劉小紅，謝志潔，張晨晨，陳麗娟，周婧，陳鳳菊，張子云

腫瘤患者常常經(jīng)歷手術(shù)、化療、放療及其他生物治療，身體虛弱、體力差[1]，易發(fā)生跌倒、管路滑脫、壓瘡、給藥錯(cuò)誤等不良事件。臨床實(shí)際工作中如何為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理、保障患者安全，是腫瘤護(hù)理管理工作中的難點(diǎn)。共享治理是磁性醫(yī)院改善護(hù)理工作環(huán)境的主要策略，是通過(guò)員工授權(quán)的方式來(lái)促進(jìn)護(hù)士控制專(zhuān)業(yè)實(shí)踐、參與決策、增加合作及責(zé)任感的動(dòng)態(tài)過(guò)程[2]，目前主要有3種實(shí)施模式，分別為委員會(huì)模式、以病房為基礎(chǔ)的模式、議會(huì)模式。共享治理以合作、平等、責(zé)任感、所有權(quán)[3]為原則，實(shí)踐中護(hù)士擁有自主性，通過(guò)授權(quán)解決護(hù)理質(zhì)量、實(shí)踐、管理和教育問(wèn)題[4]，進(jìn)而為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障患者安全，提升患者滿(mǎn)意度。國(guó)外護(hù)理領(lǐng)域的共享治理研究涉及急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等多個(gè)學(xué)科[5-7]。我科自2020年7～12月將共享治理應(yīng)用于腫瘤患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本腫瘤科病區(qū)，現(xiàn)有護(hù)理人員24名，均為女性，年齡23～46(28.22±3.52)歲，其中碩士1名，本科22名，大專(zhuān)1名；副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師20名，共享治理模式在腫瘤患者風(fēng)險(xiǎn)管理使用前后護(hù)理人員未發(fā)生人員調(diào)動(dòng)情況。本研究采取前瞻性非同期類(lèi)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，將2020年1～5月(共享治理實(shí)施前)收治的428例納入對(duì)照組，2020年7～12月(共享治理實(shí)施后)收治的354例納入觀(guān)察組。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)國(guó)際癌癥診斷指南確診為癌癥；②年齡18～75歲，思維清晰；③跌倒Morse評(píng)分≥45分，Braden評(píng)分≤14分，依據(jù)醫(yī)院管道滑脫高危因素評(píng)估表評(píng)估患者脫管中、高風(fēng)險(xiǎn)；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①言語(yǔ)聽(tīng)力障礙，認(rèn)知功能障礙；②患有精神疾病或服用精神類(lèi)藥物。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)管理方法進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理：患者入院后，護(hù)士評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中、高風(fēng)險(xiǎn)患者落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。1～2級(jí)質(zhì)控分別由護(hù)理部及大科委派其他科室護(hù)士長(zhǎng)完成，3級(jí)質(zhì)控由本科室護(hù)士長(zhǎng)完成。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)質(zhì)控結(jié)果制訂改進(jìn)措施，帶領(lǐng)護(hù)士進(jìn)行PDCA持續(xù)改進(jìn)。觀(guān)察組采取共享治理管理,具體如下。

1.2.1組建共享治理指導(dǎo)委員會(huì) 實(shí)行共享治理前，科室護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員共享治理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)3次，課程內(nèi)容包括共享治理概念、研究進(jìn)展、實(shí)施方法，護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及有管理經(jīng)驗(yàn)的組長(zhǎng)授課，每次培訓(xùn)時(shí)間為1.5～2.0 h。護(hù)士集體討論并同意病區(qū)開(kāi)展共享治理，經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)后成立共享治理實(shí)踐病區(qū)。成立由1名護(hù)士長(zhǎng)、4名風(fēng)險(xiǎn)管理組長(zhǎng)組成的共享治理指導(dǎo)委員會(huì)，負(fù)責(zé)制訂共享治理實(shí)施流程和工作目標(biāo)，明確共享治理成員職責(zé)。根據(jù)腫瘤科護(hù)理管理目標(biāo)，護(hù)士按職稱(chēng)、年資、學(xué)歷、興趣、個(gè)人專(zhuān)業(yè)發(fā)展方向，自由組合成預(yù)防跌倒、壓瘡、管路滑脫及給藥安全風(fēng)險(xiǎn)管理小組，各小組設(shè)定1位組長(zhǎng)，由成員推選產(chǎn)生。當(dāng)成員選擇沖突時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)在尊重護(hù)士意愿的基礎(chǔ)上予以協(xié)調(diào)。風(fēng)險(xiǎn)管理小組每組5～6人，為保證護(hù)士能有足夠的精力參與共享治理，每名護(hù)士只能參與一個(gè)小組。

