曾勇超 蘇洋

脾動(dòng)脈瘤(splenic artery aneurysm,SAA)在腹腔動(dòng)脈瘤中僅次于腹主動(dòng)脈瘤和髂動(dòng)脈瘤，但由于其癥狀隱匿,多為偶然發(fā)現(xiàn)或以自發(fā)性破裂為首診。而脾動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂出血作為罕見的外科急腹癥，病情發(fā)展迅速，病死率高，如何避免漏診誤診從而早期予以治療是提高病人生存率的關(guān)鍵。此外，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，脾動(dòng)脈瘤的相關(guān)治療取得了巨大的發(fā)展，既往腔內(nèi)治療的禁忌證不斷被打破。現(xiàn)將我院近年來2例搶救成功的案例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

病 例 資 料

例1：病人，男性，63歲。因“突發(fā)腹部疼痛19 h”急診入院,伴腹脹及腰背部放射痛。既往高血壓5年，平日血壓150/80 mmHg,否認(rèn)外傷，吸煙史40年。體格檢查：血壓138/88 mmHg，心率84次/min。左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L，血紅蛋白131 g/L，血小板計(jì)數(shù)122×109/L。急診腹部增強(qiáng)CT(圖1)：脾血管迂曲，可見脾動(dòng)脈瘤(1.7 cm×1.1 cm)形成，不除外侵蝕性破裂，腹、盆腔多發(fā)血腫。立即予以急診手術(shù)探查：腹腔內(nèi)新鮮血液及血凝塊量約800 ml，脾動(dòng)脈末端近脾門處可觸及動(dòng)脈瘤，有搏動(dòng)，局部破裂，因凝血塊阻塞已無活動(dòng)性出血，動(dòng)脈瘤與胰尾部粘連難以分離，予以脾聯(lián)合胰尾部切除術(shù)，術(shù)中輸注紅細(xì)胞1.8 U。術(shù)后病理提示脾動(dòng)脈瘤(圖2)。病人術(shù)后第12天痊愈出院。

例2：病人，男性，47歲。因“腹痛進(jìn)行性加重7 h”急診入院。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部平掃CT提示：腹腔內(nèi)出血。遂急診轉(zhuǎn)入我院，轉(zhuǎn)院過程中發(fā)生休克，予以抗休克治療，意識(shí)逐漸恢復(fù)。否認(rèn)肝炎及外傷，吸煙史20年。體格檢查：血壓90/60 mmHg，心率150 次/min。全腹膨隆，左上腹及劍突下壓痛，伴反跳痛及肌緊張。移動(dòng)性濁音(+)。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)25.8×109/L，血紅蛋白110 g/L，血小板計(jì)數(shù)767×109/L。肝炎病毒(-)。急診全腹增強(qiáng)CT：脾門多發(fā)迂曲血管，脾門動(dòng)靜脈短路，可見脾動(dòng)脈瘤形成(圖3、圖4)；脾大，脾破裂；左上腹、左腹膜后血腫，腹盆腔大量血性積液。肝段及肝后下腔靜脈纖細(xì)，Budd-Chiari畸形？肝硬化不除外。予以補(bǔ)液、輸血等抗休克治療同時(shí)急診手術(shù)探查：麻醉后血壓降至60/40 mmHg，血紅蛋白59 g/L,腹腔大量鮮血及血凝塊約3 500 ml。見脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤樣膨出1.5 cm大小，見活動(dòng)性出血，另觸及脾上緣1 cm創(chuàng)口，考慮脾動(dòng)脈瘤破裂，脾破裂。行脾切除、脾動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端結(jié)扎術(shù)，術(shù)中輸注紅細(xì)胞14.45 U。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。病理提示淤血性脾腫大。術(shù)后第7天痊愈出院。

