胡 恒，彭 偉，張 忠

(四川省骨科醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610041)

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以多因素導致的關(guān)節(jié)軟骨退行性變繼發(fā)性骨質(zhì)增生為誘因的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)為主要發(fā)病部位[1-2]。以活動受限、關(guān)節(jié)活動不靈敏、關(guān)節(jié)單雙側(cè)疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，且常伴繼發(fā)性滑膜炎，并對滑膜、骨組織等關(guān)節(jié)周圍支持結(jié)構(gòu)造成影響。中老年患者作為主要發(fā)病群體，隨社會老齡化發(fā)展加速，其發(fā)病率隨之呈逐年遞增趨勢[3-4]。臨床常以西醫(yī)藥物作為膝骨關(guān)節(jié)炎的治療手段，但單一使用治療效果欠佳，因此，尋求更加安全有效的治療方案顯得尤為關(guān)鍵，而有些患者則通過研究膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病分子機制，以期尋找新的治療及療效評估靶點。有研究表示，膝骨關(guān)節(jié)炎患者環(huán)氧化酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)、血清分泌型糖蛋白(serumo sekretorinis glikoproteinas-3α，Wnt-3α)水平出現(xiàn)異常。COX-2能夠刺激關(guān)節(jié)滑液中前列腺素F2(prostaglandin F2，PGF2)水平異常升高，促進軟骨基質(zhì)中Ⅱ型膠原分解，具有抑制合成代謝的作用，從而破壞機體骨組織[5]。Wnt-3α水平的提升能夠促進機體關(guān)節(jié)軟骨組織過度分化，與關(guān)節(jié)炎病情具有密切聯(lián)系[6]。本研究使用雙醋瑞因膠囊聯(lián)合艾瑞昔布片聯(lián)合對膝骨關(guān)節(jié)炎進行治療，旨在探究該治療方案對患者COX-2、Wnt-3α及骨代謝指標水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月—2020年4月在我院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者160例為研究對象，根據(jù)用藥方式不同，分為單藥治療組、聯(lián)合治療組，每組各80例。其中Ⅰ級半月板損傷70例、Ⅱ級半月板損傷61例、Ⅲ級半月板損傷29例。兩組性別、年齡、病情、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、凱爾格倫-勞倫斯(Kellgren-Lawrence)分級等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2納入標準與排除標準 納入標準：所有患者均符合中華醫(yī)學會對膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標準[7]，且半年內(nèi)未進行膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)物理治療及手術(shù)者。自愿參與本研究，患者及家屬簽署知情同意書，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準，批準文號(2018)倫審第(63)號。

排除標準：①病歷資料不全者；②合并心肺、肝腎等重要臟器功能不全者；③合并惡性腫瘤者；④患有凝血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；⑤合并類風濕性關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病、化膿性關(guān)節(jié)炎等或者并發(fā)有關(guān)節(jié)內(nèi)游立體、急性滑膜炎及嚴重關(guān)節(jié)畸形者或者膝關(guān)節(jié)周圍皮膚紅腫熱痛或皮膚破損者；⑥繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；⑦有酒精、藥物濫用病史者；⑧精神疾病、溝通障礙者；⑨妊娠期或哺乳期婦女；⑩研究中所用藥物過敏或不耐受者。

1.3方法

1.3.1治療方法 單藥治療組采用艾瑞昔布片進行治療。藥物使用劑量為0.1 g/次，溫水送服，分早晚兩次服用。聯(lián)合治療組在單藥治療組基礎(chǔ)上聯(lián)合雙醋瑞因膠囊進行治療。藥物使用劑量按照50 mg/次，溫水送服，1次/d。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3.2標本采集與檢測 分別抽取患者治療前后靜脈血6 mL，要求血液標本無脂血和溶血，置于無抗凝劑血管中，室溫條件下凝固，以2 000 r/min離心機離心處理20 min，靜置分離上層血清，-70 ℃環(huán)境中保存待檢。

