柯先東，謝宇平，楊 軍

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)(甘肅 蘭州 730000)

2.甘肅省人民醫(yī)院(甘肅 蘭州 730000)

3.甘肅省第二人民醫(yī)院(甘肅 蘭州 730000)

多寐是臨床上常見(jiàn)的一類癥候和病證，可單獨(dú)作為一種疾病出現(xiàn)，也可以是其他疾病的伴隨癥狀?！岸嗝隆辈∶钤绯鲎郧宕ど蚪瘀棥峨s病源流犀燭》，認(rèn)為多寐是心脾之病[1]。而中醫(yī)古籍中的“多臥”“嗜睡”“喜睡”等與多寐的臨床特征相符。早在《靈樞·大惑論》中便以問(wèn)答的形式，對(duì)多寐的病因病機(jī)進(jìn)行了探討，認(rèn)為寐寤是衛(wèi)氣周身循環(huán)的一種生理現(xiàn)象，并提出腸胃大而皮膚濕之人的多寐現(xiàn)象?！秱摗繁辛藘?nèi)經(jīng)的思想亦認(rèn)為衛(wèi)氣出入運(yùn)行與寐寤至關(guān)重要，指出白天多眠是由于夜間衛(wèi)氣運(yùn)行出現(xiàn)障礙。而現(xiàn)代醫(yī)家在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中將多寐的常見(jiàn)證型分為濕盛困脾證、瘀血阻滯證、脾氣虛弱證、脾腎陽(yáng)虛證等，遺憾的是書(shū)中并未對(duì)多寐產(chǎn)生的病機(jī)進(jìn)行具體論述，且治法方藥較少，不能滿足臨床上千變?nèi)f化的病情需要。因此，筆者通過(guò)挖掘中醫(yī)古籍中關(guān)于多寐文獻(xiàn)進(jìn)行論述，以期完備多寐病因病機(jī)及治法方藥的理論內(nèi)容，為臨床提供參考。

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)家對(duì)于多寐病機(jī)的論述，內(nèi)容零亂，缺乏體系。經(jīng)過(guò)分門別類的概括、整合、深入分析后，概括起來(lái)產(chǎn)生多寐的病因病機(jī)主要體現(xiàn)在以下六方面，即陰陽(yáng)失衡、脾胃生變、膽腑積熱、外感風(fēng)熱、他病傳變、雜病所主。

1.1陰陽(yáng)失衡內(nèi)經(jīng)中即有陰陽(yáng)失衡引起多寐的記載，如《靈樞·寒熱病》篇說(shuō)：“陽(yáng)氣盛則瞠目，陰氣盛則瞑目?！盵3]明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》繼承了內(nèi)經(jīng)陰盛多寐的思想，其云:“多寐陰盛而晝夜不厭?！盵4]清代林佩琴《類證治裁》言:“多寐者，陽(yáng)虛陰盛之病?！盵5]而同時(shí)代的張璐在《傷寒緒論·多眠》中明確指出“夫衛(wèi)氣者，晝則行陽(yáng)，夜則行陰，行陽(yáng)則寤，行陰則寐。蓋陽(yáng)虛陰盛，則目瞑多眠?！盵6]表明多寐的發(fā)生與陰盛陽(yáng)衰相關(guān)。

1.2脾胃生變脾胃生變而多寐主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。其一，脾胃虛弱致使多寐，清蔣寶素《醫(yī)略稿》載“脾胃虛弱，不能傳消谷食，使腑臟氣否塞，其狀令人食已則臥，肢體煩重而嗜眠是也。”[7]同時(shí)代的戴天章在《廣瘟疫論》中鮮明指出：“若平素脾虛多睡，多痰嗜睡者，一受疫證，必更嗜睡。[8]其二，濕熱困脾引發(fā)多寐，如明代李中梓《鐫補(bǔ)雷公炮制性解》有“脾疸喜睡，此脾之病，皆濕所釀也。”除此之外林佩琴在《類證治裁》中明確指出:“身重脈緩，多寐，濕勝也。平胃散加防風(fēng)、白術(shù)?！盵9]并提出健脾利濕之法以治多寐。

1.3膽腑積熱膽腑積熱而多寐的病機(jī)在古籍中論述較多。宋代《圣濟(jì)總錄》敘述“膽熱多睡者，膽府清凈，決斷所自出，肝膽俱實(shí)，榮衛(wèi)壅塞，則清凈者濁而擾，故精神昏饋，常欲寢臥也。”[10]《太平圣惠方》中“夫膽熱多睡，由榮衛(wèi)氣弱陰陽(yáng)不和，胸膈多痰。致使精神昏濁，晝夜耽眠，此皆積熱不除，肝膽氣實(shí)，故另多睡也?！盵11]同時(shí)代的醫(yī)家萬(wàn)全《育嬰家秘》倡導(dǎo)“不睡者，膽寒也，加酸棗仁，炒。若喜睡者，膽熱也，酸棗仁生用?！盵12]并明確了酸棗仁在治療睡眠疾患中的重要地位，一直沿用至今。

