易于顰，胡鳳瓊

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，四川400016

正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像儀(positron emission tomograph/computed tomography,PET/CT)是具有功能與解剖顯像的分子影像設(shè)備[1]，在臨床運(yùn)用日益廣泛。其檢查中常用的顯像劑氟-18脫氧葡萄糖(18F-FDG)為放射性藥物，快速、準(zhǔn)確地注射顯像劑是保證檢查質(zhì)量和輻射安全的重要環(huán)節(jié)。然而臨床工作中靜脈注射18F-FDG出現(xiàn)藥物外滲等給藥失誤的情況時(shí)有發(fā)生[2-4]，既影響顯像質(zhì)量，又導(dǎo)致病人重復(fù)檢查，增加工作人員輻射劑量。因此，探討如何避免18F-FDG靜脈給藥失誤的發(fā)生非常必要。預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救是醫(yī)護(hù)人員通過采取預(yù)防措施最大限度避免服務(wù)失誤的發(fā)生[5]，其優(yōu)勢是可將失誤控制在萌芽狀態(tài)，但目前在醫(yī)療領(lǐng)域中關(guān)于預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救研究尚不多?？紤]到PET/CT檢查價(jià)格昂貴，核素發(fā)射511keV的光子，輻射能量較高，醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)救措施復(fù)雜及補(bǔ)救成本較高等因素，如何預(yù)防性規(guī)避注射失誤的風(fēng)險(xiǎn)，保證安全、準(zhǔn)確地注射放射性藥物尤其重要。因此，本研究將預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救運(yùn)用到18F-FDG靜脈注射管理中，探討其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2018年4月—2018年12月實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施，2019年4月—2019年12月實(shí)施預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救。納入標(biāo)準(zhǔn):行PET/CT檢查，且經(jīng)一次性頭皮針注射18F-FDG者。選取實(shí)施預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救前行PET/CT檢查的病人2 298例，年齡3.5～86.0(54.5±15.1)歲；實(shí)施后行PET/CT檢查的病人2 472例，年齡3～90(56.7±14.2)歲。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2018年4月—2018年12月行常規(guī)護(hù)理。病人行PET/CT檢查前，先由分診護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)對病人病情進(jìn)行簡單評估，并行身高、體重、血糖測量等檢查前相關(guān)準(zhǔn)備，然后由注射護(hù)士為病人進(jìn)行口頭宣教、建立靜脈通道、注射18F-FDG，最后引導(dǎo)病人在候診區(qū)等待檢查。2019年4月—2019年12月行預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救措施，具體如下。

1.2.1 成立預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救專項(xiàng)小組

根據(jù)核醫(yī)學(xué)科具體情況，成立預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救專項(xiàng)小組，小組成員包括：護(hù)理部質(zhì)控副主任1名，核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生1名，核醫(yī)學(xué)科護(hù)士2名(副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師1名)。其中，護(hù)理部質(zhì)控副主任主要負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)，如項(xiàng)目的技術(shù)路線、質(zhì)控方法等指導(dǎo)；核醫(yī)學(xué)科副主任護(hù)師負(fù)責(zé)項(xiàng)目整體籌劃，包括確定項(xiàng)目具體目標(biāo)、方案、計(jì)劃、調(diào)研、培訓(xùn)、質(zhì)量控制過程等；主管護(hù)師負(fù)責(zé)落實(shí)具體措施，如查閱文獻(xiàn)、分析案例、實(shí)施改進(jìn)流程、數(shù)據(jù)收集等；核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)工作。

