翁曉羽，陶明芬(綜述)，徐姝娟，馬少勇(審校)

(1.皖南醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化中心，安徽 蕪湖 241001；3.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，安徽 蕪湖 241001)

維持性血液透析(maintained hemodialysis,MHD)患者心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)病死率是普通人群的10倍，而高血壓是公認(rèn)的CVD可控危險(xiǎn)因素[1]。隨著收縮壓的增加(110～180 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，不良事件的風(fēng)險(xiǎn)在一般人群中顯著增加，然而在透析患者中，透析前血壓與不良結(jié)果之間無顯著或U形關(guān)聯(lián)。大多數(shù)研究都將平均血壓作為CVD的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，雖然平均血壓確實(shí)具有重要的臨床意義，但不能作為評(píng)估心血管危險(xiǎn)分層的最佳工具。血壓變異性(blood pressure variability,BPV)反應(yīng)隨著時(shí)間推移血壓波動(dòng)的程度。透析患者CVD病死率與透析前BPV顯著相關(guān)，而與平均血壓無關(guān)。在MHD患者中，BPV比平均血壓評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確性更高[2]。由于無明顯臨床體征，導(dǎo)致MHD患者無癥狀血壓波動(dòng)與“正?！毖獕捍嬖诨煜膬A向。然而，越來越多的證據(jù)表明，異常的、無癥狀的血壓變異會(huì)帶來危害[3]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)BPV的認(rèn)知尚處于初始階段，血壓變異類型、評(píng)價(jià)指標(biāo)多種多樣，各有特點(diǎn)。并且缺乏針對(duì)MHD患者BPV的系統(tǒng)性研究，使得臨床應(yīng)用困難重重[4]。針對(duì)上述問題，本文對(duì)目前關(guān)于MHD患者BPV相關(guān)研究進(jìn)行分析，以期引起相關(guān)從業(yè)人員對(duì)BPV的重視。

1 BPV分類

目前而言，關(guān)于BPV病理性變異機(jī)制尚未明確，內(nèi)皮功能受損，炎癥加重，血管壁壓力增加和交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)都是血壓變異的潛在原因[4]。在2012年歐洲高血壓年會(huì)中指出，BPV可以分為非常短期(從搏動(dòng)到搏動(dòng))、短期(數(shù)小時(shí))、中期(數(shù)日)和長(zhǎng)期(數(shù)周及以上)BPV。在透析患者中，短期BPV通常指在24 h內(nèi)或者特定時(shí)間段(如：透析中)的血壓波動(dòng)。長(zhǎng)期BPV通常指透析間期的血壓波動(dòng)。非常短期和短期BPV主要受神經(jīng)(交感神經(jīng)系統(tǒng)，壓力反射功能)，血管(動(dòng)脈的彈性特性)，激素(兒茶酚胺，血管緊張素Ⅱ)等復(fù)雜因素的影響[5]。相反，中長(zhǎng)期BPV主要受行為，季節(jié)變化和治療相關(guān)因素的影響[6]。BPV也具有若干量化指標(biāo)，包括標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation,SD)、變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)、平均真實(shí)變異性(average real variability,ARV)、獨(dú)立于血壓水平的變異(variability uncorrelated with mean blood pressure,VIM)，從線性模型中得到的殘差等。計(jì)算公式見表1。

表1 BVP量化指標(biāo)

在選擇不同BPV量化指標(biāo)之前，必須明確其優(yōu)缺點(diǎn)。評(píng)估BPV準(zhǔn)確與否直接影響對(duì)患者不良結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。例如，24 h SD一個(gè)重要限制是，其大小受到每日波動(dòng)較大的個(gè)體夜間血壓下降的影響，這個(gè)“浸漬”的現(xiàn)象會(huì)減少24 h BPV-SD的預(yù)測(cè)能力[9]。隨著研究的深入，也出現(xiàn)新的BPV量化指標(biāo)，Parati等[10]提出了將血壓變化時(shí)率作為BPV的量化指標(biāo)，可測(cè)量血壓波動(dòng)的斜率和速度。也有越來越多的研究采用同一指標(biāo)多參數(shù)評(píng)價(jià)，都會(huì)逐漸靠近真實(shí)的血壓變異值。

