陸翹楚, 付辰晨, 李沁芳, 王鈺, 錢怡, 張清宇, 張露文△

南方醫(yī)科大學 1衛(wèi)生管理學院, 3團委(廣東廣州 510515)； 2廣東醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院(廣東東莞 523822)

隨著人口的快速老齡化，跌倒已經(jīng)成為我國亟需面對的重大公共衛(wèi)生問題。跌倒是我國老年人傷害就診、創(chuàng)傷性骨折和傷害死亡的首要原因[1]，不僅會對中老年人造成一系列致殘、致死性后果，還會對其精神和心理健康產(chǎn)生嚴重影響，給個人、家庭和社會帶來巨大的照護和經(jīng)濟負擔[2]。根據(jù)國家衛(wèi)生部2011年公布的《老年人跌倒干預技術指南》，老年人跌倒的影響因素較多，是由生理、心理、社會、環(huán)境等因素共同作用的結果[3-4]。目前學界主流觀點認為，中老年人跌倒的內(nèi)在因素主要包括人口學特征、運動系統(tǒng)功能和疾病因素[5-6]。文獻研究發(fā)現(xiàn)，學界十分重視中老年人跌倒的流行情況。王曉君等[7]研究發(fā)現(xiàn)，上海市社區(qū)老年人跌倒發(fā)生率約為10.7%，且呈現(xiàn)女性高于男性的特點。馮濃萍等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)深圳市社區(qū)中老年人跌倒發(fā)生率約為9.45%。李哲等[9]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)北京市朝陽區(qū)社區(qū)中老年人的跌倒發(fā)生率約為13.1%。王倩倩等[10]利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2015年數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，中老年人跌倒發(fā)生率約為15.9%。然而，國內(nèi)研究主要局限于社區(qū)居民、慢性病患者、住院患者等小樣本調(diào)查，只有較少全國代表性的中老年人跌倒發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素的研究[11]。同時，對于因跌倒入院、髖骨骨折等由跌倒造成嚴重后果的發(fā)生情況及其影響因素研究也相對較少[12]。因此，本研究基于CHARLS 2018年數(shù)據(jù)，了解我國中老年人跌倒、嚴重跌倒、髖骨骨折發(fā)生的現(xiàn)狀，分析不同程度跌倒發(fā)生的影響因素，以期為有針對性地預防中老年人跌倒發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于CHARLS第4次調(diào)查(2018年)。CHARLS由北京大學國家發(fā)展研究院發(fā)布，旨在收集一套代表中國45歲及以上中老年人家庭和個人的高質(zhì)量微觀數(shù)據(jù)，用以分析我國人口老齡化問題，推動老齡化問題的跨學科研究。該數(shù)據(jù)庫已獲得北京大學倫理審查委員會(IRB)的批準(IRB 00001052-11014)，本文不涉及倫理問題。調(diào)查問卷內(nèi)容主要包括：個人基本信息、家庭情況、健康狀況和功能、認知和抑郁情況、醫(yī)療保健與保險情況、收入支出情況等。調(diào)查覆蓋了全國28個省(自治區(qū)、直轄市)的150個縣、450個社區(qū)(村)。該調(diào)查采用了多階段抽樣，在縣/區(qū)和村居抽樣階段均采取多階段概率比例規(guī)模抽樣方法(PPS)抽樣方法。迄今為止，分別于2011年、2013年、2015年和2018年開展調(diào)查，本研究采用2018年的追訪調(diào)查數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)于2020年9月23日公開發(fā)布，是目前國內(nèi)最新、最具全國代表性的中老年人調(diào)查數(shù)據(jù)。本研究對象為中老年群體，僅納入標準為50歲及以上的受訪者。剔除部分結局變量缺失或不符合納入條件的人群后，實際分析人數(shù)為13 774人。

1.2 變量選擇 本研究的主要變量包括：跌倒、嚴重跌倒、髖骨骨折、基本健康情況(聽力、視力、精神健康、身體功能障礙、下肢力量、身體疼痛)和一般人口學特征(性別、年齡、教育水平、婚姻狀況、生活支出水平和居住地)。

本研究中，跌倒的定義為近兩年以來有無發(fā)生跌倒；嚴重跌倒的定義為發(fā)生跌倒后有無受傷嚴重到需要接受治療的情況；髖骨骨折定義為過去兩年有無髖骨骨折情況。身體功能障礙采用基本日常生活活動能力(activity daily living, ADL)量表進行評估[13]，該量表包含6項生活能力：穿衣、洗澡、吃飯、上下床、上廁所、控制大小便，每項分為“沒有困難”、“有困難但能完成”、“有困難，需要幫助”和“無法完成”四個程度。本研究對該變量進行了二分類編碼，將完成6項活動的能力均為“沒有困難”定義為沒有身體功能障礙，其余定義為有身體功能障礙。