1.2.2 制定調(diào)查問卷

通過查閱文獻(xiàn)[6]，結(jié)合臨床工作實(shí)際，自制護(hù)士靜脈注射18F-FDG負(fù)面情緒調(diào)查問卷，對核醫(yī)學(xué)科7名護(hù)士進(jìn)行負(fù)面情緒測評，內(nèi)容包括對從事放射性工作的意愿、是否存在緊張、擔(dān)憂、抱怨情緒等12個(gè)條目，所有條目采用Likert 5級計(jì)分法，從“從來沒有”到“總是如此”賦值1～5分，總分12～60分，得分越高說明負(fù)面情緒程度越重。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.831，內(nèi)容效度指數(shù)為0.823。同時(shí)，自制輻射相關(guān)知識測評試卷，對護(hù)士輻射知識進(jìn)行測評，內(nèi)容包括電離輻射基礎(chǔ)知識、電離輻射生物學(xué)效應(yīng)、輻射劑量、核醫(yī)學(xué)工作場所布局及輻射防護(hù)要求等20個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)置4個(gè)答案，其中一個(gè)為正確答案，選對1個(gè)得1分，選錯(cuò)得0分，總分20分。最終按百分制計(jì)算。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.825，內(nèi)容效度指數(shù)為0.821。

1.2.3 分析18F-FDG靜脈注射失誤現(xiàn)狀及主要原因

考慮到注射18F-FDG屬于放射性工作，本研究將靜脈給藥失誤事件界定為靜脈注射流程中所有導(dǎo)致給藥劑量不準(zhǔn)確以及放射性藥物污染等影響病人顯像檢查的事件。通過查閱我院護(hù)理不良事件上報(bào)記錄，收集2016年1月—2018年12月核醫(yī)學(xué)科18F-FDG靜脈注射給藥失誤案例共24例，發(fā)生率0.29%。小組成員通過回顧24件不良事件，分解細(xì)化事件過程，通過頭腦風(fēng)暴法、根因分析法和魚骨圖等質(zhì)量管理方法討論導(dǎo)致給藥失誤的根本原因，最后分類匯總，結(jié)合查閱文獻(xiàn)以及前期護(hù)士負(fù)面情緒及輻射知識掌握情況的調(diào)研結(jié)果，最終確定18F-FDG靜脈注射失誤的主要類型為：①藥物皮下滲出，8例(33.33%)；②注射器中藥物殘留較多，5例(20.83%)，即注射器中有明顯可見殘留藥液，或使用放射性活度檢測儀監(jiān)測殘留活度>10 mBq為殘留較多[3,7]；③注射后未正確按壓導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血引起放射性污染，7例(29.17%)，因按壓時(shí)間不足或按壓方式錯(cuò)誤等導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血并使體表或衣物表面污染；④頭皮針和注射器連接處藥物外溢4例(16.67%)。最終確定可能導(dǎo)致18F-FDG靜脈注射失誤的主要原因?yàn)?①護(hù)士方面。未全面、準(zhǔn)確評估病人情況；對輻射有緊張、恐懼等負(fù)面情緒。②病人方面。血管條件差，認(rèn)知能力不足，配合情況差等。③制度方面。缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的18F-FDG靜脈注射流程；護(hù)士宣教資料內(nèi)容不統(tǒng)一、形式單一。④設(shè)施方面。輻射防護(hù)設(shè)施不優(yōu)化。

1.2.4 建立服務(wù)補(bǔ)救預(yù)警系統(tǒng)

為了達(dá)到有效的預(yù)防和警示效果，小組根據(jù)可能出現(xiàn)失誤的環(huán)節(jié)及影響因素進(jìn)行分析，結(jié)合臨床，按照輕重緩急、明確權(quán)責(zé)分配的原則，建立了三級預(yù)警項(xiàng)目，其中一級預(yù)警項(xiàng)目主要涉及制度、設(shè)施等管理層面，包括：無標(biāo)準(zhǔn)化的18F-FDG靜脈注射流程，護(hù)士無統(tǒng)一參照標(biāo)準(zhǔn)；輻射防護(hù)設(shè)施有限，不能達(dá)到最優(yōu)化輻射防護(hù)效果；操作臺設(shè)計(jì)不合理，不方便護(hù)士操作；檢查前宣教內(nèi)容不統(tǒng)一、形式單一，導(dǎo)致病人不能正確理解宣教內(nèi)容并配合完成注射工作。二級預(yù)警主要涉及護(hù)士和病人層面，項(xiàng)目包括：護(hù)士未全面評估病人身心狀況；護(hù)士對輻射知識認(rèn)識不足，過度擔(dān)心輻射導(dǎo)致操作過程過度緊張，從而引起操作失誤；病人高齡、靜脈情況差、溝通及配合度差、自理能力缺乏、行動(dòng)不便等可能導(dǎo)致給藥失誤的因素。三級預(yù)警主要避免失誤再次發(fā)生，項(xiàng)目包括：對出現(xiàn)18F-FDG靜脈注射失誤的不良事件進(jìn)行上報(bào)分析。

