穆龍龍

西藏日喀則市人民醫(yī)院新院區(qū)放射科 西藏日喀則 857000

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男，65歲。因“稀便伴便后出血1月余”前來就診，消化內(nèi)科以“直腸占位性病變”收治入院。入院后查體，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)未見明確異常指標(biāo)。

行下腹部CT 增強(qiáng)掃描示：下段直腸壁右緣見彌漫性軟組織密度影，動(dòng)脈期、靜脈期病灶呈漸進(jìn)式、顯著均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，病灶內(nèi)部對(duì)比劑灌注均勻；病灶呈蚓狀，向直腸腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，軸位大小約2.4*2.5cm，周圍無浸潤(rùn)；直腸腸壁局限性增厚，腸壁局部分層情況顯示欠明朗；盆腔內(nèi)未見確切轉(zhuǎn)移病灶或腫大淋巴結(jié)（圖1）。CT 診斷意見：下段直腸靜脈曲張，考慮內(nèi)痔。入院后，行結(jié)腸內(nèi)鏡檢查及活檢提示病變?yōu)椋褐蹦c側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）。經(jīng)內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）完整地將腫瘤切除，內(nèi)鏡下術(shù)中示：齒狀線至肛緣7cm 可見大片黏膜隆起，見多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，最大2cm 左右，繞腔2/3 周。以Dual 刀切開邊緣逐步分離，完整切除病灶；切除標(biāo)本大小約8.0*11.0cm，送病檢。病理大體標(biāo)本大小8.3*11.6cm（圖2）。術(shù)后病理提示病灶性質(zhì)為：絨毛狀管狀腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局灶高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，未見確切浸潤(rùn)（圖3）。

圖1 直腸腫物CT 平掃與CT 增強(qiáng)掃描軸位圖

圖2 行內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)后病理大體標(biāo)本

圖3 術(shù)后標(biāo)本鏡下表現(xiàn)，放大倍率10×40，HE 染色

2 討論

結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤依病理特征表現(xiàn)可分為非浸潤(rùn)性的低度異型性腫瘤、非浸潤(rùn)性的高度異型性腫瘤、管狀腺瘤、絨毛狀管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤、混合型腺瘤和浸潤(rùn)癌等[1]。結(jié)直腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤的影像學(xué)一般特征包含：從黏膜層向腔內(nèi)呈團(tuán)塊狀或菜花狀生長(zhǎng)，腸壁無增厚，基底生長(zhǎng)情況等，診斷依據(jù)需要觀察病灶位置、大小、與腸壁間關(guān)系、腸壁是否增厚、增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特征等信息[2,3]。

此病例增強(qiáng)CT 誤診為“低位直腸靜脈曲張”的主要依據(jù)如下：影像學(xué)條件下病灶形態(tài)較為屈曲，與腸壁結(jié)構(gòu)密切，但無確切浸潤(rùn)征象；未見顯著供血?jiǎng)用}影，各期強(qiáng)化均一，并靜脈期強(qiáng)化最為顯著。術(shù)后病理結(jié)果確定此病例為腫瘤性病變，CT 影像學(xué)描述、CT 診斷意見與術(shù)后病理學(xué)結(jié)果在病灶大小、形態(tài)與定性中均存在較大的差異。

反思此病例，影像學(xué)診斷中存在的問題如下：影像診斷結(jié)論過于依賴CT 圖像特征，對(duì)臨床資料分析不夠深入，診斷意見較為武斷，未列出鑒別診斷選項(xiàng)，未建議行直腸MRI 檢查進(jìn)一步檢查。對(duì)比CT檢查，MRI 的優(yōu)勢(shì)明顯，主要在于其對(duì)軟組織類信號(hào)的敏感性高，尤其對(duì)血管、脂類顯示較好，對(duì)腫瘤組織的浸潤(rùn)及與周邊器官、組織間的關(guān)系顯示更為明朗。針對(duì)此病例，MRI 技術(shù)可依據(jù)血管流空效應(yīng)首先排除血管性病變，并能更明晰的定位腫塊與腸壁分層的關(guān)系。在MRI 檢查中應(yīng)用某些特殊序列與功能成像，諸如磁敏感序列、表觀彌散系數(shù)的測(cè)量、磁共振波譜分析、黑血序列等技術(shù)，也可為鑒別診斷腸道來源病變提供更多的、更精確的影像學(xué)信息[4,5]。

以此患者為例，總結(jié)影像學(xué)醫(yī)師在腸道疾病影像學(xué)診斷中應(yīng)注意以下問題：（1）影像學(xué)形態(tài)特征并非為確定直腸腫瘤或直腸靜脈曲張的充分條件。（2）術(shù)后病理明確此病灶為“絨毛狀管狀腺瘤”，文獻(xiàn)描述此病變屬于“粘膜下”腫瘤，CT 增強(qiáng)檢查圖像未能體現(xiàn)此特征，術(shù)后病理結(jié)果直接提示增強(qiáng)CT 檢查技術(shù)在腸道疾病診斷中所存的局限性，也進(jìn)一步證實(shí)MRI 檢查技術(shù)對(duì)于腸道疾病定位、定性準(zhǔn)確度上的至關(guān)重要性。（3）影像學(xué)診斷結(jié)論不是所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷意見應(yīng)適當(dāng)保留鑒別診斷選項(xiàng)，不可過于武斷。（4）放射科病例隨訪查詢病歷得知，消化科臨床醫(yī)師在行ESD 術(shù)前了解到，該患者之子于此病人入院前1 個(gè)月，因“腸道腫瘤”去世?？紤]到部分腫瘤性疾病的家族聚集性特征，因此，在影像診斷工作中，參考臨床信息、與臨床科室及醫(yī)師的溝通，對(duì)影像學(xué)診斷的重要性也不言而喻。

平掃示病灶形態(tài)呈蚓狀，箭頭所示；動(dòng)脈期病灶呈輕度均勻強(qiáng)化表現(xiàn) ；靜脈期病灶強(qiáng)化程度最高，強(qiáng)化均勻，病灶旁腸壁局限性增厚；延遲期病灶內(nèi)依舊見少許對(duì)比劑殘余。

標(biāo)本大小約8.3*11.6cm，表面不光整，見結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)突起。