下肢力量情況根據(jù)調(diào)查問卷中下肢功能障礙相關的問題進行判定，共6個問題，分別是“跑或慢跑1公里”、“走1公里”、“走100米”、“在椅子上坐時間久了再站起來”、“連續(xù)不停地爬幾層樓”和“彎腰、屈膝或者下蹲”。每個問題設置4個選項：“沒有困難”、“有困難但仍可以完成”、“有困難，需要幫助”和“無法完成”，并相應賦予1～4分，得分相加后獲得總分越高說明下肢功能情況越差，總分區(qū)間為6～24分。本研究對該變量進行了分級編碼，6分(沒有任何困難)為下肢力量較好，7～9分(有一點困難)為下肢力量一般，10分及以上(困難較多)為下肢力量較差。

精神健康情況判定采用流行病學研究中心抑郁量表(CES-D)，共10個條目，每個條目的選項為“很少或根本沒有”、“不太多”、“有時或者有一半的時間”和“大多數(shù)時間”，并相應賦予1～4分，得分相加后獲得總分越高說明抑郁程度越高，總分區(qū)間為10～40分。參考國內(nèi)外相關研究的定義方法，本研究對該變量進行了分級編碼，10～14分為正常范圍；15～19分為輕度抑郁；20分及以上為中重度抑郁[14]。

1.3 統(tǒng)計學方法 本研究根據(jù)群體差異對跌倒、嚴重跌倒和髖骨骨折發(fā)生率進行了統(tǒng)計描述，組間比較采用2檢驗。通過二分類logistic回歸模型分析跌倒、嚴重跌倒和髖骨骨折的影響因素。統(tǒng)計描述和分析由Stata15.0完成，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 樣本基本特征 本研究共納入13 774位受訪者，平均年齡為(62.34±8.45)歲，其中，65歲及以上 5 286人(38.4%)，女性6 912人(50.2%)，小學及以下學歷8 690人(63.1%)。已婚11 886 人(86.3%)，喪偶11.7%，且71.5%的受訪者居住在農(nóng)村。本研究根據(jù)家庭人均年度生活支出水平將受訪者分為4個經(jīng)濟水平，其均值分別為：3 643.31元、7 955.92元、13 788.35元和35 369.24元(表1)。

表1 本研究樣本人群的基本情況(n=13 774) 例(%)

健康方面，受訪者中聽力損失的占65.9%，視力損失的占63.8%。日常生活能力(ADL)損失的占17.5%。下肢力量較好的占比31.5%，較差的占比38.1%。精神健康方面，非抑郁的受訪者占32.6%，37.5%的受訪者處于中重度抑郁狀態(tài)。此外，僅39.4%的受訪者報告了完全沒有身體疼痛，高達17.9%的受訪者報告了嚴重的身體疼痛。

2.2 我國中老年人不同程度跌倒發(fā)生情況 表2報告了不同程度跌倒發(fā)生率的群體差異。根據(jù)2檢驗結果，不同年齡、教育水平、婚姻狀況、居住地、聽力、視力、抑郁、身體功能障礙、下肢力量和身體疼痛情況的群體在跌倒、嚴重跌倒和髖骨骨折的發(fā)生率有差異，不同性別群體在跌倒、嚴重跌倒發(fā)生率有差異，不同生活支出水平群體的髖骨骨折發(fā)生率有差異，上述差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。跌倒、嚴重跌倒和髖骨骨折在女性、高齡人群中發(fā)生率更高，在教育水平越高的人群中發(fā)生率越低，居住在農(nóng)村的受訪者發(fā)生率均高于居住在城市的受訪者。聽力或視力有喪失、存在身體功能障礙的受訪者不同程度跌倒的發(fā)生率均更高，抑郁程度越高、下肢力量越差和身體疼痛越多的受訪者不同程度跌倒的發(fā)生率也更高。

表2 各類人群不同程度跌倒的發(fā)生情況 例(%)

2.3 我國中老年人不同程度跌倒的影響因素分析 我國中老年人群體中，聽力損失、身體功能障礙、抑郁、下肢力量弱和身體疼痛都是跌倒的危險因素(P<0.05)。女性發(fā)生跌倒的可能性是男性的1.13倍(AOR=1.13，P=0.026)，65歲及以上人群發(fā)生跌倒的可能性是50～64歲人群的1.13倍(AOR=1.13，P=0.025)。教育水平和居住地與跌倒的發(fā)生無顯著相關，但高生活支出水平人群比低生活支出水平人群報告了更高的跌倒發(fā)生率且該結果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同程度跌倒發(fā)生率影響因素的二分類logistic回歸分析