2 BPV臨床應(yīng)用

《柳葉刀》早在2010 年就發(fā)表了名為《通常血壓假說的局限性與血壓變異性、不穩(wěn)定性及陣發(fā)性高血壓的重要性》的文章[11]，提出：①應(yīng)選用能同時(shí)降低變異性和通常血壓水平的降壓藥物；②研究隨訪期間的血壓變異性數(shù)據(jù)應(yīng)作常規(guī)報(bào)道。因此，在BPV成為臨床常規(guī)使用工具之前，需要解決一些基本問題：①現(xiàn)有的BPV量化指標(biāo)不易計(jì)算，適用于研究，而不適用于臨床環(huán)境。并且沒有現(xiàn)有的動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring,ABPM)設(shè)備可以直接得到BPV數(shù)值。收集和存儲(chǔ)電子血壓記錄的程序需要自動(dòng)提供24 hBPV的準(zhǔn)確數(shù)值。簡(jiǎn)單可行只是將其納入臨床實(shí)踐的第一步。②Loutradis等[12]證明使用大于15 min時(shí)間間隔得到的血壓數(shù)值，計(jì)算短期BPV值會(huì)增加誤差，同時(shí)也會(huì)限制其評(píng)估血壓快速波動(dòng)的準(zhǔn)確性。然而，由于實(shí)際原因以及患者可能的不適，在臨床環(huán)境中很少使用短的采樣間隔。Lacson等[13]研究認(rèn)為，在24 h內(nèi)48次血壓讀數(shù)足以計(jì)算ARV而不會(huì)喪失其他有意義的信息。但是，目前尚未明確BPV在預(yù)測(cè)預(yù)后方面，所需的有效血壓測(cè)量次數(shù)最小值，其他類似研究也較少。③醫(yī)生在評(píng)估CVD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮血壓的均值和變異性。例如，假設(shè)收縮壓SD為7 mmHg，可以考慮將血壓記錄書寫為(139、132、125 mmHg，平均值132，SD7)，那么患者CVD風(fēng)險(xiǎn)高于血壓穩(wěn)定的類似人群(134、130、132 mmHg，平均值132，SD2)。這對(duì)于具有高BPV但平均血壓相對(duì)較低或傳統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值接近治療閾值的患者尤其重要。需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來確定此類操作的可行性，以及對(duì)后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)管理的臨床影響。

3 BPV變化

MHD患者的血壓在短期和長(zhǎng)期都會(huì)出現(xiàn)明顯的波動(dòng)。透析間隔期間BPV逐漸升高，Sarafidis等[14]納入160例MHD患者，進(jìn)行48 h(透析期4 h、間隔期44 h)ABPM，白天和夜間所有肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈BPV指數(shù)(SD、AVR、CV)從透析間期的第1天延續(xù)到第2天。Bikos等[15]的研究指出，是否發(fā)生過透析中高血壓(intradialytic hypertension，IDH)對(duì)患者BPV無顯著影響。實(shí)驗(yàn)共納入41例觀察組和41例未發(fā)生過IDH的對(duì)照組，均接受48 h的ABPM。觀察組肱動(dòng)脈和主動(dòng)脈血壓顯著高于對(duì)照組，并在整個(gè)透析間隔期間持續(xù)增加。在48 h或44 h期間，所有肱動(dòng)脈BPV參數(shù)(SD，CV和ARV)2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(48 h：SBP-ARV 11.590±3.05vs.11.70±2.68，P=0.844；DBP-ARV：8.60±1.90vs.8.90±1.63，P=0.357)，分析主動(dòng)脈BPV也有類似的發(fā)現(xiàn)。

許多研究也同樣顯示，MHD患者BPV在整個(gè)透析間隔期間持續(xù)增加，并隨著血壓水平的升高而增加。但是患者血壓水平高BPV不一定高，反而高BPV的患者更經(jīng)常發(fā)生透析中低血壓和高血壓[16]。

