楊煥程, 陳永露, 唐文艷, 詹泳怡, 余曉瀅, 洪曉芳, 陳楷聰, 宋亭△

1廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院影像學(xué)系(廣東廣州 511436)； 2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科(廣東廣州 510150)

既往有子宮肌瘤剔除、剖宮產(chǎn)等手術(shù)史，此次妊娠胎盤為前置胎盤并附著原手術(shù)瘢痕部位者，常常發(fā)生胎盤植入和致命性大出血，臨床上稱之為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pernicious placenta previa)[1]。根據(jù)是否伴有胎盤植入，兇險(xiǎn)性前置胎盤可分為植入與非植入兩型。胎盤植入是指胎盤以異常著床部位為特征的病理情況，通過對子宮肌層和子宮漿膜中的侵襲程度分為3種形式，即胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。兇險(xiǎn)性前置胎盤，尤其伴胎盤植入，因胎盤術(shù)中難以剝離，常發(fā)生大量出血，是導(dǎo)致孕婦死亡的主要原因[2]。故術(shù)前科學(xué)充分評估兇險(xiǎn)性前置胎盤情況，對預(yù)估手術(shù)備血量有重要意義，可降低大出血帶來的危害，降低孕婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外學(xué)者至今仍未建立統(tǒng)一預(yù)測胎盤植入術(shù)中出血的量化評分系統(tǒng)，而對于患者術(shù)中出血量以及指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇方面的研究雖有涉及但并未深入，他們大多研究致力于分析胎盤植入在影像學(xué)檢查中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且均未量化標(biāo)準(zhǔn)。為了更準(zhǔn)確地判斷胎盤植入的類型，指導(dǎo)臨床治療，需要對這些MRI征象進(jìn)行綜合分析并進(jìn)一步建立量化標(biāo)準(zhǔn)。鑒于此，本研究擬建新型兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分，探討其對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年7月至2020年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治為兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦96例。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，此次妊娠產(chǎn)前MRI檢查提示胎盤為前置胎盤并附著原手術(shù)瘢痕部位，且已簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)產(chǎn)科急癥(胎盤早剝、子宮破裂等)；(3)合并子宮肌瘤/子宮腺肌癥；(4)胎兒畸形；(5)羊水過多；(6)MRI圖像質(zhì)量差(運(yùn)動(dòng)偽影較多)；(7)幽閉恐怖等MRI檢查禁忌證。本研究經(jīng)過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：醫(yī)倫快審[2018]第049號(hào))，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用Philips Achieva 3.0T MRI掃描儀。MRI掃描范圍從恥骨聯(lián)合至宮底部，采用腹部8通道Sense-XL-Torso相控陣表面線圈。所有檢查不使用鎮(zhèn)靜劑和不使用對比劑作MRI增強(qiáng)掃描。檢查前，MR工作人員先和患者進(jìn)行交流，囑咐患者自由平靜呼吸、不必緊張。MRI序列：先行橫斷位、矢狀位和冠狀位平衡式快速場回波(balance fast field echo，B-FFE)序列掃描：掃描參數(shù)TR最短，約3.0 ms；TE最短，約1.52 ms；層厚6 mm，層間距1 mm。再行橫斷位、矢狀位、冠狀位T2加權(quán)單次激發(fā)快速自旋回波序列(T2-weighted imaging single-shot turbo spin echo，T2WI-SSTSE)，掃描參數(shù)TR 1 250 ms，TE 70 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)1，回波鏈長度20?？倰呙钑r(shí)間15～20 min。

1.2.2 兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分系統(tǒng) 根據(jù)國內(nèi)外研究及我院放射科專家的經(jīng)驗(yàn)，擬建兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分系統(tǒng)(表1)。該系統(tǒng)共包括12個(gè)MRI危險(xiǎn)征象：(1)胎盤附著主要部位；(2)宮頸管長度；(3)胎盤信號(hào)不均勻；(4)彌漫性子宮下段膨??；(5)胎盤內(nèi)低信號(hào)帶；(6)胎盤內(nèi)增粗血管直徑；(7)胎盤低信號(hào)帶不完整；(8)胎盤低信號(hào)帶缺損位置；(9)胎盤突入宮頸管內(nèi)；(10)子宮漿膜層信號(hào)不完整；(11)膀胱上壁肌層不完整；(12)胎盤組織侵入周圍組織器官(直腸、腹壁等)。

