張見崗，倪 坤

(1.南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 211100;2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008)

人口老齡化已成為全球突出的公共衛(wèi)生問題。老年人因合并骨質(zhì)疏松且易跌倒，較易發(fā)生下肢骨折。及時的手術(shù)干預(yù)可更有效地降低老年患者下肢骨折后病死率，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量[1]。 然而，下肢骨折手術(shù)后，老年患者的死亡風險較普通人群依然增加，尤其是術(shù)后前2年[2]。術(shù)后長時間的肢體運動功能和肌力量的受損[3-4]，以及老年患者在受傷前的并存病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等)，均可能與患者術(shù)后長期的不良預(yù)后密切相關(guān)。本研究進一步評估老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡的預(yù)測因素，旨在為臨床早期干預(yù)提供必要的參考指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月—2014年12月在南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院擇期行下肢骨折手術(shù)的老年患者430例為研究對象，年齡≥65歲，性別不限。排除非手術(shù)治療、非低能量骨折、雙下肢骨折、二次手術(shù)、有多重創(chuàng)傷、病理性骨折的患者以及合并顱腦外傷、骨盆或脊柱骨折、資料不全和需同時行下肢骨折以外手術(shù)的患者。

所有患者及其家屬均知情同意且簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后。

1.2收集資料 記錄患者的年齡、性別、術(shù)前并存病(高血壓、糖尿病、冠心病、癡呆、偏癱等)、骨折部位(髖部及股骨、膝關(guān)節(jié)及其以下)、麻醉方式(全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、術(shù)前貧血、手術(shù)時長、術(shù)中低血壓及出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院期間有無血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≤90 g/L 、輸血總量、術(shù)后低血壓和肺炎、術(shù)后心腦血管事件以及術(shù)后有無轉(zhuǎn)入ICU等。計算每位患者的Charlson合并癥指數(shù)(Charlson Comorbidity Index,CCI)[5]。因為術(shù)前高血壓病未被納入CCI 評分列表，故單獨對其進行統(tǒng)計學分析。

1.3主要結(jié)局 記錄患者術(shù)后2年內(nèi)的病死率。通過電話隨訪及查看患者的就診記錄，確定其術(shù)后2年的生存狀況，并將患者分為生存組和死亡組。

1.4術(shù)后心腦血管事件的定義 包括術(shù)后心血管事件和腦血管事件。心血管事件包括術(shù)后住院期間新發(fā)及嚴重的心律失常(室上性心動過速、快速心房顫動或房撲、室速或心室顫動、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯、影響血流動力學的頻發(fā)室性期前收縮)、急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死和心源性休克以及心臟驟停等并發(fā)癥[6]；腦血管事件包括術(shù)后住院期間發(fā)生的譫妄、抑郁狀態(tài)、認知改變及卒中等并發(fā)癥[7]。

1.5其他變量的定義 術(shù)前貧血為術(shù)前患者Hb<120 g/L(男性) 或者Hb<110 g/L(女性) ；全身麻醉為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉；椎管內(nèi)麻醉包括蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉；術(shù)中和術(shù)后低血壓指平均動脈壓低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且持續(xù)時間≥5 min[8]；術(shù)后肺炎定義為發(fā)熱及胸片提示肺炎的臨床特征。

1.6統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗：計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。預(yù)測因素采用單因素分析、Cox回歸和多因素回歸分析；應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線及曲線下面積(area under curve,AUC)評估其預(yù)測能力。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡的單因素分析 兩組在年齡、ASA分級≥3、CCI 評分≥2、術(shù)前貧血、術(shù)中低血壓、骨折部位、術(shù)后低血壓、術(shù)后住院期間Hb≤90 g/L、術(shù)后肺炎、術(shù)后發(fā)生心腦血管事件和術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡的單因素分析Table 1 Univariate analysis of death within 2 years after lower extremity fracture surgery in elderly patients (例數(shù)，%)

2.2老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡的Cox回歸分析 以術(shù)后2年內(nèi)死亡為因變量，以年齡、ASA分級、CCI評分、術(shù)前貧血、手術(shù)部位、術(shù)中低血壓、術(shù)后低血壓、術(shù)后Hb、術(shù)后肺炎、術(shù)后心腦血管事件以及術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU為自變量，進行Cox回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥75歲(HR:2.155,95%CI:1.093～4.247)、ASA分級≥3級(HR:2.978,95%CI:1.242～7.183)、CCI評分≥2(HR:4.649,95%CI:2.467～8.761)、術(shù)前貧血(HR:2.050,95%CI:1.066～3.943)以及術(shù)后發(fā)生心腦血管事件(HR:3.026,95%CI:1.491～6.140)，對老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)病死率的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2,3。

表2 多因素Cox回歸分析賦值表Table 2 Assignment table of multivariate Cox regression analysis

表3 老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡的Cox回歸分析Table 3 Cox regression analysis of death within 2 years after lower extremity fracture surgery in elderly patients

2.3老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡預(yù)測因素的ROC曲線 老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡的預(yù)測因素為年齡≥75歲、ASA分級≥3級、CCI 評分≥2分、術(shù)前貧血以及術(shù)后住院期間發(fā)生心腦血管事件，其AUC值分別為0.677、0.733、0.700、0.584和0.658。以上5種因素聯(lián)合預(yù)測的AUC值(0.858)顯著大于其中任意1種因素的AUC，見圖1，提示多種因素聯(lián)合預(yù)測較單一因素具有更好的預(yù)測能力。

