林 敏，熊玉琴，黃素園，林藝嬪，李雨華，張麗娟

廈門大學附屬第一醫(yī)院心電功能科(福建 廈門 361003)

急性冠狀動脈綜合征是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛[1]。近年來，隨著冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者數(shù)量的劇增和經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(percutaneous coronary artery stent implantation，PCI)的應用，對急性冠脈綜合征的認識和處理顯得尤為重要。心率變異性是用無創(chuàng)動態(tài)心電監(jiān)測的方法通過心率的R-R間期來評估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)的指標[2]。自主神經(jīng)功能不僅是迷走神經(jīng)功能的體現(xiàn)，也是反應身體機能狀況的綜合指標，在冠心病患者、糖尿病患者及腫瘤患者中觀察到心率變異性的變化。研究表明[3]心率變異性是評估心肌梗死及冠脈搭橋術后的預后情況的重要指標。但對于冠狀動脈重建后的心率變異性情況的研究較少。本文旨在探討急性冠脈綜合征PCI術后的患者中影響心率變異性的臨床因素，同時通過分析其相關影響因素，探索改善急性冠脈綜合征患者預后的處理方法。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月-2019年12月廈門大學附屬第一醫(yī)院診治的急性冠脈綜合征行PCI手術患者233例，均符合急性冠脈綜合征診斷標準，符合《第四次心肌梗死全球統(tǒng)一定義2018》[4]或不穩(wěn)定心絞痛；排除標準：合并心房顫動、二度以上房室阻滯及安裝心臟起搏器者；嚴重肝腎功能損害；惡性腫瘤晚期；監(jiān)測時長短于22.5 h的患者。

1.2研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集研究對象的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、疾病史、用藥情況等資料，并錄入表格。

1.2.2 血液學及其他臨床指標 入院后立即靜脈采血，記錄其白細胞計數(shù)、C-反應蛋白、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、超敏肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、肌酸激酶等血液學指標；收集住院期間多次測量的肌鈣蛋白、肌紅蛋白及肌酸激酶數(shù)值，分別取其最高值為峰值。術后1～3 d行心臟超聲檢查，檢測左室射血分數(shù)評估其左心室收縮功能。

1.2.3 Gensini評分 研究對象在行冠狀動脈造影檢查時，根據(jù)冠狀動脈狹窄程度進行積分，積分方法如下：冠脈動脈0～25%狹窄，計1分；26%～50%狹窄，計2分；51%～75%狹窄，計4分；76%～90%狹窄，計8分；91%～99%狹窄，計16分。再分別將左主干狹窄分值×5；左前降支近段狹窄分值×2.5，中段狹窄分值×1.5；對角支狹窄分值×1；回旋支近段狹窄分值×2.5，遠段狹窄分值×1；后降支狹窄分值×1，后側(cè)支狹窄分值×0.5；右側(cè)冠脈狹窄分值×1。最終得到的分值總和即為冠狀動脈狹窄Gensini評分。

1.2.4 心率變異性指標 術后1～3 d行24 h動態(tài)心電圖檢查，檢查期間患者均無劇烈活動，心率變異性指標是24 h R-R間期總體標準差(SDNN)，根據(jù)其數(shù)值分組：將SDNN≥101定義為SDNN高組，SDNN<101為SDNN低組。

2 結(jié)果

2.1相關指標比較SDNN高組161例，SDNN低組72例，兩組間年齡、男性比例、體質(zhì)量指數(shù)、Gensini評分、是否高血壓、是否糖尿病、是否吸煙、是否飲酒、尿酸、B型鈉尿肽比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；SDNN高組的肌鈣蛋白I峰值、白細胞計數(shù)、肌紅蛋白峰值、肌酸激酶同工酶峰值、平均心率均低于SDNN低組(P<0.05)，C反應蛋白、射血分數(shù)高于SDNN低組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組間相關指標比較

2.2SDNN值與臨床各因素相關性分析相關性分析結(jié)果顯示SDNN值與Gensini評分、超敏肌鈣蛋白I峰值、肌紅蛋白峰值、肌酸激酶同工酶峰值、白細胞計數(shù)、C反應蛋白、平均心率、B型鈉尿肽、合并糖尿病呈負相關(P<0.05)；SDNN值與血鈣、射血分數(shù)呈正相關(P<0.05)；與性別、合并高血壓、吸煙史、飲酒史無相關性(P>0.05)，見表2。

表2 SDNN值與臨床各因素的相關性分析

2.3SDNN與各臨床因素多元線性回歸分析以SDNN值為應變量，臨床各因素為自變量建立線性回歸方程，R方值為0.313(調(diào)整后R方值為0.281)。線性回歸結(jié)果顯示，是合并糖尿病、B型鈉尿肽升高、白細胞計數(shù)增多、平均心率增快是SDNN降低的重要危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 SDNN與心血管危險因素的線性回歸分析