討 論

脾動(dòng)脈瘤指脾動(dòng)脈局部永久性擴(kuò)張，其直徑至少比預(yù)期的正常動(dòng)脈直徑增加50%，具有較高的潛在性致命風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]2%～10%脾動(dòng)脈瘤可并發(fā)自發(fā)性破裂，從而導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，病死率可達(dá)25%，好發(fā)于女性和老年人。一般認(rèn)為與原發(fā)性高血壓、妊娠、門脈高壓、肝移植等有關(guān)[2]。本組例1高血壓5年，且血壓控制不佳，例2考慮由Budd-Chiari畸形引起門脈高壓，進(jìn)而引起或加速動(dòng)脈瘤的形成。為了預(yù)防破裂風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)指南建議在無癥狀的動(dòng)脈瘤中大于2 cm可行手術(shù)治療。本組2例均為男性，且動(dòng)脈瘤直徑均小于2 cm，但均有吸煙史，其將增加病人動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)[3]。

脾動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂出血，多表現(xiàn)為突發(fā)腹部疼痛，可放散至肩背部，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。如果破入胃腸道，可有惡心、嘔血等消化道出血表現(xiàn)。此外，若出血破入小網(wǎng)膜，導(dǎo)致暫時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，通常于48 h后出血經(jīng)網(wǎng)膜孔破入腹腔，從而再次出現(xiàn)腹痛、血壓下降、休克，甚至多臟器功能不全等癥狀，即“2次破裂”征[1],從而增加漏診誤診可能，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。本組雖未表現(xiàn)“2次破裂”征，但例1因凝血塊阻塞破裂口，暫無活動(dòng)性出血，致病人腹痛后19 h生命體征仍然平穩(wěn)，同樣增加了診斷的難度。脾動(dòng)脈瘤自發(fā)破裂出血術(shù)前主要依靠影像學(xué)檢查。數(shù)字減影血管造影(DSA)是“金標(biāo)準(zhǔn)”。值得商榷的是，對(duì)于本組例1病人，因血凝塊阻塞能否通過DSA發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血還有待進(jìn)一步的臨床研究。增強(qiáng)CT迅速且敏感性較高，適合急診病人。對(duì)于脾動(dòng)脈瘤破裂但血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的病人，CT血管造影(CTA)因其直觀性、便捷性以及無創(chuàng)性可作為首選檢查[4]。但例2病人脾破裂的同時(shí)伴有動(dòng)脈瘤破裂，而增強(qiáng)CT漏診動(dòng)脈瘤破裂。綜上，我們認(rèn)為由于諸多因素的干擾，對(duì)于術(shù)前脾動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂出血未能確診者，若影像學(xué)提示脾動(dòng)脈瘤伴腹腔出血或伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，如果不能完全排除脾動(dòng)脈瘤破裂，則應(yīng)予以積極的外科干預(yù)，降低病人病死率。

圖1 例1病人脾動(dòng)脈瘤靠近脾門(1.7 cm×1.1 cm) 圖2 術(shù)后病理(HE染色,×100)見血管厚薄不均,動(dòng)脈瘤管壁處明顯變薄 圖3、圖4 例2病人可見兩處動(dòng)脈瘤,圖3位于脾動(dòng)脈中段1/3 處(1.5 cm×1.5 cm),圖4位于脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3處(1.3 cm×1.1 cm)

對(duì)于脾動(dòng)脈瘤的治療手段主要有開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及介入治療。由于其發(fā)病率低，且各治療方式均存在一定的局限性，目前對(duì)于該疾病還未形成一個(gè)循證性的治療方案。既往認(rèn)為開腹手術(shù)為治療脾動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，主要包括脾動(dòng)脈瘤切除和脾動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端結(jié)扎，還可通過血管重建保證脾臟血供，其手術(shù)效果確切，但是圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率較介入治療高[5]。腹腔鏡手術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)脾臟側(cè)支血管的破壞，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但其對(duì)于血管吻合的長(zhǎng)期效果不如開腹手術(shù)[6]，目前主要用于體積較小的脾動(dòng)脈瘤的治療[7]。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡治療的療效及適用范圍有望得到發(fā)展[8]。介入治療包括脾動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤腔栓塞以及支架植入術(shù)，目前脾動(dòng)脈彈簧圈栓塞為主要治療方法，可分為動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)近端栓塞(即“三明治”法)和動(dòng)脈瘤近端栓塞，但術(shù)后可因彈簧圈的異位而導(dǎo)致栓塞后綜合征或脾梗死甚至脾膿腫[6，9-10]。動(dòng)脈瘤腔栓塞包括彈簧圈的栓塞、凝血酶或氰基丙烯酸酯膠栓塞，其主要風(fēng)險(xiǎn)在于栓塞不足導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)或栓塞過度導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂[6，11]，僅適用于較小的窄頸囊狀動(dòng)脈瘤[12]。從理論上講，支架植入術(shù)既隔離了動(dòng)脈瘤又保證了脾臟的血供，是最佳的治療手段，但其對(duì)脾動(dòng)脈彎曲度、動(dòng)脈瘤兩端脾動(dòng)脈的直徑差距及脾動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈的角度有一定的要求[13-14]，而往往伴有動(dòng)脈瘤的脾動(dòng)脈一般較迂曲[1]，目前對(duì)該治療方法的報(bào)道很少。