1.4外感風(fēng)熱外感風(fēng)熱而多寐的病機(jī)論述在古籍中頗豐。早在孫思邈《備急千金要方》中就有“凡人身體患熱，當(dāng)風(fēng)取涼，風(fēng)入骨解中，風(fēng)熱相搏，便成附骨疽。其候嗜眠沉重?！盵13]鮮明指出外感風(fēng)熱所致的附骨疽會(huì)導(dǎo)致多寐。孩童感受風(fēng)熱以后極易導(dǎo)致多寐，如王懷隱《太平圣惠方》述“小兒風(fēng)熱，心膈煩悶，身體壯熱，嗜睡多渴。”[14]清代陸延珍在《六因條辯·風(fēng)溫辯證》中進(jìn)一步提出“風(fēng)溫初起，面赤口燥，身熱神迷，鼻鼾多寐，不語(yǔ)不食，此風(fēng)熱上蒙?！盵15]對(duì)于風(fēng)熱上蒙引起的多寐，陸延珍采用葳蕤、知母、麥冬、桑葉、薄荷、沙參、杏仁、青竹葉等，疏風(fēng)清熱。因?yàn)轱L(fēng)與溫相合，化為壯火，壯火食氣，必傷肺金。初起即面赤怫郁，鼻息如鼾，熱犯少陰，便會(huì)引起神志迷亂、多寐。此系風(fēng)熱混擾，清陽(yáng)蒙蔽，故用桑薄疏風(fēng)邪，杏仁、知母等清溫?zé)帷?/p>

1.5他病傳變由于其他疾病遷延不愈，致使正氣受損也可導(dǎo)致多寐。元代王珪《泰定養(yǎng)生主論》言：“火熱既退，痰血朦膜于膏肓之間，神明之府，以至終日兀兀定視，……喜睡癡憨?！盵16]火熱之邪，灼生痰血，痰血擾亂神明，因致多寐?！毒霸廊珪?shū)》中認(rèn)識(shí)到小兒痘后多睡的現(xiàn)象，且以此來(lái)判斷預(yù)后。其曰：“若痘后喜睡，此毒氣已解，元?dú)鈱?fù)，故邪退而神安?！盵17]清代《本草從新》載：“若肝火郁于胃中，以致倦怠嗜臥，則當(dāng)用辛涼透發(fā)肝火?！盵18]肝火犯胃會(huì)導(dǎo)致多寐，并提出應(yīng)以辛涼之法治之。

2 多寐分型

對(duì)于多寐的分型論治，其中最翔實(shí)的記載見(jiàn)于清代沈金傲的《沈氏尊生書(shū)》。書(shū)中認(rèn)為多寐是心脾之病。一方面是因?yàn)樾纳窕铦?，不能自主。另一方面是由于心火虛衰，火不生土，土失健運(yùn)。沈氏根據(jù)患者的臨床癥狀分為六型，且給出了具體的方藥為后世治療多寐提供了很大的借鑒。體重或浮而多寐，濕盛也，宜平胃散加防風(fēng)、白術(shù)；食方已，即困倦欲臥，脾氣弱，不勝食氣也，宜六君子湯加山楂、神曲、麥芽；四肢怠惰而多寐，氣弱也，宜人參益氣湯；長(zhǎng)夏懶怠，四肢無(wú)力，坐定即寐，肺脾兩經(jīng)之氣本弱，復(fù)為炎暑所逼也，宜清暑益氣湯；病后多眠，身猶灼熱，余邪未清，正氣未復(fù)也，宜沈氏葳蕤湯；風(fēng)溫陽(yáng)脈浮滑，陰脈濡弱，發(fā)熱，咽干口苦，微惡寒，閉目欲眠，少陰伏邪發(fā)出，更感太陽(yáng)客邪也，宜黃芩湯加桂枝、石膏、甚則葳蕤湯加減。

3 驗(yàn)案治法

對(duì)于多寐的治法，歷代醫(yī)家也是各抒己見(jiàn)，筆者通過(guò)整理文獻(xiàn)，從中擷取了較為有特征的驗(yàn)案三則。分別為痰熱、脾虛、風(fēng)溫等所致的多寐醫(yī)案，列舉如下，以期為臨床工作者提供參考依據(jù)。