1.2.2共享治理實(shí)施步驟

1.2.2.1引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，明確原因，制訂改進(jìn)措施 護(hù)士長(zhǎng)引導(dǎo)各小組成員分組討論風(fēng)險(xiǎn)管理中重點(diǎn)、難點(diǎn)、隱藏在冰山下的問(wèn)題，使用根本原因分析法深入分析，根據(jù)護(hù)理部統(tǒng)一制訂的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范集束化措施及科室存在的問(wèn)題，制訂科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范改進(jìn)措施。如預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理小組針對(duì)患者床欄拉起落實(shí)率低的問(wèn)題，小組成員在進(jìn)行原因分析后，根據(jù)腫瘤患者特點(diǎn)，開(kāi)展多形式的健康教育[8]。如在高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者的床欄上均貼上醒目標(biāo)識(shí)“臥床時(shí)請(qǐng)拉起兩側(cè)床欄”、制作跌倒防范視頻以便患者觀(guān)看，交接班時(shí)重點(diǎn)監(jiān)控高?；颊叽矙诶鹇鋵?shí)率。在討論前，護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合工作中的問(wèn)題深入思考。討論中使用思維導(dǎo)圖及頭腦風(fēng)暴法，激發(fā)全體成員的熱情，討論氛圍平等、開(kāi)放、熱烈，充分尊重護(hù)士的個(gè)人意見(jiàn)，允許不成熟意見(jiàn)的表達(dá)。

1.2.2.2落實(shí)措施并及時(shí)改進(jìn)問(wèn)題 將改進(jìn)措施上報(bào)護(hù)理部，經(jīng)護(hù)理部修改、審核后，組織病區(qū)護(hù)理人員學(xué)習(xí)并落實(shí)。風(fēng)險(xiǎn)管理小組成員每日通過(guò)自我監(jiān)督、下-班護(hù)士對(duì)上-班護(hù)士的交叉監(jiān)督檢查措施落實(shí)情況，將問(wèn)題及時(shí)發(fā)布在病區(qū)工作群中予以提醒，及時(shí)改進(jìn)；風(fēng)險(xiǎn)管理小組長(zhǎng)每周匯總風(fēng)險(xiǎn)共享治理中的問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)管理落實(shí)情況，并向護(hù)士長(zhǎng)反饋，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)反饋結(jié)果，指導(dǎo)改進(jìn)措施。日常工作中，倡導(dǎo)“我是護(hù)理質(zhì)量管理者”“我為人人”，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以患者安全及滿(mǎn)意為目標(biāo)，在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，小組制訂月計(jì)劃，小組成員根據(jù)計(jì)劃具體實(shí)施。小組成員深入病房，評(píng)估患者病情、治療、生活自理能力、高危風(fēng)險(xiǎn)因素及環(huán)境，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂、修改護(hù)理措施，及時(shí)主動(dòng)匯報(bào)并解決工作中存在的問(wèn)題。

