邱凱麗 卓嘎

1 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院 2 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 西藏拉薩 850000

妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。╣estational trophoblastic disease,GTD）是一組胎盤滋養(yǎng)細胞來源的增生性疾病，包括良性葡萄胎和惡性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN),GTN包括侵蝕性葡萄胎和絨癌,最新研究認為，GTD 中80%為葡萄胎，15%為侵蝕性葡萄胎，5%為絨毛癌，其中絨毛癌的死亡率所占最高，占GTD 的0.2～2%[1]。絨毛膜癌可由任何妊娠事件引起：50%發(fā)生于葡萄胎，25%發(fā)生于自然流產(chǎn)，22.5%發(fā)生于異位妊娠[2]；實驗室檢查中血清HCG 異常是GTD 的主要診斷依據(jù)，也是用于評估臨床療效果及隨訪的特異性實驗室檢查；本研究通過回顧性分析我院2018年～2021年收治的77 例GTD 的患者臨床資料，觀察在臨床特征中影響GTD 的因素，對于規(guī)范化治療GTD 具有重要意義。

1 資料與研究方法

1.1 一般資料

收集2018年1月～2021年8月我院收治的藏族女性妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的患者有77 例，且通過實驗室檢查、超聲探測及病理結(jié)果回示確診為葡萄胎（52 例）、侵蝕性葡萄胎（20 例）及絨癌（5 例），對以上三組臨床資料進行分析。

1.2 治療方法及隨訪內(nèi)容

①清宮術(shù)大多用于葡萄胎患者的處理，一般使用吸刮術(shù)一次性刮凈葡萄胎組織，對于有高危因素和隨訪困難的葡萄胎患者可使用預(yù)防性化療進一步治療。

②手術(shù)主要為全子宮切除術(shù)及轉(zhuǎn)移病灶的切除術(shù)。本文絨癌患者有1 位行全子宮切除術(shù)。③根據(jù)FICO 臨床分期：低危為≤6 分的Ⅰ-Ⅲ期，高危為≥7 分的Ⅰ-Ⅳ期，正確選擇化療方案。化療分為單藥和聯(lián)合用藥，本文患者所用的單一化療藥物有甲氨蝶呤（MTX）+四氫葉酸(CF)：MTX（1mg/kg·d，肌內(nèi)注射，第1.3.5.7日；CF：0.1mg/kg·d，肌內(nèi)注射，第2.4.6.8日，24 小時后使用；療程間隔2 周）、氟尿嘧啶（5-FU）（28～30mg/kg·d，靜滴，連續(xù)8～10 天，療程間隔2 周），聯(lián)合化療多使用5-FU+其他藥物或EMA-CO 方案；低危型患者至少鞏固化療1 療程，通常為2～3 療程；高危型患者繼續(xù)鞏固化療3 個療程。

④隨訪內(nèi)容：葡萄胎患者清宮后必須定期隨訪，包括血清HCG（抽取靜脈血放入一次性真空試管中，置入4℃的冰箱冷藏，使用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢查）每周一次，直至連續(xù)3 次陰性，以后每個月一次共6個月，然后每2 個月一次共6 個月，自第一次陰性后共計一年；期間結(jié)合病史、輔助檢查等。GTN 在每一程化療結(jié)束后，應(yīng)每周一次定期檢查血清HCG，在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG 下降至少1 個對數(shù)稱為有效，并結(jié)合其他相關(guān)檢查。

⑤觀察指標：就年齡、先期妊娠性質(zhì)、距離先期妊娠時間（月）、治療前β-HCG（IU/L）、最大腫瘤直徑（包括子宮）、轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目、先前失敗化療方案、化療療程、治療結(jié)局及FIGO 臨床分期及預(yù)后評分等內(nèi)容進行觀察。

1.3 療效判斷[3]

完全緩解（CR）：治療后每周1 次測定血HCG直至連續(xù)3 次結(jié)果陰性，臨床癥狀消失。部分緩解（PR）治療后血HCG 呈對數(shù)下降，但尚未降至正常，臨床癥狀好轉(zhuǎn)、病灶縮小50%以上。疾病進展（PD）血HCG 水平不降反升、臨床癥狀加重、病灶增加超過25%或出現(xiàn)新病灶。有效=完全緩解+部分緩解。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料以百分比（%）表示，比較采用X2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藏族女性患有GTD 的基本情況 見表2