3 討論

心率變異性受很多因素影響：一般臨床資料如年齡、性別、健康狀態(tài)、體位、吸煙、飲酒和藥物；生理狀態(tài)如心臟節(jié)律、睡眠周期、體溫、代謝；周圍的環(huán)境如噪音、溫度、濕度、一天的時間段；記錄因素如記錄方法、采樣頻率、記錄周期長度、濾波、體位、呼吸和移動；其他狀態(tài)如近期運動、情感-認知、心理壓力和病理狀態(tài)等[5]。而本研究則是針對急性冠脈綜合征PCI術后這種特殊病理狀態(tài)，探索了影響心率變異性的危險因素。

糖尿病患者容易合并自主神經(jīng)功能受損，多項臨床研究也觀察到糖尿病患者的心率變異性指標SDNN是下降的，如Pooja等[6]發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者亞臨床炎癥、內(nèi)皮功能障礙和心臟自主功能障礙之間存在一定的病理生理聯(lián)系。而在冠心病合并糖尿病患者中，心率變異性受損更為嚴重[7]，也有研究表明[8]2型糖尿病患者的心臟自主神經(jīng)病變可能與冠狀動脈粥樣硬化的程度有關。本研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者中，合并糖尿病仍然是使SDNN下降的重要危險因素。認為糖尿病慢性炎癥與急性冠脈綜合征發(fā)生的急性炎癥，二者的疊加效應可能使自主神經(jīng)功能損害程度更為嚴重，從而發(fā)生惡性室性心律失常和心源性猝死的可能性更大[9]，需要早期的識別并給予更多的重視和關注。

在急性冠脈綜合征患者中，冠狀動脈內(nèi)斑塊的突然破潰和脫落，促使炎癥細胞釋放炎癥因子，同時引起白細胞水平的升高；而當心肌梗死時，梗死區(qū)域壞死的心肌細胞溶解與吸收，也引起各種炎癥反應，這與本研究發(fā)現(xiàn)心肌損傷越重，炎癥反應越強烈，則自主神經(jīng)功能越弱相符；另外，早期PCI術后，心肌再灌注時大量含有白細胞的血液進入缺血組織，釋放大量氧自由基及炎癥介質(zhì)[10]，共同導致外周白細胞和C反應蛋白的水平升高。而炎性反應的加重，可能引起自主神經(jīng)功能受損，反映在心率變異性水平的顯著降低。本研究也發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者在入院首次檢測的白細胞計數(shù)和C反應蛋白的增高即是心率變異性降低的重要危險因素，尤其是白細胞計數(shù)，為自主神經(jīng)功能受損的獨立危險因素。Hamaad等[11]也發(fā)現(xiàn)HRV指數(shù)的急性變化與白細胞計數(shù)、IL-6、hs-CRP的急性升高呈中度負相關。

在冠心病患者和慢性心力衰竭患者中，心率升高是一個確定的心血管事件的危險因素，降低心率可改善心衰患者的預后[12]。本研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征患者中B型鈉尿肽和24 h平均心率的升高，是心率變異性降低獨立危險因素，左室射血分數(shù)越低時心率變異性也越低，提示PCI術后交感興奮和心功能的減退可能是心率變異性的降低的危險因素。心率增快是心率變異性降低的重要危險因素，其可能的原因一方面是急性冠脈事件后交感神經(jīng)過度興奮，導致心率加快，提示此時迷走神經(jīng)相對減弱；另一方面則是心功能減退，代償性心率增快，以提供足夠的心輸出量，也使心率變異性下降。在急性心肌梗死患者中，心率變異性降低者5年內(nèi)的死亡風險和心血管病死亡風險都更高[13]。

綜上所述，急性冠脈綜合征行冠脈再灌注治療的患者，自主神經(jīng)的受損程度與糖尿病、炎癥反應和心功能相關。提示改善心率變異性應從控制血糖、改善炎癥反應、改善心功能出發(fā)，從而改善患者預后。

本研究也有一定局限性：①本研究為橫斷面研究，無法明確心率變異性與臨床因素間的因果關系；②本研究樣本量仍有待增加，從而減少偏倚；③收集了肌鈣蛋白和心肌酶的峰值，對于心肌損傷程度更具有代表性，但白細胞計數(shù)和C反應蛋白水平，因住院期間監(jiān)測次數(shù)不足，無法獲得精確的峰值情況，可能導致對炎癥反應總體情況評估不夠準確，但對于早期發(fā)現(xiàn)心率變異性降低有所助益。