4 對(duì)預(yù)后的影響

MHD患者超濾量和滲透壓的改變會(huì)加劇動(dòng)態(tài)血壓波動(dòng)，常見的心輸出量減少，植物神經(jīng)功能紊亂和神經(jīng)激素失調(diào)可能會(huì)放大這些波動(dòng)并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，進(jìn)而可能誘發(fā)亞臨床終末器官低灌注，并使患者交替經(jīng)歷組織缺氧和毛細(xì)血管剪切力增加。研究發(fā)現(xiàn)，CVD事件中高膽固醇標(biāo)準(zhǔn)化死亡比為1.16～1.29，高長(zhǎng)期BPV的標(biāo)準(zhǔn)化死亡比為1.18[17]，因此，長(zhǎng)期BPV與膽固醇可能具有相似的預(yù)后價(jià)值。Flythe等[9]對(duì)納入的6 393例患者觀察發(fā)現(xiàn)，MHD患者BPV與全因病死率的劑量-反應(yīng)關(guān)系。高SBPV(殘差>8.7 mmHg)與低BPV相比，死亡危險(xiǎn)性高出32%。其他還發(fā)現(xiàn)，隨診間BPV每增加10%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加18%，對(duì)于基線收縮壓較低的患者風(fēng)險(xiǎn)更高[18]。

4.1長(zhǎng)期BPV與短期BPV Liao等[19]納入611例透析患者，收集基線血壓值1年，隨訪40個(gè)月。通過透析前血壓SD和絕對(duì)殘差評(píng)估長(zhǎng)期BPV，通過透析中血壓VIM和絕對(duì)殘差評(píng)估短期BPV。長(zhǎng)期SBP-SD和長(zhǎng)期SBP殘差與全因病死率呈正相關(guān)，根據(jù)生存曲線，長(zhǎng)期SBP殘差表現(xiàn)出最強(qiáng)的預(yù)后能力。在完全調(diào)整混雜因素后，長(zhǎng)期SBP殘差指標(biāo)仍與全因病死率顯著相關(guān)(HR 1.648，95%CI:1.086～2.441)。表明長(zhǎng)期BPV預(yù)測(cè)HD患者不良結(jié)果的能力更強(qiáng)。另一項(xiàng)研究報(bào)道，44 h短期SBP-ARV的較高四分位數(shù)與透析患者不良結(jié)果相關(guān)，但是并沒有進(jìn)入回歸分析，短期BPV可能是導(dǎo)致HD患者不良結(jié)果的介質(zhì)[20]。也有研究觀察到短期與長(zhǎng)期BPV的預(yù)后能力相似，目前關(guān)于短期BPV對(duì)MHD患者預(yù)后影響的研究較少，因此無法確定研究結(jié)果是否隨著測(cè)量的時(shí)間和頻率而變化。

大部分研究使用在連續(xù)3個(gè)月或更短時(shí)間內(nèi)獲得的血壓測(cè)量值來評(píng)估長(zhǎng)期BPV。血壓會(huì)隨季節(jié)變化，在3個(gè)月內(nèi)獲得的與12個(gè)月內(nèi)獲得的BPV值不同。Tokareva等[21]使用12個(gè)月得到的透析前BPV值，預(yù)測(cè)患者的不良結(jié)果，但他們沒有發(fā)現(xiàn)BPV與心血管病死率之間存在關(guān)聯(lián)，可能與他們的隨訪時(shí)間很短有關(guān)。Feng等[22]實(shí)驗(yàn)跟蹤患者10年，顯示當(dāng)隨訪期很長(zhǎng)時(shí)，變量之間的相關(guān)性才能顯現(xiàn)。