1.2.2.3協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、促進(jìn)，確保共享治理 實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)每天跟組追蹤式查房，對(duì)小組成員采用引導(dǎo)、啟發(fā)、指導(dǎo)等方式，對(duì)共享治理中的問(wèn)題及時(shí)予以指導(dǎo)、協(xié)調(diào)，對(duì)護(hù)士工作中的成績(jī)及時(shí)予以肯定和鼓勵(lì)，科室每月評(píng)選“管理之星”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)之星”，并將評(píng)選結(jié)果公布在病房文化墻上；對(duì)護(hù)士在工作中提出的有循證依據(jù)的流程、環(huán)境改善給予全面、充分支持。護(hù)士長(zhǎng)在共享治理工作中重點(diǎn)負(fù)責(zé)組織間成員的指導(dǎo)、溝通、協(xié)調(diào)、促進(jìn)功能和對(duì)外交流，努力為成員構(gòu)建合作、平等、責(zé)任感、所有權(quán)的磁性管理環(huán)境，推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2.4護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理質(zhì)量控制 每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)小組選派固定的2～3人參加病區(qū)質(zhì)控，為保證檢查的客觀(guān)、準(zhǔn)確、連續(xù)性，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)。護(hù)士長(zhǎng)每月20日分配質(zhì)控任務(wù)，質(zhì)控人員分組交叉質(zhì)控，每月25日前提交質(zhì)控結(jié)果。護(hù)士長(zhǎng)將質(zhì)控結(jié)果從移動(dòng)護(hù)理平臺(tái)導(dǎo)出并分發(fā)給各風(fēng)險(xiǎn)管理小組組長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)小組根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行PDCA[9-11]持續(xù)改進(jìn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。從護(hù)理平臺(tái)導(dǎo)出護(hù)理部、大科質(zhì)控中預(yù)防壓力性損傷、預(yù)防跌倒、預(yù)防管路滑脫及給藥安全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范集束化措施4項(xiàng)落實(shí)結(jié)果，檢查人員根據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范集束化標(biāo)準(zhǔn)對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行“落實(shí)”“未落實(shí)”或“未涉及”評(píng)價(jià)。②從護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)提取科室不良事件上報(bào)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)兩組患者不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組4項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)率比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組4項(xiàng)指標(biāo)落實(shí)率比較 條

2.2兩組患者護(hù)理不良事件發(fā)生情況 觀(guān)察組發(fā)生不良事件2例，其中跌倒1例，管路滑脫1例；對(duì)照組發(fā)生7例，其中壓瘡1例，跌倒3例，給藥錯(cuò)誤1例，管路滑脫2例。

3 討論

3.1共享治理有利于提升臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量 腫瘤科患者病情復(fù)雜、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)度高，在護(hù)理工作中快速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群并嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防范措施對(duì)保證患者安全十分重要。本研究中，患者平均年齡接近60歲，大部分罹患心腦血管疾病，在接受抗腫瘤治療的同時(shí)，還需服用降壓、降脂、降糖等藥物?；颊吣挲g大、自備藥多，容易造成藥物漏服、錯(cuò)服；同時(shí)，這些藥物均為易引起患者發(fā)生跌倒的藥物，用藥宣教不及時(shí)患者容易發(fā)生跌倒。共享治療前，預(yù)防跌倒、預(yù)防管路滑脫及給藥安全管理依賴(lài)于護(hù)士長(zhǎng)事后檢查、督促，明顯存在滯后性，且條目過(guò)多，護(hù)士工作時(shí)容易忽視一些細(xì)節(jié)。

共享治理區(qū)別于傳統(tǒng)的護(hù)理管理方式，它以“利他”出發(fā)，護(hù)士從價(jià)值共創(chuàng)的角度出發(fā)來(lái)思考問(wèn)題，變?cè)瓉?lái)的“要我做”到“我要做”。共享治理中，通過(guò)授權(quán)與決策，護(hù)士能有效識(shí)別工作中需要完善的重點(diǎn)、以及需要改進(jìn)的領(lǐng)域來(lái)影響專(zhuān)業(yè)實(shí)踐。作為一種創(chuàng)新的管理方式，共享治理最大程度地發(fā)揮了每名護(hù)理參與者的專(zhuān)業(yè)自主性、提高了護(hù)士的參與度及工作效率，能有效改善患者結(jié)局和護(hù)理照護(hù)質(zhì)量，逐漸被護(hù)理人員接受和認(rèn)可[12]。

