宋天文

100075北京市豐臺區(qū)大紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，北京

足跟痛是臨床常見的疾病，疾病前期患者多表現(xiàn)為局部脹麻感，行走一段時間后不會緩解反而加重，此癥狀可維持數(shù)周甚至數(shù)月，所以患者在初期感到不適時應(yīng)及時就診治療[1]。中醫(yī)學(xué)認為足跟痛多由于患者自身肝腎不足、經(jīng)脈痹阻、脾氣虧虛以及瘀血阻滯造成痹癥，所以臨床多應(yīng)用針刀治療。相較于西醫(yī)使用藥物消除炎癥、痛點封閉類固醇類激素藥物等方法，在脛腓神經(jīng)麻醉下進行針刀治療操作簡單方便，安全性也較高，因此使用優(yōu)勢明顯。本研究分析脛腓神經(jīng)麻醉下采用針刀治療足跟痛的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2019年6月-2021年6月在我院治療的足跟痛患者110例，按照信封法原則將其分為常規(guī)組和試驗組，各55 例。常規(guī)組男30 例，女25 例；年齡41～70 歲，平均(54.8±4.9)歲；體重51～91 kg，平均(68.0±10.9)kg；病程范圍1 個月～5年，平均(2.1±0.5)年。試驗組男29例，女26例；年齡42～69歲，平均(52.6±5.0)歲；體重52～90 kg，平均(67.0±9.9)kg；病程范圍2個月～5年，平均(2.3±0.6)年。本究資料遞交倫理委員會后通過并允許實施，且患者知情，本人或家屬簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《疼痛診斷治療學(xué)》[2]中關(guān)于足跟痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②雙側(cè)或單側(cè)足跟疼痛，已經(jīng)干擾正常行走；③經(jīng)X 線片檢查下足跟結(jié)節(jié)粗糙明顯，有退行性病變或跟骨骨刺；④著地行走有刺痛感且承重力差，壓痛點固定；⑤足跟皮膚檢查紅腫。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為足跟痛；②臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有骨折和急性外傷史者；②皮損改變和患處皮膚感染者；③合并凝血障礙性疾病和出血疾??；④具有糖尿病病史者；⑤具有骨腫瘤、腎、肝、心等臟器嚴重疾病者。

方法：常規(guī)組患者采用足底局部麻醉下針刀治療，在患者足部壓痛感最明顯位置開始注射麻醉藥物，使用2%鹽酸利多卡因注射液3 mL、曲安奈德注射液4 mg、0.9%氯化鈉注射液6 mL 混合，患足內(nèi)側(cè)向上消毒后于穿刺點注入適量藥物，拔出針頭后按摩足跟1 min，完成麻醉。試驗組患者實施脛腓神經(jīng)麻醉下針刀治療，于外踝后緣外踝旁溝確定跟腱前外緣為穿刺點，常規(guī)皮膚消毒后，針頭垂直皮膚進針，回抽無血后即可注入麻醉液；于內(nèi)踝后側(cè)觸及脛后動脈，在其后緣為穿刺點，以左手食指捫及脛后動脈并按壓，自脛后動脈后側(cè)垂直方向下刺入皮膚2 cm，若在刺入皮膚的過程中遇到骨質(zhì)感，可稍微退針3 mm，觸及異感時，回抽無血后注入麻醉藥物。麻醉藥物使用1%利多卡因注射液(2%鹽酸利多卡因注射液5 mL、0.9%氯化鈉注射液5 mL)，每個穿刺點分別注射5 mL(若患者耐受性差可注射3 mL)。約10 min后，觀察患者是否仍有足跟痛覺或痛覺減弱。兩組患者麻醉后均采用針刀治療，調(diào)整體位為俯臥位，在足跟找到進針點(內(nèi)側(cè)壓痛點和跟骨結(jié)節(jié)前下緣趾腱膜中央)，并以此為中心消毒，操作者準(zhǔn)備相關(guān)物品，一手固定進針點周圍皮膚，然后另一手將針插入結(jié)節(jié)下緣痛點處，足底筋膜炎與切緣線方向一致。插入后，將針刀撤回跟骨結(jié)節(jié)前、下緣骨面，以痛點為中心，上下提針，分2～3 刀松解。切緣線始終與縱軸方向一致，患者可出現(xiàn)腫脹感。調(diào)整刀邊線90°，上下剝離3 刀，距離0.5 cm。感覺手下松動后，立即拔出針刀，使用無菌敷料覆蓋創(chuàng)口。然后在第一次針刀內(nèi)緣壓痛點2 cm 處，從跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣與足底腱膜同向進入針刀，針刀體與皮膚呈90°。將針刀進入跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣骨面后稍退針，以痛點為中心，將針刀上下提插3 次。刀線應(yīng)始終與垂直軸一致。檢查患者是否疼痛后，立即調(diào)整刀線至90°。骨面上鏟剝2 刀，感覺手下松動后，立即拔出針刀，使用無菌敷料覆蓋住創(chuàng)口，局部按壓3 min。兩處針孔均要覆蓋，保證創(chuàng)口位置48 h干燥，積極做好感染防控，1次/周。兩組治療時間均為14 d。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)情況(麻醉起效時間、持續(xù)阻滯時間、拔管時間、下床活動時間)，生活質(zhì)量評分及入室時(T0)、切皮前(T1)、手術(shù)15 min(T2)、手術(shù)30 min(T3)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)水平。生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量量表(SF-36)評定，項目包括軀體功能、情感角色、社會功能、疼痛，前3項分數(shù)越高越好，疼痛分值越低越好。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量與計數(shù)資料分別采用t檢驗、χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組不同時間段血壓和心率比較：兩組T0時心率、MAP 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組T1、T2、T3時心率、MAP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間段MAP和心率比較(±s)