4.2舒張壓BPV與收縮壓BPV Sarafidis等[20]共納入227例MHD患者，在透析間期進(jìn)行44 h的ABPM，隨訪時(shí)間平均值為(30.17±17.70)個(gè)月。結(jié)果顯示，高44 h DBP-CV和高44 h DBP-ARV與CVD風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。然而其他報(bào)道認(rèn)為，MHD患者全因病死率增加與SBPV升高有關(guān)，與DBPV沒有這種關(guān)聯(lián)[23]。由于收縮壓、舒張壓生理意義、影響因素、變化趨勢(shì)有所不同，隨著年齡增長(zhǎng)，SBPV逐漸升高，而DBPV沒有這種趨勢(shì)，它們可能預(yù)測(cè)不同的CVD風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)論的差異可能與研究樣本主要是中老年人群體有關(guān)。目前，研究MHD患者BPV對(duì)預(yù)后的影響，主要采用SBPV指標(biāo)。

5 影響因素

研究顯示，MHD患者年齡、透析齡、與衰老相關(guān)的生理因素(例如，心血管自主神經(jīng)功能受損)、糖尿病和血管通路等因素不同程度地影響B(tài)PV。從可改變的因素開始，研究降低患者BPV措施及相關(guān)的病理生理機(jī)制。

5.1身體活動(dòng)水平 Amari等[24]招募324例MHD患者，隨訪60個(gè)月。較高的透析前SBP-VIM與較低的身體活動(dòng)水平和較差的左心室舒張功能相關(guān)(HR：1.166，95%CI：1.030～1.320，P=0.015)。國(guó)內(nèi)也有實(shí)驗(yàn)報(bào)告，透析中抗阻運(yùn)動(dòng)能降低患者透析中SBPV[25]。但目前這類研究較少且都是小樣本，需要進(jìn)一步的前瞻性研究來確認(rèn)和推廣這些發(fā)現(xiàn)。

5.2睡眠障礙 Pengo等[26]納入MHD患者104例，使用睡眠結(jié)局功能問卷，失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量。所有患者研究期間均接受APBM。結(jié)果顯示，95.8%患者存在高血壓，其中非杓型占70%；84.84%患者存在睡眠障礙，其中睡眠質(zhì)量嚴(yán)重受損占28.8%。在雙變量分析中，睡眠功能得分和夜間DBPV呈負(fù)相關(guān)，在多元回歸分析中，睡眠功能得分獨(dú)立預(yù)測(cè)夜間SBPV。在MHD患者中，睡眠質(zhì)量受損會(huì)增加夜間BPV，可能導(dǎo)致其疾病進(jìn)展加速。尋找MHD患者睡眠障礙的原因并規(guī)劃治療，從而有助于降低CVD風(fēng)險(xiǎn)。

5.3透析液鈉濃度 Chen等[27]通過生物電阻抗法評(píng)估了43例MHD患者的干體重，其中透析前血清鈉均大于136 mmol/L。首先，患者接受1個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)透析治療，透析液鈉濃度為138 mmol/L，然后降至136 mmol/L，持續(xù)8周。記錄1周醒來和睡前家庭血壓。干預(yù)后，全天SBPV從(5.7±2.6)%下降到(4.3±1.7)%；晚上SBPV從(7.9±4.1)%下降到(6.2±3.1)%；早晨SBPV從(7.8±2.4)%降至(5.9±3.3)%，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.077)，在舒張壓參數(shù)中觀察到的變化較少。在整個(gè)研究期間，患者體積參數(shù)，飲食鈉攝入量和不良事件發(fā)生率相似。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)關(guān)于使用較低鈉濃度帶來積極影響的報(bào)道大多來自單中心研究，從而更好地個(gè)體化為患者選擇透析液鈉濃度。如果向臨床推廣，還需要更進(jìn)一步的前瞻性研究。