在共享治理實(shí)施前，護(hù)理質(zhì)控通過(guò)護(hù)理部質(zhì)控組、護(hù)士長(zhǎng)以隨機(jī)抽查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、臨床護(hù)理查房方式完成，工作中風(fēng)險(xiǎn)細(xì)節(jié)問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)具有滯后、片面性。在護(hù)理工作中，護(hù)士往往被動(dòng)接受上級(jí)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，以落實(shí)護(hù)理部及科室制訂的各項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)控要求為工作目標(biāo)[13]，缺乏評(píng)判性思維、積極性及主觀(guān)能動(dòng)性，極大限制了護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知水平的提高。共享治理改變了傳統(tǒng)的由護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)等管理層人員直接下達(dá)護(hù)理質(zhì)量改善措施的管理方式，護(hù)士參與質(zhì)量的全程管理，從被管理者轉(zhuǎn)變?yōu)楣芾碚?。護(hù)士對(duì)護(hù)理措施落實(shí)的薄弱環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)糾錯(cuò)，改變了傳統(tǒng)護(hù)理管理滯后性和“亡羊補(bǔ)牢”的弊端，有利于改善臨床護(hù)理質(zhì)量[13-14]。共享治理實(shí)施后，護(hù)士成為護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理員、實(shí)施者、質(zhì)控員。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)小組成員通過(guò)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的分析和改進(jìn)措施的制訂、落實(shí)和質(zhì)量控制，對(duì)存在的問(wèn)題會(huì)進(jìn)行深入分析，提高了護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力。共享治理中，護(hù)士長(zhǎng)角色重心也發(fā)生改變，由護(hù)理工作中的管理者、監(jiān)督者變成護(hù)理工作的協(xié)調(diào)者、促進(jìn)者。護(hù)士長(zhǎng)從瑣碎而效率較低的護(hù)理管理中解放出來(lái)，更有精力帶領(lǐng)護(hù)士進(jìn)行專(zhuān)業(yè)、管理等方面研究，從而提升護(hù)理學(xué)科水平和競(jìng)爭(zhēng)力，促進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提升。實(shí)施共享治理后，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)小組成員的過(guò)程控制，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理中存在的細(xì)節(jié)問(wèn)題，并及時(shí)提醒、改進(jìn)。通過(guò)實(shí)施共享治理，觀(guān)察組預(yù)防跌倒、管路滑脫及給藥安全防范措施的落實(shí)率顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01)，護(hù)理不良事件數(shù)也有所下降。

3.2本研究中存在的不足 我國(guó)的共享治理研究起步晚，有關(guān)具體實(shí)施方法的報(bào)道較少，臨床護(hù)理人員共享治理認(rèn)知程度普遍較低。本研究中，雖然科室經(jīng)過(guò)3次共享治理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，但該培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，培訓(xùn)后，護(hù)士對(duì)共享治理的認(rèn)知停留在基本概念和認(rèn)知維度，缺乏臨床實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)。共享治理開(kāi)始后，部分成員擔(dān)心暴露問(wèn)題會(huì)影響同事間關(guān)系，反饋問(wèn)題不及時(shí)或隱瞞問(wèn)題，這也是共享治理前期推進(jìn)比較緩慢的主要原因。建議在開(kāi)展前期將風(fēng)險(xiǎn)小組反饋的問(wèn)題不納入護(hù)士月績(jī)效考核，減少負(fù)向反饋，增加正向反饋，引導(dǎo)全體護(hù)理人員參與質(zhì)量管理。如通過(guò)每月評(píng)選“安全之星”，對(duì)問(wèn)題反饋?zhàn)疃嗟膫€(gè)人給予表?yè)P(yáng)、績(jī)效考核加分等獎(jiǎng)勵(lì)，調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性。