1.2.5 制定并實(shí)施預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救方案

1.2.5.1 制定18F-FDG靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)操作流程

參考《核醫(yī)學(xué)護(hù)士工作手冊》[8]《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[9]《核醫(yī)學(xué)放射防護(hù)要求》[10]《臨床核醫(yī)學(xué)輻射安全專家共識》[11]，結(jié)合臨床實(shí)際工作，咨詢專家，編制了18F-FDG靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)流程(頭皮針注射版)，梳理該流程中不同于常規(guī)靜脈注射的環(huán)節(jié)，細(xì)化并規(guī)范了流程中容易導(dǎo)致注射失誤的重要環(huán)節(jié)，增加評估病人的內(nèi)容，包括年齡、文化程度、意識狀態(tài)、心理狀況、有無管道、行動(dòng)能力、有無助行器、自理能力、認(rèn)知情況、配合程度、穿刺部位皮膚、血管情況等詳細(xì)資料，護(hù)士應(yīng)結(jié)合病人情況預(yù)測注射失誤的風(fēng)險(xiǎn)程度。另外規(guī)范了穿刺針的型號選擇、18F-FDG推注速度、藥物是否推注完全的判斷方法、生理鹽水沖管量、注射后按壓方式、輻射防護(hù)及放射性廢物的處理等問題。

1.2.5.2 護(hù)士培訓(xùn)及考核

護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容分三方面：第一，加強(qiáng)護(hù)士預(yù)防性補(bǔ)救理念及實(shí)施方法的培訓(xùn)，強(qiáng)化安全防范意識，提升護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力和預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救能力。第二，針對輻射防護(hù)知識，請核醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生進(jìn)行理論培訓(xùn)，提升護(hù)士對輻射知識正確認(rèn)知，樹立正確的防護(hù)觀念，減少過度緊張、恐慌等負(fù)面情緒，并在培訓(xùn)完成后再次進(jìn)行知識測評。第三，對護(hù)士進(jìn)行18F-FDG靜脈注射操作培訓(xùn)，對流程中影響操作失誤的重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)培訓(xùn)，并采用生理鹽水模擬放射性藥物操作，反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)，提升?？撇僮骷寄?，進(jìn)行操作考核。同時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)士評估能力的培訓(xùn)，全面、細(xì)致評估病人情況，對高風(fēng)險(xiǎn)病人能夠提出正確預(yù)防干預(yù)措施。

1.2.5.3 制作標(biāo)準(zhǔn)化宣教資料

項(xiàng)目小組按照PET/CT檢查要求和流程進(jìn)一步規(guī)范宣教內(nèi)容，同時(shí)制作標(biāo)準(zhǔn)化宣教手冊以便病人隨時(shí)查閱。宣教內(nèi)容主要包括PET/CT檢查簡介、檢查前準(zhǔn)備、檢查流程介紹、18F-FDG注射前后配合及注意事項(xiàng)、檢查中及檢查后注意事項(xiàng)、陪同人員的管理要求、輻射安全等，統(tǒng)一宣教內(nèi)容，保證護(hù)士宣教工作準(zhǔn)確性和全面性。其中，護(hù)士重點(diǎn)講解18F-FDG注射前后配合及注意事項(xiàng)，并針對注射過程中病人可能出現(xiàn)配合不好、理解困難的事項(xiàng)，進(jìn)行重點(diǎn)、詳細(xì)、通俗易懂的指導(dǎo)。

