黃子健 霍景山 吳岷翰

創(chuàng)傷性腹壁疝(traumatic abdominal wall hernias，TAWH)是一種罕見的疝類型。據(jù)報(bào)道[1]，3 947例鈍性外傷病人中,TAWH發(fā)生率約為0.9%。在成人中,TAWH最常見的原因是高能量性外傷,如機(jī)動(dòng)車事故[2]。在兒童中，大多數(shù)這些病例的損傷原因是自行車事故,因此也稱為“車把疝”[3-4]。我院收治1例創(chuàng)傷性腹壁疝病人，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨 床 資 料

病人，男性，53歲，因“重物壓傷左小腿致腫痛、活動(dòng)受限7 h”于2018年7月20日1時(shí)44分收入我院骨科。行左小腿X線檢查后診斷為：左脛腓骨骨折。骨科給予傷肢跟骨牽引、石膏外固定處理。7月20日12時(shí)病人床上小便時(shí)突發(fā)左下腹局部隆起，伴腹痛。體檢：體溫36.7 ℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓120/83 mmHg。左下腹局部隆起，大小約11 cm ×10 cm ×3 cm，可捫及包塊，不能回納，局部壓痛明顯(圖1、圖2)。急查全腹CT平掃示：①考慮左中下腹壁疝(疝出物疑為腸管及腸系膜)；②左中下腹軟組織挫傷(圖3)。追問病史，病人回憶重物當(dāng)時(shí)也壓傷腹部。請(qǐng)我科急會(huì)診后考慮“創(chuàng)傷性腹壁疝”，遂轉(zhuǎn)入我科。7月20日14時(shí)經(jīng)緊急術(shù)前準(zhǔn)備后即送手術(shù)室行“嵌頓性腹壁疝還納+腹壁修補(bǔ)術(shù)”。術(shù)中見皮下脂肪層挫裂、腹外斜肌腱膜挫裂約9 cm ×3 cm，腹外斜肌及腹內(nèi)斜肌肌肉挫裂，腹壁形成不規(guī)則破裂口約4 cm ×3 cm，小腸從破裂口疝入皮下，長(zhǎng)約20 cm，呈淡紅色，稍腫脹，腸蠕動(dòng)正常(圖4)。將腸還納入腹腔，腹腔未見腸內(nèi)容物，無血性滲液，絲線縫合腹膜、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹外斜肌腱膜肌及皮膚。術(shù)后予適當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、灌腸、切口換敷及對(duì)癥處理。術(shù)后第3天恢復(fù)排氣排便，腹痛緩解。術(shù)后第4天轉(zhuǎn)回骨科繼續(xù)治療。

討 論

TAWH發(fā)生在腹壁的局部鈍性創(chuàng)傷力不足以穿透皮膚但能夠破壞更深的組織層時(shí)，局部力和腹內(nèi)壓突然增加，導(dǎo)致腹部肌肉和筋膜的破壞，造成腹部?jī)?nèi)容物向皮下組織突出[5]。因?yàn)槠つw比其下面的肌肉和筋膜層更具彈性，所以在TAWH中，皮膚能夠保持完整[6]。TAWH通常發(fā)生在腹直肌外側(cè)、下腹部或腹股溝區(qū)域[7]，而本病人TAWH發(fā)生在左中下腹部。診斷TAWH的重要前提，必須在同一位置不存在預(yù)先的疝氣，同時(shí)具有腹壁損傷的證據(jù)。追問病史可知這位病人曾有腹壁損傷的過程。TAWH的發(fā)現(xiàn)在初始的診療過程中并不總是明顯的，由于疼痛和肌肉痙攣,腹壁缺損可能暫時(shí)性被掩蓋。這些漏診的病例通常是根據(jù)腹部壓痛的加劇、惡心或嘔吐而后來確定的[8]。這位病人在初始的診療過程中，并未發(fā)現(xiàn)TAWH的存在，后來由于腹內(nèi)壓增加，局部癥狀明顯后才得以發(fā)現(xiàn)，故在臨床工作中，對(duì)于合并有腹部外傷的病人，應(yīng)考慮TAWH的可能。對(duì)于懷疑TAWH的病人，影像學(xué)檢查可以幫助我們進(jìn)一步明確,包括腹部X線,CT,胃腸造影。早期識(shí)別TAWH可顯著減少腸壞死的發(fā)病率[9]。對(duì)于創(chuàng)傷性腹壁疝是否均需立即手術(shù)治療，尚未達(dá)成共識(shí)。在沒有合并內(nèi)臟損傷的前提下，根據(jù)疝氣的大小進(jìn)行評(píng)估，部分TAWH可成功保守治療[10-11]。Ferris等[12]認(rèn)為在沒有明確的腹部手術(shù)指征時(shí)，創(chuàng)傷病人可以安全地觀察或擇期腹腔鏡修復(fù)。另外一些學(xué)者持不同態(tài)度。Jahromi等[13]認(rèn)為即使創(chuàng)傷病人病情穩(wěn)定且疝氣很小，但臟器仍可突出腹壁缺損處，應(yīng)緊急行剖腹探查或腔鏡檢查以防臟器的嵌頓。由于TAWH 病人伴隨腸道和(或)腸系膜損傷的發(fā)病率高(71%)[14],So等[15]同樣認(rèn)為早期手術(shù)干預(yù)是最合適的管理策略。手術(shù)過程中需探查有無合并腹腔臟器的損傷，對(duì)于無腹腔臟器損傷者，可行單純疝修補(bǔ)術(shù)或無張力修補(bǔ)術(shù)。對(duì)于合并腹腔臟器損傷者，需同時(shí)處理相應(yīng)病變。

圖1、圖2 疝外形 圖3 疝CT影像 圖4 術(shù)中所見疝