表1 藏族女性患有GTD 的基本情況分析［n(%)］

2.2 侵蝕性葡萄胎與絨癌兩組的臨床特征 見表2

表1 藏族女性患有GTD 的基本情況分析［n(%)］

3 討論

目前研究顯示[4]，GTD 的發(fā)病率存在著地域性差異性，在美國約每2000 次妊娠中就可發(fā)生1 例葡萄胎，北美洲每1000 次妊娠中可發(fā)生0.6～1.1 例葡萄胎，在中國每1000 次妊娠中發(fā)生0.78 例葡萄胎。中國是人口大國，人口基礎(chǔ)較大且經(jīng)濟發(fā)展存有地域性差異，偏遠地區(qū)醫(yī)療條件較差，文化程度偏低，對GTD 認識不足，因此，此次研究對于保護藏族地區(qū)婦女生殖健康、生育質(zhì)量及生命安全具有重要意義。有研究可見生育年齡的＜15歲和＞45歲階段，在此期間懷孕是發(fā)生葡萄胎的一個高風(fēng)險因素[5]，也與營養(yǎng)狀況及經(jīng)濟因素存在顯著的相關(guān)性，飲食中胡蘿卜素的缺乏也是導(dǎo)致葡萄胎發(fā)生的重要因素[6]。鄧健梅等的研究也發(fā)現(xiàn)在年齡＞40歲及＜20歲、先行妊娠后發(fā)病是GTD 發(fā)病的危險因素，同時還發(fā)現(xiàn)結(jié)婚年齡與發(fā)病率是無相關(guān)性的[7]；本文研究年齡以35歲劃分，三組數(shù)據(jù)之間，P＞0.05 差異無統(tǒng)計學(xué)意義，和上述學(xué)者研究存在差異，對此應(yīng)擴大樣本量，依據(jù)大量研究所示對年齡進行細化來進一步研究年齡對于GTD 發(fā)病率的影響；且本文研究顯示，GTD 三組資料對比中距離先期妊娠的時間、治療前β-HCG（IU/L）、化療療程及治療結(jié)局等因素對GTD 有影響，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義；轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目在GTN 兩組資料對比中，P ＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其次，對于GTD 的治療方案需嚴格按照最新指南，作出正確的FIGO 分期，制定適宜的治療方案；FIGO 預(yù)后評分是患者治療方案制定的重要依據(jù)，F(xiàn)IGO評分越高，提示患者病情程度越重，經(jīng)過化療治療后患者預(yù)后改善療效也會降低[8，9]。對于GTN 患者來說，一線化療藥物主要有甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等，大部分低?；颊哌M行單一藥物化療可得到完全緩解，部分的高?；颊咝杪?lián)合化療才能達到一定的臨床療效[10]，常用EMA-CO 化療方案，該方案的CR 高達85%，五年生存率為75～90%，且復(fù)發(fā)率及毒副反應(yīng)均較低，國外初始治療大多采用該方案[11]。且近年來相關(guān)文獻報道，國內(nèi)GTN 患者FIGO 評分無論是低危還是高危，大多采用EMA-CO 方案，其CR 率達83.92～94.02%，低危組與高危組CR 率分別為99.26%、84.33%，其臨床療效好，價格低廉[12]，但目前對于西藏地區(qū)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展較慢的地區(qū)還難以使用。手術(shù)對具有化療產(chǎn)生耐藥或者子宮、轉(zhuǎn)移部位有孤立性病灶的GTN 患者的作用也是突出的，多項研究顯示，手術(shù)治療高危型GTN 患者后可顯著降低血HCG 水平[13，14]，而對于年齡大于40歲的葡萄胎患者來說，全子宮切除術(shù)較吸宮術(shù)是一種更好的治療方式，可減少葡萄胎在吸宮術(shù)后進展為GTN 的概率[15]。對于有生育要求的GTD 患者來說，是否能再次妊娠至關(guān)重要。目前觀點是停止化療藥物使用1年以上可考慮再次妊娠，大量研究證實，停藥6個月內(nèi)妊娠者發(fā)生自然流產(chǎn)、死產(chǎn)和重復(fù)性葡萄胎的風(fēng)險性增高[16]。因此需鼓勵育齡期GTD 婦女做好避孕措施，減少因妊娠而導(dǎo)致此類疾病的再次發(fā)生。其次，應(yīng)嚴格按照臨床FIGO 分期及預(yù)后評分，進一步規(guī)范化治療GTD，提高臨床療效，減少死亡率。