5.4容量負(fù)荷 容量超負(fù)荷是導(dǎo)致透析患者高血壓的重要因素。Flythe等[9]發(fā)現(xiàn)，患者短期SBPV與透析超濾量及速率呈正相關(guān)。透析間期體重增長(zhǎng)率為MHD患者BPV升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]，控制體重增長(zhǎng)可能是降低BPV的良好方法，但這種干預(yù)措施卻沒有達(dá)到預(yù)想的結(jié)果。一個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)納入71例MHD患者[29]，實(shí)驗(yàn)組在肺部超聲引導(dǎo)下減輕干重，對(duì)照組常規(guī)護(hù)理及治療。所有患者在基線和8周后接受48 h ABPM。干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組干重下降(0.71±1.39)kg，對(duì)照組增加(0.51±0.98)kg。所有患者肱動(dòng)脈BPV干預(yù)前后沒有顯著改變[(實(shí)驗(yàn)組SBP-ARV：12.58±3.37vs.11.91±3.13，P=0.117;DBP-ARV：9.14±1.47vs.8.80±1.96，P=0.190]；對(duì)照組SBP-ARV：11.33±2.76vs.11.07±2.51，P=0.544;DBP-ARV：8.38±1.50vs.8.15±1.49，P=0.295)(組間比較P=0.211/0.117)]。在隨訪期間，均未發(fā)現(xiàn)白天和夜間BPV指數(shù)兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管血壓下降，但減輕干重對(duì)患者BPV沒有影響。所以是否可以通過降低體重增長(zhǎng)來改善患者BPV，還有待研究。

5.5血清白蛋白(serum albumin,ALB) Liao等[30]發(fā)現(xiàn)患者ALB水平與透析前SBPV呈負(fù)相關(guān)。BPV被認(rèn)為部分是由動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化引起的，其與低ALB水平和炎癥密切相關(guān)。有些作者使用術(shù)語營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(malnutrition-inflamnation-athero-sclerosis syndrome，MIA)來強(qiáng)調(diào)BPV是營(yíng)養(yǎng)不良，炎癥的復(fù)雜產(chǎn)物。ALB水平是MHD患者中最常用的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)記物。炎性因子是動(dòng)脈粥樣硬化主要的危險(xiǎn)因素。脈搏波速度是動(dòng)脈僵硬度的替代指標(biāo)，已被證明與ALB水平呈負(fù)相關(guān)。需要確定每個(gè)HD患者低蛋白血癥的根本原因，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和治療潛在的炎癥可能會(huì)降低患者的BPV。

5.6血清磷、血清鈣和血清iPTH 血清鈣、磷水平是HD患者BPV的另一個(gè)重要預(yù)測(cè)指標(biāo)?？赡苁茄芙Y(jié)構(gòu)中的鈣、磷沉積導(dǎo)致血管鈣化、內(nèi)皮功能障礙和動(dòng)脈硬化。越來越多的研究已經(jīng)證實(shí)，較高的鈣水平與不良結(jié)果相關(guān)，鈣水平對(duì)患者BPV的影響可能是這種關(guān)系的潛在機(jī)制，降低血清鈣水平可能通過降低BPV來改善透析患者的存活率[30]。研究發(fā)現(xiàn)血清磷和iPTH與透析患者SBP-VIM呈正相關(guān)。在甲狀旁腺切除術(shù)后12周[30]，患者SBPV[(8.99±1.62)%vs.(8.05±1.71)%，P=0.031]，DBPV[(10.15±2.10%vs.(8.74±2.11)%，P=0.005]與術(shù)前相比顯著下降，進(jìn)一步闡述了PTH與BPV的關(guān)系。鑒于慢性腎病-礦物質(zhì)和骨骼疾病的高發(fā)病率以及血液透析患者中鈣基黏合劑的廣泛使用，這一發(fā)現(xiàn)值得特別思考。