視力損失、聽力損失、抑郁、存在身體功能障礙、下肢力量弱和患有身體疼痛的人群嚴重跌倒發(fā)生率顯著上升。其中，存在身體功能障礙的人群嚴重跌倒的發(fā)生率是無身體功能障礙人群的1.7倍(AOR=1.70，P<0.001)；下肢力量較差人群嚴重跌倒的發(fā)生率是下肢力量較好人群的1.5倍(AOR=1.50，P=0.001)；身體疼痛越多，嚴重跌倒發(fā)生率越高，報告了“非常多身體疼痛”的人群是無疼痛人群的1.85倍(AOR=1.85，P<0.001)。女性比男性更容易發(fā)生嚴重跌倒，高生活支出水平人群比低生活支出水平人群更容易發(fā)生嚴重跌倒，居住在農(nóng)村比城市更容易發(fā)生嚴重跌倒(P<0.05)。除高中及以上分組外，教育水平越高，嚴重跌倒發(fā)生率越低(P<0.05)?；橐銮闆r不佳也是嚴重跌倒的危險因素，其中喪偶人群嚴重跌倒發(fā)生率是已婚且同居人群的1.33倍(AOR=1.33，P=0.006)。

身體功能障礙和身體疼痛是髖骨骨折的顯著危險因素，值得注意的是，身體疼痛嚴重的人群髖骨骨折發(fā)生率是沒有疼痛人群的2.68倍(AOR=2.68，P=0.004)。與跌倒和嚴重跌倒的分析結果相反，女性髖骨骨折發(fā)生率顯著低于男性，高中及以上教育水平人群髖骨骨折發(fā)生率顯著低于低教育水平人群，不同年齡段人群髖骨骨折發(fā)生率幾乎無差異。此外，已婚但分居人群比已婚且同居人群的髖骨骨折發(fā)生率高2.24倍(AOR=2.24，P=0.012)。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，我國50歲以上中老年人跌倒、嚴重跌倒、髖骨骨折的發(fā)生率分別為19.05%、7.86%、1.06%。跌倒發(fā)生率呈現(xiàn)女性高于男性，居住在農(nóng)村高于城市，婚姻狀況不佳群體高于婚姻狀況良好群體，隨年齡增長而升高等特點，與國內(nèi)其他學者利用CHARLS 2015年發(fā)布的數(shù)據(jù)研究結果相近[15]。身體疼痛、下肢力量弱、身體功能障礙、視聽能力損失和抑郁都是中老年人跌倒的危險因素，與國內(nèi)相關研究[16-17]結論一致。

3.1 警惕身體心理功能弱化，加強針對性訓練 下肢力量弱、身體功能障礙和身體疼痛都是中老年人跌倒的危險因素。存在身體功能障礙將大大增加中老年人跌倒、嚴重跌倒和髖骨骨折發(fā)生的風險，這一方面可能是由于身體功能障礙與肌力密切相關，存在身體功能障礙的中老年人在跌倒發(fā)生的瞬間可能因為無法自如地改變跌倒方向、位置和身體姿勢而惡化跌倒發(fā)生帶來的后果，增加嚴重跌倒和髖骨骨折的風險[18]。另一方面，存在身體功能障礙的中老年人會更害怕跌倒，跌倒恐懼(fear of falling, FOF)進一步增加跌倒的風險[19-20]。隨著中老年人下肢力量的不斷弱化，行走步態(tài)的穩(wěn)定性和平衡性受到影響，增加了跌倒和嚴重跌倒的風險[21]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過核心力量訓練可以顯著提升中老年人的平衡能力以降低跌倒的風險[22]，提示我們現(xiàn)階段應加強中老年人跌倒預防的干預。此外，中老年人身體疼痛問題不容忽視，身體疼痛的增加會顯著增加中老年人跌倒和嚴重跌倒的風險，這與許多相關研究[16]結果一致，其原因可能是身體疼痛導致中老年人存在一定的身體功能障礙[23]。

視聽健康是中老年人跌倒的重要影響因素。本研究結果提示視力損失是嚴重跌倒的危險因素，中老年人可能因為視野不足而發(fā)生撞倒、踩空[24]，出現(xiàn)視力損失情況后中老年人應盡快采取佩戴眼鏡等措施。聽力損失是跌倒和嚴重跌倒的危險因素，該結果與國內(nèi)外大多數(shù)研究結論相似，視力、聽力的損失將大大降低人體保持身體姿勢的功能，中老年人容易因此無法保持平衡而發(fā)生跌倒[25-26]，建議中老年人定期檢查聽力情況，出現(xiàn)聽力問題時積極采取治療措施。