酶聯(lián)免疫吸附法檢測骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b，TRACP-5b)、白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、COX-2水平：取50 mm碳酸鹽包緩沖液對抗原進行稀釋，在聚苯乙烯的反應孔內(nèi)加入使用50 mm碳酸鹽包緩沖液稀釋后抗原，進行加蓋處理之后存放24 h在攝氏度4 ℃冰箱內(nèi)，第2日進行3次洗滌，然后拋干，將稀釋液[pH值為7.4，0.02 mol/L三羥甲基氨基甲烷鹽酸鹽(TRIS hydrochloride，Tris-HCl緩沖液)]稀釋的待測標本0.1 mL放入每個孔中，同時放入陽性、陰性對照標本，42 ℃下存放1h，移除液體并洗滌3次拋干，將BALP、TRACP-5b、IL-1β、COX-2蛋白抗體0.1 mL分別加入每個孔中，存放60 min，移除液體后。進行3次洗滌并拋干，在每個孔中放入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4，0.05 mol/L的枸櫞酸)，混勻加入0.1 mL鄰苯二胺，行20 min遮光處理，放入2 mol/L H2SO40.05 mL于每個孔內(nèi)，終止反應。最后使用酶標儀檢測A450值檢測BALP、TRACP-5b、IL-1β、COX-2。

1.3.3散射比濁法檢測人腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平 采用散射比濁法檢測炎癥因子TNF-α的水平，根據(jù)待檢驗炎癥因子TNF-α中提取的血清樣品在凝固的過程中發(fā)生變化的散射光確定檢測，在光探檢測器為90 °直角的單色光源中向血清樣本加凝血激活劑，在樣品凝塊的過程中，散射光的強度會慢慢增加，當血清樣本完全凝固后，光探測器會發(fā)生變化，會送到檢測器上處理并且描出凝固曲線后檢測炎癥因子TNF-α變化。

1.3.4放射免疫法檢測骨鈣素(osteocalcin，OC)、Wnt-3α水平 加入適量緩沖液、乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)溶液、標準液和標記物抗血清，震混搖勻在4 ℃下放置24 h。取出后加入免疫分離劑，在4 ℃下放置15 min，離心后棄上清，測沉淀物放射性計數(shù)。

1.3.5膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評分 采用骨關(guān)節(jié)炎西大略湖-麥克馬斯特(Western Ontario McMaster，WOMAC)指數(shù)評分[8]疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分)[9]對患者膝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)疼痛情況進行評價。WOMAC評分將評估內(nèi)容分為關(guān)節(jié)功能、疼痛、僵硬三個維度，分值為0～100分，得分越高，表示關(guān)節(jié)功能障礙越嚴重。VAS量表評分總分100分，VAS評分越低指疼痛緩解。

1.3.6治療有效率 按照顯效、有效、無效標準對患者臨床治療效果進行評價。顯效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復。有效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況，減輕膝關(guān)節(jié)功能好轉(zhuǎn)；無效：膝關(guān)節(jié)功能未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清BALP、TRACP-5b、OC水平比較 治療前，兩組血清BALP、TRACP-5b、OC水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清BALP、TRACP-5b水平升高，TRACP-5b水平降低，與單藥治療組相比，聯(lián)合治療組血清BALP、OC水平升高，TRACP-5b水平降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清BALP、TRACP-5b、OC水平比較Table 2 Comparison of serum levels of BALP, TRACP-5b and OC between two groups

2.2兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清IL-1β、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IL-1β、TNF-α水平均低于治療前，聯(lián)合治療組低于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<05)，見表3。

表3 兩組血清IL-1β、TNF-α水平比較Table 3 Comparison of serum IL-1β and TNF-α levels between two groups

2.3兩組血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α水平比較 治療前，兩組血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α水平均低于治療前，聯(lián)合治療組均低于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α水平比較Table 4 Comparison of serum YKL-40, COX-2 and Wnt-3α levels between two groups

2.4兩組膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分比較 治療前，兩組膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分均低于治療前，聯(lián)合治療組均低于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)功能、VAS評分比較Table 5 Comparison of knee function and VAS scores between two groups 分)

2.5兩組治療有效率比較 聯(lián)合治療組治療有效率高于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組治療有效率比較Table 6 Comparison of treatment response rates between two groups (n=80，例數(shù)，%)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、變形、關(guān)節(jié)表面骨贅為主要臨床體現(xiàn)，屬于臨床常見進展性、退化性、慢性關(guān)節(jié)疾病[10]。據(jù)流行病學數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，50歲以上人群發(fā)病率在55%，發(fā)病率較高，且受人口老齡化加重，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。且隨病情發(fā)展，均出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，嚴重威脅患者日常生活，且存在較大致殘風險[11-12]。相關(guān)資料顯示，關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)的綜合病理變化為膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病理特征。但其發(fā)病機制較為復雜，臨床尚無有效根治手段，以緩解、控制病情發(fā)展為主要治療基礎(chǔ)。目前，臨床治療中通過患者病情不同采取不用治療手段，包括藥物治療、手術(shù)治療等，但單一藥物治療，效果并不理想[13-14]。