圖1 老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡預(yù)測因素的ROC曲線

3 討 論

在本研究中，老年患者下肢骨折手術(shù)后2年內(nèi)死亡55例，病死率為14.7%，其中60%發(fā)生在術(shù)后第1年(33例)，40%發(fā)生在術(shù)后第2年(22例)；4例患者在術(shù)后住院期間死亡，其中2例死于呼吸衰竭、1例死于心肌梗死、1例死于心力衰竭，與其他研究結(jié)果相似[9]，提示預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥和術(shù)后心血管事件的發(fā)生對于降低術(shù)后患者住院期間病死率可能具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，75歲是老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡風險增加的臨界年齡，75歲及其以上患者的病死率(24.4%)幾乎是75歲以下患者(6.5%)的4倍。以往多項研究顯示，高齡是老年患者髖部骨折術(shù)后一年內(nèi)死亡的決定因素，而65～75歲與術(shù)后生存顯著相關(guān)[10-11]，這可能與機體重要器官的代償能力和免疫功能在75歲時開始嚴重下降有密切關(guān)系。

既往研究表明，老年下肢骨折患者術(shù)前并存疾病與術(shù)后病死率存在正向關(guān)系[12-14]。本研究使用ASA分級和CCI評分兩種方法評估患者術(shù)前的并存病。ASA分級反映了患者并存病的嚴重程度及其體能狀態(tài)?；颊叩腁SA分級越高，則并存病越嚴重、體質(zhì)更虛弱，其術(shù)后的病死率就會更高。ASA 4級患者的圍術(shù)期病死率是1級和2級患者的10倍以上[12]。前期有研究表明，在老年股骨近端骨折患者中，術(shù)后2年病死率在ASA≥3級患者中顯著上升[13]，本研究進一步證實ASA≥3級是老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡的預(yù)測因素。CCI評分是將疾病數(shù)量和每種疾病嚴重程度量化的分級。與其他研究相似， CCI 評分≥2分與術(shù)后2年內(nèi)病死率增高顯著相關(guān)[14]。同時，結(jié)果提示ASA分級≥3級和CCI 評分≥2分對老年下肢骨折患者術(shù)后2年死亡均有很好的預(yù)測能力，其AUC分別為0.733和0.700。由于CCI評分列表并未納入所有的內(nèi)科疾病，而ASA分級則需考慮到患者所有的并存病，這可能就是在本研究結(jié)果中ASA分級評價敏感更高(敏感度 87.3%)而CCI評分特異度更高(特異度92.7%)的原因。

目前，老年下肢骨折患者術(shù)前貧血和術(shù)后病死率的相關(guān)性尚存爭議。近來，多項研究結(jié)果表明入院時或術(shù)前貧血增加了老年髖部骨折患者術(shù)后住院期間、30 d和1年的死亡風險[15-17]，本研究結(jié)果表明，術(shù)前貧血可以作為老年下肢骨折患者術(shù)后2年內(nèi)死亡的預(yù)測指標。在一項對1 330例髖部骨折患者的前瞻性隊列研究中，作者調(diào)查了三個不同時間點(入院、術(shù)后和出院)Hb水平，結(jié)果表明入院時貧血是髖關(guān)節(jié)骨折2年死亡的獨立預(yù)測因子，本研究結(jié)果與其較一致[18]?？赡苡捎谛g(shù)前貧血是患者并存疾病和生理儲備下降的潛在標志[19]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后心腦血管事件同樣也是老年下肢骨折患者術(shù)后2年內(nèi)死亡的預(yù)測指標。術(shù)后心血管并發(fā)癥已被證實是老年髖部骨折術(shù)后死亡的主要危險因素[20]，而術(shù)后譫妄和卒中也與病死率的增加有關(guān)[21-22]。術(shù)后心腦血管事件成為老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)死亡的預(yù)測因素，可能是多種原因所致：首先，術(shù)后發(fā)生心腦血管事件的老年患者通常都伴隨著原有的心腦血管的病變，這無疑會增加這部分患者術(shù)后的死亡風險；其次，術(shù)后心腦血管事件可能會嚴重影響患者肢體功能的恢復(fù)，導致患者術(shù)后活動不便甚至需要長期臥床；再次，術(shù)后嚴重的心腦血管事件還可能導致患者直接死亡。

本研究可能存在一定的局限性，主要由于本研究僅為單中心的回顧性研究，樣本量可能不夠大。因此，得出的結(jié)論未必適合所有老年人群，但可為圍術(shù)期相關(guān)預(yù)防和處理提供一定的參考。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，年齡≥75歲、ASA分級≥3級、CCI 評分≥2分、術(shù)前貧血以及術(shù)后住院期間發(fā)生心腦血管事件對于老年患者下肢骨折術(shù)后2年內(nèi)的死亡有一定的預(yù)測能力，且5種因素聯(lián)合預(yù)測具有更高的預(yù)測價值，提示進行有針對性的圍術(shù)期干預(yù)可能有助于提高患者長期生存率。