對(duì)于脾動(dòng)脈瘤的治療方式的選擇，主要取決于動(dòng)脈瘤的位置、解剖特點(diǎn)和病人一般狀態(tài)[15-16]。脾動(dòng)脈瘤大多位于遠(yuǎn)端[17-18]，行動(dòng)脈瘤切除往往需合并脾切除，本組例1因與胰尾粘連緊密，還需并行胰尾部切除。而介入治療能保留脾臟，雖然其脾梗死的發(fā)生率較高，但是通過側(cè)支循環(huán)的代償后極少進(jìn)一步發(fā)展為脾膿腫，一般保守治療即可恢復(fù)[10，18-19]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[8]可通過腹腔鏡脾動(dòng)脈瘤近遠(yuǎn)端結(jié)扎術(shù)保留脾臟，因其對(duì)側(cè)支循環(huán)血供破壞較少，再聯(lián)合術(shù)中超聲判斷脾臟血供，能取得良好效果。對(duì)于深入脾門的遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，若行介入近端栓塞，術(shù)后容易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，所以更適合開腹手術(shù)治療[16]。對(duì)于中段和近段的脾動(dòng)脈瘤是介入治療的理想位置[20]，既能保證足夠的側(cè)支循環(huán)，同時(shí)還能為支架植入治療提供足夠位置[8]，但靠近腹腔干的動(dòng)脈瘤，因其有彈簧圈異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者不建議行介入治療[16]。對(duì)于巨大動(dòng)脈瘤，既往認(rèn)為開腹手術(shù)是其首選方法[17]，但有的醫(yī)學(xué)中心[13,20]認(rèn)為適當(dāng)位置的巨大脾動(dòng)脈瘤和梭型脾動(dòng)脈瘤通過“三明治法”也能取得良好的治療效果。一般認(rèn)為對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的脾動(dòng)脈瘤破裂病人，腔內(nèi)治療是其禁忌證[4]。但目前有學(xué)者[6,21]通過介入治療后認(rèn)為其安全可行，并且將其作為首選治療方法，其優(yōu)勢(shì)在于能迅速找到出血點(diǎn)并在短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。此外，還有學(xué)者進(jìn)行了球囊栓塞止血聯(lián)合開腹手術(shù)的治療方案[15]，也取得了良好的效果。

綜上所述，對(duì)于脾動(dòng)脈瘤自發(fā)性破裂出血病人，降低病死率的關(guān)鍵在于結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查后對(duì)確診或疑診病人盡早予以干預(yù)。而對(duì)于脾動(dòng)脈瘤治療，目前還未形成統(tǒng)一的治療方案。介入治療因其微創(chuàng)性、可行性及安全性被廣泛接受，治療的適用范圍也越來越廣，甚至有學(xué)者認(rèn)為，不管脾動(dòng)脈瘤的位置如何，其均可作為一線治療[14，18]。但相比外科手術(shù)而言，其再干預(yù)率高，雖然有學(xué)者[9]對(duì)12例行介入治療的動(dòng)脈瘤病人進(jìn)行了9～48個(gè)月的隨訪認(rèn)為介入治療的中期療效良好，但遠(yuǎn)期效果尚不明確[6]，所以目前仍以傳統(tǒng)手術(shù)治療作為金標(biāo)準(zhǔn)[4,6,17]。相信隨著介入技術(shù)以及機(jī)器人手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，各治療方法的不足將得到很好的解決。