雙醋瑞因是蒽醌衍生物的一種，屬于軟骨保護劑，對腫瘤壞死因子具有明顯抑制作用[15]。相關(guān)研究證實，雙醋瑞因?qū)浌腔|(zhì)物質(zhì)形成具有刺激作用，對軟骨修復產(chǎn)生促進效果，從而改善患者關(guān)節(jié)功能[16]。艾瑞昔布作為選擇性COX-2抑制劑，對細胞中COX-2 mRNA表達具有抑制效果，從而減輕機體炎癥反應，達到消炎止痛的效果。但其只能減輕病情癥狀，無法阻止病情發(fā)展，且長期服用會出現(xiàn)消化道潰瘍、心血管疾病等不良事件[17]。

有研究表示，膝骨關(guān)節(jié)炎患者骨代謝狀況出現(xiàn)明顯異常。BALP、OC、TRACP-5b為常用的評價骨代謝狀況的指標。由成骨細胞分泌的BALP可局部提高磷酸含量，能夠?qū)Τ晒羌毎钚宰鞒鲋庇^反應。由破骨細胞分泌的TRACP-5b，可對破骨細胞及骨吸收能力進行準確評估。OC由多種細胞分泌合成，在骨吸收、骨形成收耦聯(lián)時，對骨形成可進行有效反映[18-19]。本研究結(jié)果顯示，采用雙醋瑞因膠囊聯(lián)合艾瑞昔布片對膝骨關(guān)節(jié)炎進行治療，血清BALP、OC水平升高，TRACP-5b水平降低，與上述內(nèi)容一致，由此證實，二者聯(lián)合治療可有效促進骨代謝水平，改善患者膝關(guān)節(jié)功能。

研究表明，炎癥因子是引起疼痛腫脹、破壞關(guān)節(jié)軟骨的重要因素，在疾病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[20]。IL-1β可促進關(guān)節(jié)軟骨分解，相關(guān)研究表明，IL-1β對軟骨細胞基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌具有促進效果，且不受其抑制劑無影響，導致軟骨細胞基質(zhì)降解，造成軟骨受損[21]。TNF-α作為常見炎癥因子，對軟骨細胞、滑膜細胞分泌炎性遞質(zhì)具有刺激作用，并降解關(guān)節(jié)軟骨、膠原，造成邊緣骨質(zhì)受損，導致患者病情加重[22]。本研究結(jié)果顯示，采用雙醋瑞因膠囊聯(lián)合艾瑞昔布片對膝骨關(guān)節(jié)炎進行治療，有效降低血清IL-1β、TNF-α水平，使機體炎癥因子水平降低，減輕機體炎癥反應，治療效果顯著。

相關(guān)研究顯示，關(guān)節(jié)液作為生物標志物，能夠?qū)Σ∽儾±磉^程直接進行提示[23]。YKL-40屬于糖蛋白類屬殼質(zhì)酶蛋白，由軟骨細胞、巨噬細胞等多種細胞分泌生成，對軟骨細胞增殖具有促進作用，并具有保護作用。另有研究證實，YKL-40水平異常升高，提示患者病情加重[24]。誘導酶COX-2，在炎癥反應過程中發(fā)揮重要作用，在生理狀態(tài)下呈低表達，當其受到刺激時其水平呈異常高表達。相關(guān)研究顯示，COX-2對軟骨細胞轉(zhuǎn)化具有促進作用，使其分泌的膠原酶、PGE2含量增加，加速軟骨基質(zhì)分解，增強關(guān)節(jié)軟骨免疫反應，對軟骨組織造成破壞[25]。本研究顯示，采用雙醋瑞因膠囊聯(lián)合艾瑞昔布片對膝骨關(guān)節(jié)炎進行治療，患者血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α水平明顯降低，研究結(jié)果與上述內(nèi)容一致。由此證實，二者聯(lián)合治療可有效抑制YKL-40、COX-2、Wnt-3α，緩解患者疼痛，降低關(guān)節(jié)軟骨損傷，提高膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，通過雙醋瑞因膠囊聯(lián)合艾瑞昔布片對膝骨關(guān)節(jié)炎進行治療，有效緩解疼痛，有效提高骨代謝水平，減輕機體炎癥反應，降低關(guān)節(jié)軟骨損傷，提高膝關(guān)節(jié)功能。為臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎提供一定參考依據(jù)。