用及分析

為解決課時有限及臨床現(xiàn)場觀摩缺乏的問題，我們貫徹紅醫(yī)精神新時期的時代價值，克服困難、主動作為，創(chuàng)造性地使用案例重現(xiàn)的辦法，繼承和發(fā)揚先輩們關(guān)于醫(yī)學(xué)文化所形成的歷史傳統(tǒng)，傳承醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面的優(yōu)秀文化[6]，并以適應(yīng)社會、服務(wù)社會為宗旨，不斷創(chuàng)新。如何在教學(xué)中用紅醫(yī)精神武裝醫(yī)學(xué)生的頭腦，以共產(chǎn)主義理想信念為核心，我們摸索出了一條“理論-體驗-實踐-反思”的道路，以下將圍繞以紅醫(yī)精神為主旨的案例及使用方法進行分析。

2.1 紅醫(yī)精神指導(dǎo)下的以患者為中心的服務(wù)意識

構(gòu)建融洽的醫(yī)患關(guān)系，理想的狀態(tài)是醫(yī)生和患者構(gòu)建共情關(guān)系。但是一方面醫(yī)生為了保證醫(yī)療質(zhì)量，有時會將關(guān)注點放到疾病上而忽視了“患病的人”[7]，這種理性抑制情感調(diào)控機能的結(jié)果就是對患者疾苦的共情力減小。例如共情案例中，觀察者角色的學(xué)生能夠更快總結(jié)出患者憤怒的原因是出于孤獨感(痛苦不被醫(yī)生和家人理解)和危機感(對持續(xù)失眠的不安)，從而發(fā)現(xiàn)對話中醫(yī)生所用的共情技巧的意義所在。

通過案例了解醫(yī)療溝通中醫(yī)生和患者的特征后，公管專業(yè)學(xué)生就開始積極考慮自己作為管理者的責(zé)任和可以做的工作。通過學(xué)生討論和教師引導(dǎo)，學(xué)生發(fā)現(xiàn)處在觀察者位置的角色能夠站在客觀角度介入整個溝通過程，更容易了解患者的感情背景和醫(yī)生的應(yīng)對情況。通過案例重現(xiàn)，學(xué)生自己發(fā)現(xiàn)溝通的重要性，找準醫(yī)療溝通重點，認識管理者在調(diào)解醫(yī)患矛盾中的作用，自然而然培養(yǎng)出以患者為中心的意識，增強了為人民健康保駕護航的信心。

2.2 紅醫(yī)精神引領(lǐng)下的尊重患者、共同參與健康守護

紅醫(yī)精神的“無私奉獻、救死扶傷”在新時代的表現(xiàn)就是“尊重患者、共同參與”[8]。以患者為中心就是尊重患者的體現(xiàn)，診療中了解患者的背景，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。確定治療方案時醫(yī)生和患者共同參與決策。治療過程中激發(fā)患者的依從性、提高其治療意愿，把維護自身健康不僅視為醫(yī)生的責(zé)任也是自己應(yīng)該時刻關(guān)注的習(xí)慣。醫(yī)學(xué)公共管理工作者作為推動“健康中國”戰(zhàn)略的執(zhí)行者，應(yīng)該將其作為自己的工作準則，在醫(yī)療溝通中身體力行。這就需要根據(jù)患者不同的訴求具體應(yīng)對。

而在確定治療方案時，為體現(xiàn)患者中心的服務(wù)宗旨，患者的參與必不可少。用人際溝通理論來解釋，制定治療方案時沒有共同決策的醫(yī)患關(guān)系就是“父母”溝通狀態(tài)；而醫(yī)生和患者理解互相之間在選擇方案時存在差異，通過溝通來消除這個差異則是理想的“成人”溝通狀態(tài)，可以使患者的滿意度提高。因此設(shè)計案例時，根據(jù)共同決策的“醫(yī)患參與”“共有信息”“了解訴求”“達成共識”四個構(gòu)成要素，將共同決策的對話技巧融入對話中，可以讓學(xué)生了解在平等關(guān)系下作出的決策更容易讓患者接受。例如通過“你不用著急選擇，可以和家人討論一下再決定。也不用馬上作出選擇，下次來再決定也可以”，告訴患者醫(yī)生支持他的決定等。通過共同決策，達到尊重患者、共同參與的目的。

3 追求“技術(shù)優(yōu)良，精益求精”，不斷豐富行之有效的溝通技巧

紅醫(yī)精神的“政治堅定”為服務(wù)人民指明了方向，而“技術(shù)優(yōu)良”為服務(wù)質(zhì)量提供了保障[9]。因此追求“精益求精的品質(zhì)”正是新時期公管專業(yè)學(xué)生在學(xué)習(xí)中追求的目標(biāo)。為此，通過案例重現(xiàn)，讓學(xué)生了解醫(yī)療溝通中容易陷入的溝通誤區(qū)、掌握提問技巧以及激發(fā)患者動力配合治療的辦法以提高服務(wù)品質(zhì)。

第一，探索提問技巧。

明確了“共情-理解-共享”的溝通順序后，就需要知道如何使用溝通技巧來實現(xiàn)。醫(yī)療溝通因為要聚焦患者身體的變化來做出診斷，因此比起其他溝通會更高頻率的使用到提問。好的提問技巧會更加容易引導(dǎo)患者傾訴，從而獲得確認病情的信息；而缺乏技巧的提問則會讓患者對醫(yī)療工作者產(chǎn)生消極、抵觸情緒。