3.1因痰致寐案王旭高《環(huán)溪草堂醫(yī)案》載“某，形胖，寐中常坐起而不自知，日間靜則瞌睡。此濁痰迷閉清陽(yáng)，陽(yáng)氣郁而不宣也。投以膽星、川貝、茯苓、陳皮、枳實(shí)、半夏、黨參、遠(yuǎn)志、菖蒲，三劑痊?！盵23]體型肥胖之人多濕，濕熱蘊(yùn)痰，阻塞肺胃，喉中氣粗，呼吸如喘，臥寐之中，常欲坐起，仍然鼾睡，而不自知。坐起的原因是因?yàn)樘底铓庥?，蒙蔽清?yáng)，陽(yáng)氣郁極則欲伸。此病屬痰與火為患，遂擬上方，開(kāi)其肺痹，化其痰火，痰火一退，清陽(yáng)得伸，病自愈。

3.2小兒多寐案對(duì)于小兒多寐的論治首推清人朱世揚(yáng)的《誠(chéng)求集》。其載：小兒多睡，皆由脾虛弱，健運(yùn)之令不行，化生之功失職。治當(dāng)溫補(bǔ)其脾，脾氣旺，則臟腑清陽(yáng)之氣升舉，易于運(yùn)行，那么困倦多寐自然隱沒(méi)。摘其驗(yàn)案一則，以供參考。“一兒四歲，壯熱困睡，渴極飲水，此脾實(shí)之故，用瀉黃散一劑，熱緩渴亦減，神氣略爽。其父因熱未盡退，再進(jìn)一服，昏睡不醒，不食泄瀉，指冷，蓋過(guò)劑矣。急以理中湯加茯苓、陳皮、谷芽，連服五劑，得效。自此，每用涼瀉，必諄諄相戒，稍效即止?！盵24]朱氏更是總結(jié)出對(duì)于不同原因引起小兒多寐的治療方藥。若脾虛好睡，則多驚，乃心血虛而火動(dòng)之，宜安神養(yǎng)血；若心脾氣虛，則有痰，用人參、茯苓、麥冬、五味子以補(bǔ)心氣，當(dāng)歸、棗仁、白芍以養(yǎng)心血，橘紅、半夏以開(kāi)痰；若脾肺氣虛，胸膈有痰，宜補(bǔ)中湯以健脾胃，佐以膽星、半夏之類以化痰涎；若因飲食停滯而作，宜健脾消導(dǎo)；若乳母過(guò)飲，致兒昏睡，干葛、陳皮解之。

3.3風(fēng)溫多寐案《傷寒九十論》風(fēng)溫證第四十四中記載過(guò)一個(gè)案例?！耙延?，虜騎破淮陰，疫癘大作，時(shí)有王朝奉寓天慶得疾，身熱自汗，體重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，多眠鼾睡，醫(yī)作三陽(yáng)合病，或作漏風(fēng)證，治之不愈。予曰：此風(fēng)溫病。投以葳蕤湯、獨(dú)活湯。數(shù)日瘥?！盵25]仲景云“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出”又云“陽(yáng)脈浮滑，陰脈濡弱，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫”許叔微言“大抵溫氣大行，更遇風(fēng)邪，則有是證”春夏之際，得此病的人較多，醫(yī)者多以傷寒漏風(fēng)來(lái)治，其實(shí)是不對(duì)的。此病不是火，不可下，不可大發(fā)汗。仲景未明藥方，古法言可取手少陰火，足厥陰木。許氏即取此二經(jīng)所在，用葳蕤湯，獨(dú)活湯此類。其還強(qiáng)調(diào)，如若發(fā)熱無(wú)下證者，當(dāng)用知母石膏湯。誤用汗法，則以防己黃芪湯救之。

4 小結(jié)

通過(guò)從古籍角度對(duì)多寐病因病機(jī)以及治法的研究，發(fā)現(xiàn)古人對(duì)于多寐病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)已十分全面，大致符合葛洪《肘后備急方·三因論》中所述：疾病的發(fā)生“一為內(nèi)疾，二為外發(fā)，三為它犯?！钡枪湃藢?duì)于臟腑功能失調(diào)引起多寐論述較少，大量集中于脾臟病變，而忽略了臟腑之間病變所致的多寐。《類經(jīng)·不得臥》中載“凡五臟受傷，皆能使臥不安。”藏象學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)理論的核心內(nèi)容，人體正常生命活動(dòng)以五臟為中心，形神相依附。疾病的發(fā)生發(fā)展與臟腑之間相互制約、相互交感的動(dòng)態(tài)平衡破壞導(dǎo)致形神分離密切相關(guān)。而睡眠作為人類最基本的生理活動(dòng)，自然與臟腑功能狀態(tài)變化息息相關(guān)。因此對(duì)于多寐病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)應(yīng)該充分重視臟與臟、臟與腑之間的關(guān)系；在治療上注重五臟之間相互資生、相互制約、相互協(xié)調(diào)關(guān)系；臟腑之間，臟行氣于腑、腑輸精于臟的“臟腑相合”關(guān)系。