1.2.5.4 優(yōu)化防護(hù)設(shè)施和工作流程

由于硬件設(shè)施改建難度較大，項(xiàng)目組在現(xiàn)有的放射防護(hù)硬件條件下，對可能改良的設(shè)施進(jìn)行可行的最優(yōu)化的改良，適當(dāng)增加了防護(hù)用品配置，并優(yōu)化工作流程，盡可能方便護(hù)士操作，以減少操作中輻射暴露。

1.2.5.5 質(zhì)量控制

小組負(fù)責(zé)質(zhì)控人員定期對小組計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，每個(gè)月進(jìn)行階段性總結(jié)，對項(xiàng)目的執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行匯總、分析、評價(jià)和反饋，及時(shí)解決項(xiàng)目實(shí)施過程中存在問題，不斷對預(yù)警系統(tǒng)和補(bǔ)救方案進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，加強(qiáng)對護(hù)士日常工作督查，包括宣教效果、病人評估、注射及沖管規(guī)范等，每周不定期抽查護(hù)士在操作中措施落實(shí)情況，同時(shí)收集病人反饋意見，將發(fā)現(xiàn)的問題及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行匯總并及時(shí)通過微信群或者小組會議等方式進(jìn)行反饋，以及時(shí)整改，杜絕再次發(fā)生。

1.2.6 評價(jià)指標(biāo)

比較預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后18F-FDG靜脈注射失誤率、護(hù)理質(zhì)量督查合格率、注射18F-FDG操作技能考核水平、輻射知識認(rèn)知水平以及護(hù)士負(fù)面情緒水平。靜脈注射失誤率：由主管護(hù)師統(tǒng)計(jì)預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后18F-FDG靜脈注射失誤例數(shù)。失誤率=失誤例數(shù)/總例數(shù)×100%。護(hù)理質(zhì)量督查合格率：由副主任護(hù)師每月按18F-FDG靜脈注射標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，合格率=合格條目數(shù)/總條目數(shù)×100%。注射18F-FDG操作技能考核：由主管護(hù)師在預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后，按照我院自制的18F-FDG靜脈注射評分標(biāo)準(zhǔn)(頭皮針注射版)中的操作步驟、規(guī)范及對應(yīng)扣分標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)士注射18F-FDG操作技能進(jìn)行考核，總分100分。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后18F-FDG靜脈注射失誤率比較(見表1)

表1 預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后18F-FDG靜脈注射失誤率比較

2.2 預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后18F-FDG靜脈注射護(hù)理質(zhì)量督查合格率比較(見表2)

表2 預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后18F-FDG靜脈注射護(hù)理質(zhì)量督查合格率比較

2.3 預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后護(hù)士技能、輻射知識認(rèn)知及護(hù)士負(fù)面情緒得分比較(見表3)

表3 預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救實(shí)施前后護(hù)士技能、輻射知識認(rèn)知及護(hù)士負(fù)面情緒得分比較 單位：分

3 討論

3.1 實(shí)施預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救能有效降低18F-FDG注射失誤率

目前，在醫(yī)療行業(yè)中關(guān)于預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救的研究主要集中在發(fā)生服務(wù)失誤后的服務(wù)補(bǔ)救，提出在發(fā)生服務(wù)失誤后要及時(shí)處理、解釋、傾聽、安撫病人情緒、給予病人補(bǔ)償、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)管理、盡量避免類似失誤再次發(fā)生等[12]。然而，由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，其服務(wù)失誤導(dǎo)致的不良事件可能對病人人身安全造成不可逆的傷害,且發(fā)生失誤后的服務(wù)補(bǔ)救需付出的代價(jià)和成本較高[13]。因此，最佳的服務(wù)補(bǔ)救時(shí)機(jī)是在服務(wù)失誤發(fā)生之前，進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)救，即事前服務(wù)補(bǔ)救[14]，評估發(fā)生失誤的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，采取防范措施，盡可能避免失誤發(fā)生才能最大限度保證病人安全。在價(jià)格昂貴的PET/CT檢查中，準(zhǔn)確地注射18F-FDG是保證檢查質(zhì)量的關(guān)鍵，注射失誤可能會影響顯像質(zhì)量，從而影響病人疾病診療，導(dǎo)致病人重復(fù)檢查，增加病人和醫(yī)護(hù)人員的輻射劑量，造成其心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會造成較大的經(jīng)濟(jì)損失。因此，在注射18F-FDG工作中實(shí)施預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救有重要的臨床意義。