表1 兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分表

1.2.3 MRI圖像分析 MRI圖像由2位具有5年以上婦產(chǎn)科影像學(xué)經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生采用雙盲法進(jìn)行獨(dú)立和回顧性的審查，如評分結(jié)果有不同意見，經(jīng)咨詢另一位在婦產(chǎn)科MRI方面有20年經(jīng)驗(yàn)的資深放射科醫(yī)生后，由三者討論共同決定評分結(jié)果。

1.2.4 病理及手術(shù)診斷 (1)病理診斷：由2名至少具有20年工作經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師鏡下檢查送檢子宮標(biāo)本(表2)。(2)手術(shù)診斷：至少由2名具有20年產(chǎn)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)師共同完成手術(shù)(表2)。(3)剖宮產(chǎn)術(shù)出血量計(jì)算方法：①吸引瓶內(nèi)血液毫升數(shù)；②手術(shù)單血跡的面積估算；③紗布稱重法。本研究采用紗布稱重法統(tǒng)計(jì)出血量。

表2 不同類型胎盤植入病理及手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 本研究共收集兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦96例，年齡21～45歲，平均(33.70±4.61)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(1.36±0.54)次；孕次2～8次，平均(3.73±1.51)；產(chǎn)次1～3次，平均(1.44±0.61)；均為經(jīng)產(chǎn)婦且此次妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠；共3例死胎，孕周分別為28、29、32周，前一者是因?yàn)樘禾o法存活而死胎，后兩者是由于胎兒有先天畸形成死胎，無死亡孕婦。胎兒出生孕周28～39周，平均(35.27±3.28)周；胎兒體重1 060～3 080 g，平均(2 638.23±496.73)g。全部患者臨床資料均完整，均無凝血功能障礙、胎盤早剝和子宮破裂等影響剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的疾病，均于產(chǎn)前4周內(nèi)行MRI檢查。

2.2 MRI危險(xiǎn)評分、胎盤植入診斷及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量情況 兩位醫(yī)生的MRI危險(xiǎn)評分ICC值為0.815(95%CI=0.735～0.872，P<0.001)，兩者評分一致性較高。兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分1～36分，中位數(shù)為14(9，19)分。以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，將3位放射科醫(yī)生統(tǒng)一之后的診斷結(jié)果與病理結(jié)果對比，胎盤植入診斷準(zhǔn)確率為89.66%。診斷手術(shù)結(jié)果顯示，患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量250～5 000 mL，中位數(shù)為1 000(500，1 800)mL。

2.3 不同類型兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量情況 根據(jù)病理結(jié)果分為植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤74例和非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤22例，其中前者包括胎盤粘連16例、植入35例和穿透23例。植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分與非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量與非植入兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表3。胎盤粘連、植入和穿透MRI危險(xiǎn)評分中位數(shù)分別為11(9，14)、15(13，20)和20(17，22)分，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩兩之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；胎盤粘連、植入和穿透剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量中位數(shù)分別為500(400，1 100)、1 300(1 000，2 000)和1 800(1 200，2 500)mL，三者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，兩兩之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表4。

表3 植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤組和非植入型兇險(xiǎn)性前置胎盤組間MRI危險(xiǎn)評分及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量比較 M(P25，P75)

表4 胎盤粘連、植入和穿透組間MRI危險(xiǎn)評分及剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量比較 M(P25，P75)

2.4 兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的相關(guān)性分析 以MRI危險(xiǎn)評分為橫坐標(biāo)，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量為縱坐標(biāo)繪制散點(diǎn)圖，可得擬合直線方程為y=87.229x，R2=0.378 9(圖1)，由雙變量Spearman分析可得MRI危險(xiǎn)評分與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)rS=0.701，P<0.001。