為此在設(shè)計案例對話時，交替使用“閉鎖型提問”和“開放型提問”，讓學(xué)生在實際對話中體會兩種提問方式的特點和局限性，進而學(xué)會根據(jù)患者的特征、癥狀的程度、病情的緊急性來決定提問的方式。在案例重現(xiàn)中，設(shè)計了“確認理解情況”和“告知副作用”兩個場景，讓醫(yī)生角色分別使用“開放型提問”和“閉鎖型提問”來傳達自己的意圖，討論時讓患者角色談一下自己的感覺。在形成的報告中“患者”的反饋如表1所示，通過反饋，學(xué)生學(xué)會了使用恰當(dāng)?shù)奶釂柤记蓽p少提問沖擊性和防止溝通出現(xiàn)偏差的辦法。

表1 面對“開放型提問”和“閉鎖型提問”患者的感受

第二，避免溝通誤區(qū)。

傾聽患者的表述是醫(yī)療工作者基本的溝通方式。但是有研究表明[10]，半數(shù)以上的醫(yī)生在問診時沒有給患者留夠足夠的傾訴時間，在中途就打斷了他們。醫(yī)患之間交流不足是導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的風(fēng)險之一。表2是常見的導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的六個溝通誤區(qū)，了解這些誤區(qū)可以幫助醫(yī)院管理人員在調(diào)解糾紛時發(fā)現(xiàn)矛盾焦點，在做崗前培訓(xùn)時強調(diào)問診中避免出現(xiàn)這些溝通誤區(qū)是有助于提升患者滿意度，塑造良好的組織形象的辦法。

表2 溝通誤區(qū)及特征

為此，在教學(xué)問診設(shè)計時，將溝通誤區(qū)有機的嵌入對話中，讓學(xué)生體會、觀察和思考這些誤區(qū)給醫(yī)患關(guān)系帶來的問題。最后通過討論，學(xué)生們認為在醫(yī)療溝通過程中，特別是在接診的開始階段，向患者傳遞我對你的處境表示關(guān)心(共情)，我支持你到目前為止做的努力(理解)，我想要和你一起想辦法解決問題(共享)是至關(guān)重要的。

第三，激發(fā)患者動力。

醫(yī)生的工作是引導(dǎo)患者選擇健康的生活方式，因此當(dāng)患者選擇了錯誤的道路，醫(yī)生通常會條件反射式的給予糾正，這種做法有時會讓患者感到醫(yī)生不理解自己，從而產(chǎn)生抵觸心理。作為醫(yī)院的管理工作者要塑造醫(yī)院形象、組織健康宣教活動、進行崗前培訓(xùn)、解決醫(yī)患糾紛都需要進行溝通工作。為此有必要了解醫(yī)療溝通中，如何提高患者醫(yī)從性，積極配合治療。

以“對妊娠女性嘗試戒煙”案例為例，扮演患者的學(xué)生認為交談過程中引起自己反感的對話如表3所示。那么有效地避開這些對話方式，就可以讓醫(yī)生避免成為患者選擇健康生活的“阻礙者”。在討論過程中，給學(xué)生介紹以患者為中心，激發(fā)患者動力的“OARS”溝通方式。

表3 影響患者動力的對話

OARS是開放式提問(open questions)、肯定(affirmation)、確認(reflection)、歸納(smmary)的首字母?！翱隙ā本褪窃跍贤ㄟ^程中強調(diào)患者向健康方面改變的心情這種積極層面，有助于和患者構(gòu)建良好的關(guān)系。“確認”就是醫(yī)生重復(fù)患者的發(fā)言，可以起到兩個作用，一是向患者傳遞理解他的含義，二是確認醫(yī)生自己判斷的正確與否?！皻w納”就是將患者的發(fā)言進行總結(jié)，歸納時建議盡可能使用患者的原話以傳遞共情，表現(xiàn)出理解患者，支持其做出改變的決定。

4 結(jié)語

本文通過將紅醫(yī)精神融入公管專業(yè)學(xué)生“醫(yī)學(xué)人際溝通”教學(xué)實踐的研究分析，從培養(yǎng)學(xué)生崗位勝任力入手，在公管專業(yè)課程教學(xué)中，與紅醫(yī)精神思緊密結(jié)合，對于堅定學(xué)生的理想信念，加強醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育，培養(yǎng)學(xué)生熱愛自身專業(yè)、在專業(yè)技術(shù)提升上實現(xiàn)精益求精的目標(biāo)，具有一定的指導(dǎo)意義。也是對傳承紅色基因事業(yè)的忠誠實踐，繼承我國醫(yī)學(xué)院校的優(yōu)良文化傳統(tǒng)，著眼創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式，通過將紅醫(yī)精神有機結(jié)合于案例重現(xiàn)教學(xué)過程中，塑造學(xué)生優(yōu)良的醫(yī)學(xué)職業(yè)道德與信念，充分展示紅醫(yī)精神引領(lǐng)下醫(yī)學(xué)院校文化不斷發(fā)展、與時俱進的時代風(fēng)采，為社會主義現(xiàn)代化事業(yè)中培養(yǎng)具有崗位勝任力的“紅色”衛(wèi)生事業(yè)管理人才，更好地服務(wù)于廣大人民群眾。