本研究通過實(shí)施預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救，對以往發(fā)生過的注射18F-FDG失誤案例進(jìn)行分類、詳細(xì)分析的基礎(chǔ)上，針對可能導(dǎo)致注射失誤的影響因素及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，建立預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救預(yù)警系統(tǒng)，讓臨床護(hù)士能夠識別可能發(fā)生的服務(wù)失誤，并進(jìn)行事先的預(yù)測和判斷，并清晰地掌握可控制和干預(yù)的因素，并有針對性地采取預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救措施，變被動(dòng)補(bǔ)救為主動(dòng)防范，在服務(wù)失誤發(fā)生前進(jìn)行有效控制，成功地降低了18F-FDG注射失誤率，確保了病人的診療安全，減少了不必要的輻射，提升了?？谱o(hù)理技能和護(hù)理質(zhì)量。另外，注射藥物屬于病人參與度較高的工作，服務(wù)過程中是否會存在失誤除了受醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平影響，還與病人自身的配合度有很大的關(guān)系。因此，對于可能出現(xiàn)注射失誤的高風(fēng)險(xiǎn)病人，護(hù)士應(yīng)提前告知預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救信息，既提前告知病人出現(xiàn)注射失誤的可能性及客觀原因，提升病人風(fēng)險(xiǎn)意識，也提高病人配合度，進(jìn)而減少18F-FDG注射失誤發(fā)生率，也可激發(fā)病人心理防御機(jī)制，削弱病人在注射服務(wù)失誤發(fā)生時(shí)負(fù)面情緒[15-16]，減少醫(yī)療糾紛。

3.2 預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救是注重細(xì)節(jié)、系統(tǒng)化的工作

在實(shí)施預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救過程中，要想有效地防止服務(wù)失誤的發(fā)生，事前必須做大量的、細(xì)致的預(yù)防性工作，需對整個(gè)服務(wù)流程進(jìn)行詳細(xì)地分解、細(xì)化，利用科學(xué)的分析方法，才能找到真正的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定細(xì)致周到的預(yù)警方案和補(bǔ)救措施，具體可操作的預(yù)警方案可幫助護(hù)士有效地識別可能發(fā)生的失誤，是保證實(shí)施預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救的前提條件。本研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士評估不足是導(dǎo)致注射失誤的重要原因，因此，預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救方案結(jié)合以往失誤分析結(jié)果和實(shí)際工作需求，全面細(xì)化了評估項(xiàng)目，除了常規(guī)注射部位皮膚、血管情況等評估項(xiàng)目以外，增加了病人是否使用助行器、行動(dòng)能力、認(rèn)知能力、有無管道等可能導(dǎo)致注射失誤的因素，讓護(hù)士明確了評估工作中預(yù)警信息，以便有效地識別注射失誤高風(fēng)險(xiǎn)病人，從而采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

另外，18F-FDG注射失誤的原因不能僅歸咎于臨床護(hù)士，而應(yīng)該考慮科室工作流程、制度、環(huán)境、材料、團(tuán)隊(duì)配合等多方便的因素。因此，預(yù)防性服務(wù)補(bǔ)救是一項(xiàng)系統(tǒng)化工作。在構(gòu)建預(yù)警方案和采取預(yù)防措施時(shí)，應(yīng)考慮系統(tǒng)性原因，查找根本問題，避免僅考慮個(gè)體因素。同時(shí)，由于放射性醫(yī)療工作的復(fù)雜性，不可能預(yù)見所有服務(wù)失誤的情況。因此，需要在長期的持續(xù)改進(jìn)中不斷地完善預(yù)警信息和預(yù)防措施，才能確保預(yù)防性補(bǔ)救工作有效進(jìn)行。