圖1 MRI危險(xiǎn)評分與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的散點(diǎn)圖

2.5 MRI危險(xiǎn)評分診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的ROC曲線結(jié)果 以術(shù)中出血量≥1 000 mL定義為大量出血，繪制ROC曲線以評估MRI危險(xiǎn)評分診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的效能(圖2)，可知MRI危險(xiǎn)評分診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血量的AUC為0.840(95%CI：0.755～0.925，P<0.001)，閾值為14.5，敏感度為92.75%，特異度為65.85%。

圖2 MRI危險(xiǎn)評分診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的ROC曲線

3 討論

超聲檢查是胎盤植入篩查的首選方法。2020年，Marsoosi等[3]選用剖宮產(chǎn)次數(shù)以及超聲檢查的部分征象建立了評分系統(tǒng)，提出這些變量對胎盤植入有較高的預(yù)測價(jià)值。但是，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)當(dāng)胎盤位于子宮后壁或孕婦較肥胖時(shí)，超聲對胎盤植入的診斷有困難，而MRI因其大視野多角度成像優(yōu)勢，能對宮旁侵犯提供更多的信息。

2017年Volochovic等[4]研究了維爾紐斯大學(xué)醫(yī)院2006—2015年10年間胎盤植入病例，其中所有患者均接受超聲及MRI檢查，對比他們的失血量、輸血量、手術(shù)方式選擇以及預(yù)后等。該研究表明早期診斷可減少術(shù)中出血以及輸血，同時(shí)MRI因可以評估胎盤植入的深度及具體區(qū)域，是手術(shù)選擇規(guī)劃的重要參考因素。2019—2020年，有學(xué)者選用臨床表現(xiàn)及或MRI的部分征象來研究其對于胎盤植入出血量的預(yù)測價(jià)值及對治療方案的指導(dǎo)意義[5-6]，提示了產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷胎盤植入并評價(jià)其嚴(yán)重程度、預(yù)計(jì)術(shù)中出血量以及選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式的重要性。鑒于此，我們擬建新型兇險(xiǎn)性前置胎盤MRI危險(xiǎn)評分系統(tǒng)并探究該系統(tǒng)對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的預(yù)測價(jià)值。

胎盤與子宮間低信號(hào)帶的缺損是胎盤侵襲子宮肌層的直接征象[5]，當(dāng)胎盤植入在子宮下段時(shí)，剖宮產(chǎn)術(shù)中難以避開胎盤位置，出血風(fēng)險(xiǎn)則更高；胎盤突入宮頸管是胎盤植入宮頸管的直接征象[7]，由于宮頸肌纖維較少，且主要接受來自子宮動(dòng)脈下行支及部分陰道動(dòng)脈的血供，當(dāng)胎盤植入宮頸時(shí)，下段膨大、血運(yùn)異常豐富，一旦胎盤剝離，創(chuàng)面廣、收縮差，出血速度快，除此之外，胎盤突入宮頸管常引起宮頸管縮短(即宮頸管長度<2.50 cm[8-9])，導(dǎo)致子宮下段增寬及手術(shù)視野縮窄，也是其不良影響之一[10]；子宮漿膜層信號(hào)不完整、膀胱上壁肌層不完整，是胎盤穿透和胎盤組織侵犯周圍組織器官的直接征象[11-12]，胎盤組織穿透子宮壁侵入膀胱或腹壁使得分離極難，大出血風(fēng)險(xiǎn)和子宮切除率提高。胎盤內(nèi)增粗血管是胎盤植入的間接征象，異常雜亂無章的增粗血管大多存在于植入型胎盤，且增粗?jǐn)U張的程度與植入深度有關(guān)，顯著增粗的血管總在胎盤穿透的病例中出現(xiàn)，在非植入型病例中則很少出現(xiàn)[13]。胎盤內(nèi)低信號(hào)帶源于纖維蛋白的沉積，使得絨毛間隙變狹窄，為了保證胎盤的血供，母體子宮的螺旋動(dòng)脈與小靜脈適應(yīng)性的擴(kuò)張?jiān)龆?，由此剝離胎盤時(shí)出血增多。胎盤信號(hào)不均勻來源于胎盤高度血管化[14-15]，同時(shí)也有胎盤老化、鈣化增多等原因。正常的妊娠子宮呈梨形，彌漫性子宮下段膨隆意味著胎盤植入，是胎盤側(cè)的子宮肌壁中斷所致[14]，在本組病例中彌漫性胎盤植入的病例較少，故其陽性率也較低。當(dāng)胎盤主體附著于前壁時(shí)，剖宮產(chǎn)切口部位很難完全避開胎盤組織，在胎盤組織上所造成的切口也可能在短時(shí)間內(nèi)引起大量出血。因此，我們根據(jù)以上征象病理意義及手術(shù)難易程度，將其納入評分系統(tǒng)并且賦值不同的分值。