精神心理健康也是跌倒和嚴重跌倒的危險因素，隨著抑郁程度的加深，跌倒和嚴重跌倒的風險不斷上升。一方面可能是由于抑郁狀態(tài)會減弱老年人對外界的注意力和反應能力。處于抑郁狀態(tài)中的中老年人在行走過程中難以將注意力放在行走本身上，忽略周圍環(huán)境因素的變化，大大增加跌倒和嚴重跌倒發(fā)生的概率；另一方面，患有抑郁癥的中老年人在行走過程中步速和步態(tài)控制難度增加，增加了跌倒風險[27]。因此，中老年人在日常生活中應積極參與社交、娛樂活動，保持良好的心理健康狀況。

3.2 關注跌倒高發(fā)人群，有重點有策略地開展干預 我們發(fā)現(xiàn)，發(fā)生跌倒、嚴重跌倒和髖骨骨折的人群，在人口學特征方面具有明顯的人群分布差異。首先，女性的跌倒和嚴重跌倒發(fā)生率高于男性，該結果與大多數(shù)學者的研究結果一致，可能是由于老年女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松情況嚴重，容易造成跌倒[28-29]，這一發(fā)現(xiàn)提示我們應尤其注意老年女性由骨質(zhì)疏松所導致的跌倒問題。需要在50歲之前就對女性開始骨質(zhì)疏松預防、篩查、教育與干預。其次，教育水平對嚴重跌倒、髖骨骨折具有顯著負相關關系，即受教育水平越高，跌倒發(fā)生率越低。這可能是因為教育水平高的老年人更容易接受健康教育知識，對跌倒干預訓練的依從性較好，能夠在日常生活中主動避免或減少跌倒的危險因素，在跌倒時作出正確的反應以減小跌倒帶來的危害，這進一步印證了跌倒是可以預防的[30]，因此應通過加大跌倒預防方面健康教育進一步降低老年人跌倒發(fā)生率。此外，婚姻狀況不佳是中老年人跌倒和嚴重跌倒的危險因素，與其他研究[31]的結論一致。離異、喪偶等情況可能會使中老年人產(chǎn)生空虛感、孤獨感等不良心理情況，進而影響心理精神狀態(tài)而引起跌倒[32]，提示在中老年人防跌倒教育過程中需要根據(jù)其婚姻狀況進行個性化干預。

3.3 對策和建議 基于此，本文提出以下建議，以期有針對性、高效地預防中老年人跌倒，減輕跌倒后果的嚴重性。第一，加強以行為指導和自我保健為主的健康教育，實現(xiàn)“健康老齡化”。既往研究發(fā)現(xiàn)跌倒是可預防的，有效的健康教育可以降低跌倒的發(fā)生率，減輕對跌倒的心理畏懼，有效避免因跌倒帶來的嚴重后果[33-34]第二，積極應對視力和聽力損失問題，積極采取積極、綜合的干預手段，及時采取佩戴眼鏡、助聽器或手術治療等措施，減小因視力、聽力損失帶來的危害。第三，針對老年婦女、獨居或婚姻狀況不佳等跌倒高危群體的需求和特點，制定個性化跌倒預防策略，提高干預措施的有效性。第四，關注中老年人心理健康問題，加強精神健康服務，消除跌倒恐懼心理，增強中老年人自我調(diào)適的能力，積極應對，預防跌倒。

本研究結論展示了我國中老年人不同程度跌倒的發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素，在為中老年人進行跌倒預防干預方面提供了數(shù)據(jù)支持，具有較強的理論和實際意義。本研究采用2018年最新的全國代表性調(diào)查數(shù)據(jù)，對跌倒的高危群體——50歲及以上的中老年人進行全面分析。分析采用《中國老年人跌倒風險評估專家共識(2017年)》作為理論分析框架，保證了研究發(fā)現(xiàn)中各類相關性發(fā)現(xiàn)可靠性。不可避免的，本研究存在以下一些局限。首先，作為截面研究，本研究將重心放在了危險因素與跌倒后果的相關性研究上，沒有進一步探究其間的因果關系。在后續(xù)研究中，可通過結構方程模型等方法探究影響因素間的因果關系。第二，本研究作為跌倒危險因素的初步研究，僅使用logistic回歸對多種危險因素進行初步控制。計劃在后續(xù)研究中，可以嘗試傾向匹配得分等方法，進一步控制混雜因素。本研究雖然存在以上局限，但我們獲取了比較全面的危險因素與跌倒結局的相關關系，識別出了跌倒的主要危險因素和維度，為進一步細化研究提供了方向和指引。

利益相關聲明：本文全體作者均知曉并同意論文投稿，并承諾無任何利益沖突。

作者貢獻說明：本文全體作者均參與了論文形成的全程工作。通信作者張露文提出研究選題、設計研究并指導論文撰寫，陸翹楚主要完成論文撰寫、數(shù)據(jù)分析工作，付辰晨參與數(shù)據(jù)處理和分析，李沁芳和王鈺參與了論文初稿撰寫，錢怡和張清宇提供了優(yōu)化建議并對部分內(nèi)容表述進行了修改完善。