表1 兩組不同時間段MAP和心率比較(±s)

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兩組患者手術(shù)情況比較：試驗組患者各手術(shù)情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

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兩組患者治療前后SF-36評分比較：兩組治療前SF-36 各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后，SF-36 各項評分均優(yōu)于本組治療前，且試驗組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-36評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后SF-36評分比較(±s，分)

組別 n 軀體功能 情感角色 社會功能 疼痛治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后常規(guī)組 55 43.5±2.1 60.3±2.5 53.4±3.2 65.5±4.0 50.4±6.6 70.8±5.5 6.4±1.3 5.4±0.5試驗組 55 42.9±2.2 70.6±3.3 52.7±3.2 73.4±1.5 52.1±6.2 82.3±4.1 6.2±1.2 3.2±0.4 t 1.463 18.451 1.147 13.714 1.392 12.432 0.838 25.481 P 0.146 0.000 0.254 0.000 0.167 0.000 0.404 0.000

討 論

足跟痛患者主要是由于久坐、久站然后在行走過程中足跟部有顯著的針刺樣感覺。足跟痛又稱為跟痛癥，足跟跖面疼痛多發(fā)生在患者腳面的一側(cè)，兩側(cè)同時發(fā)病的情況也時有發(fā)生，此病多見于老年人，其發(fā)生原因主要因為跖腱膜炎伴隨跟骨骨刺、跟后滑囊炎或骨質(zhì)損傷等引起。治療關(guān)鍵在于破壞足跟部周圍的病變關(guān)鍵點，即為跖腱膜內(nèi)側(cè)以及中央部位，松解治療以消除疼痛感[3]。針刀松解粘連的軟組織以及纖維瘢痕，可解除疼病變的局部血管和神經(jīng)牽拉、壓迫，病理性應(yīng)力狀態(tài)消除后，足跟局部的負荷量減少，高張力減輕后組織壓力減輕。而且有效的針刀治療還需要配合合適的麻醉方法，脛腓神經(jīng)麻醉相較于局部藥物作用較強，而且藥物作用具有針對性，能解除足跖前內(nèi)側(cè)疼痛，如跖痛、行軍足、扁平足引起的跖筋膜痙攣性疼痛等[4]。當(dāng)不能引發(fā)異感時，可將針尖刺至骨質(zhì)，然后退出少許，注射藥物后即可完成麻醉輔助。麻醉藥物使用后也不會影響局部循環(huán)，可促進炎癥消退，脛腓神經(jīng)麻醉配合針刀治療還能預(yù)防水腫加重，對于多數(shù)中老年患者而言不會影響局部組織的代謝。針刀治療還能刺激酶激活相關(guān)組織，分解形成粘連和瘢痕的膠原纖維，其碎片被細胞吞噬和溶解，有利于粘連和瘢痕解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)的變化[5]。本研究結(jié)果顯示，患者采用脛腓神經(jīng)麻醉下針刀治療足跟痛，血管神經(jīng)卡壓情況可得到充分改善，軟組織病灶恢復(fù)效果較好。

綜上所述，足跟痛采用針刀手術(shù)治療時給予脛腓神經(jīng)麻醉更有利于穩(wěn)定體征，提高麻醉效果，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。