發(fā)生胎盤植入時(shí)，胎盤血管化導(dǎo)致異常血管增多，胎盤內(nèi)或胎盤侵襲子宮肌層的部分血供異常豐富，造成胎盤難以剝離或剝離后剝落面血竇閉合不佳，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血[16]。隨著胎盤絨毛組織侵犯深度的增加，進(jìn)入植入部位血管越豐富，當(dāng)穿透漿膜層侵及膀胱、腹壁等組織，也意味著剖宮產(chǎn)術(shù)中分離難度的增加，故胎盤粘連、植入和穿透三者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量依次遞增[5]。目前，關(guān)于MRI對兇險(xiǎn)性前置胎盤的研究大多數(shù)偏向于植入型。本研究96例兇險(xiǎn)性前置胎盤中，植入型的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量高于非植入型，而胎盤粘連、植入和穿透剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量依次增多，相應(yīng)MRI危險(xiǎn)評分也依次增高。

本研究通過MRI危險(xiǎn)評分與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的雙變量Spearman分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MRI危險(xiǎn)評分與剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量呈正相關(guān)，當(dāng)評分越高，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量可能越大，與同類研究結(jié)果大徑相同。以術(shù)中出血量≥1 000 mL定義為大量出血，繪制ROC曲線以評估MRI危險(xiǎn)評分預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的效能，結(jié)果得出AUC為0.840，敏感度為92.75%，特異度為65.85%，表明此評分系統(tǒng)對預(yù)測兇險(xiǎn)性前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中大量出血的效果良好，當(dāng)患者評分高于14.5時(shí)，其術(shù)中出現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)比較大。但其特異度稍低，即會(huì)出現(xiàn)假陽性的病例，這可能與我院特色婦產(chǎn)科優(yōu)勢及此類手術(shù)者均為高年資主任醫(yī)師等因子有關(guān)。

本研究建立預(yù)測兇險(xiǎn)性前置胎盤出血的量化評分系統(tǒng)，術(shù)前能夠科學(xué)評估兇險(xiǎn)性前置胎盤情況，對術(shù)前充分準(zhǔn)備及減低孕婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)有一定意義。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的影響因子較多，本研究專注于與胎盤相關(guān)的因子，因此未能涵蓋更多的因素。另外，本研究樣本量較小，存在一定的偶然誤差，且由于數(shù)據(jù)是回顧性收集的，患者的選擇會(huì)出現(xiàn)一定的偏倚。因此，建議下一階段的研究者采集更多樣本對此評分系統(tǒng)進(jìn)行前瞻性驗(yàn)證，并進(jìn)一步探索該評分系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量的具體指導(dǎo)作用。

利益相關(guān)聲明：本文所有作者聲明沒有任何利益沖突，未接受任何不當(dāng)?shù)穆殑?wù)或財(cái)務(wù)利益。

作者貢獻(xiàn)說明：楊煥程負(fù)責(zé)論文撰寫；宋亭、陳永露負(fù)責(zé)學(xué)術(shù)指導(dǎo)和論文總體修改；唐文艷、詹泳怡、余曉瀅、洪曉芳、陳楷聰參與研究工作。