5.7血管通路 回顧性隊(duì)列分析611例透析患者[19]，在基線時(shí)收集患者疾病特征，記錄透析參數(shù)和1年血壓，在59個(gè)月的隨訪期間評(píng)估超聲心動(dòng)圖變化和臨床結(jié)果。結(jié)果顯示，導(dǎo)管與較高的BPV(SD、殘差)相關(guān)，并且新發(fā)生左心射血分?jǐn)?shù)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)退伍軍人的隊(duì)列研究將使用導(dǎo)管作為高長(zhǎng)期BPV的預(yù)測(cè)因子(系數(shù)0.34，95%CI：0.13～0.56)。瘺管與較低的BPV顯著相關(guān)，這意味著瘺管在降低BPV方面是有利于透析患者的血管通路。由于血管通路可能會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)并進(jìn)一步誘發(fā)心血管系統(tǒng)改變，因此推斷這些變化可能增加患者BPV。當(dāng)針對(duì)BPV指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整時(shí)，血管通路類型與CVD風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)并不顯著，這意味著BPV在這種關(guān)聯(lián)中起中介作用[31]。血管通路功能障礙最重要的原因是靜脈新生內(nèi)膜增生。最近的一項(xiàng)臨床研究表明，動(dòng)靜脈瘺(arteriovenous fistul,AVF)功能障礙的患者BPV明顯高于沒有AVF功能障礙的患者。Cheng等[32]納入137例患者，每3個(gè)月進(jìn)行一次透析間期24 h ABPM，其中18例患者出現(xiàn)AVF功能障礙。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析調(diào)整了初始收縮壓，顯示瘺管功能障礙與BPV-殘差，糖尿病和初始靜脈直徑顯著相關(guān)，而與初始收縮壓水平無關(guān)。通過免疫組織化學(xué)法測(cè)定瘺管血管標(biāo)本中平滑肌肌動(dòng)蛋白的表達(dá)以及單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)。與正常組相比，觀察到AVF功能障礙患者的靜脈壁中平滑肌肌動(dòng)蛋白表達(dá)增加，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)更多。SBPV與CD68+細(xì)胞浸潤(rùn)顯著相關(guān)?？傊?，所有這些數(shù)據(jù)表明，高BPV誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙和靜脈壁炎癥，其隨后導(dǎo)致新內(nèi)膜形成和血管通路功能障礙，從而加速疾病進(jìn)展。

5.8降壓藥應(yīng)用 在透析患者中使用血管緊張素受體阻滯劑(angiotensin receptor blocks,ARB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)和β-受體阻滯劑個(gè)體間BPV較高，而使用鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers,CCB)則較低[33]。觀察到CCB對(duì)短期BPV的影響可能是由于藥物的血管舒張作用和長(zhǎng)半衰期。此外，先前的體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明，透析治療對(duì)硝苯地平的去除率低，透析器清除率為(2.3±0.8)%，這可能也與使用CCB患者BPV較低有關(guān)[34]。

ABPM可以評(píng)估特定個(gè)體總體的BPV，可以根據(jù)患者的變性類型來指導(dǎo)適當(dāng)?shù)闹委煟麄€(gè)過程構(gòu)成時(shí)間療法的基礎(chǔ)，旨在將所治療疾病與藥物的作用時(shí)間相匹配[35]，包括心肌梗死、中風(fēng)等許多CVD的特點(diǎn)是在清晨時(shí)間發(fā)病率高?？紤]到早晨血壓波動(dòng)對(duì)不良結(jié)果的影響，對(duì)于給定的藥物來說，覆蓋24 h是至關(guān)重要的。從理論上講，這最好用ABPM來實(shí)現(xiàn)。越來越多的證據(jù)表明，某些抗高血壓藥物在特定時(shí)間使用效果更好，符合生理的固有晝夜節(jié)律，即抗高血壓藥物的目標(biāo)。在就寢時(shí)間服用至少一種抗高血壓藥物可降低平均睡眠時(shí)間患者的BPV。值得注意的是，總體心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)顯著低于喚醒時(shí)服用所有降壓藥物的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)小型交叉研究顯示，晚間服用抗高血壓藥物可改善阻塞性睡眠呼吸暫?；颊叩囊归gBPV。總之，基于每個(gè)患者血壓的晝夜節(jié)律特征，時(shí)間療法提供了治療的手段。

6 結(jié) 論

由于BPV本身容易受到外在因素的影響，又分多個(gè)類型，涉及BPV指標(biāo)又有很多，研究結(jié)論就更容易出現(xiàn)不一致的地方，所以臨床應(yīng)用就更加任重道遠(yuǎn)。隨著ABPM精度的提高，“大數(shù)據(jù)”技術(shù)的加持，未來可期。寄希更大程度的重視BPV，制定針對(duì)性的臨床診斷、治療方案，這件事情意義重大。