徐步靖

21500江蘇省蘇州明基醫(yī)院骨科，江蘇蘇州

在足踝部外傷中，跟骨骨折是較為常見的一種骨折類型。據(jù)有關數(shù)據(jù)顯示，在全身的骨折中跟骨骨折占2%，而占跗骨骨折的60%[1-2]。臨床中，大部分跟骨骨折的原因是由于患者從高處墜落后足部直接垂直著地而導致，縱向的暴力以及肌腱的牽拉，往往導致跟骨骨折為粉碎性，且移位明顯。如果無法及時進行骨折復位固定，精確對合跟距及跟骰關節(jié)面，則會出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。從而影響患者足踝的正常功能，甚至導致肢體殘疾[3-4]。由于跟骨不規(guī)則的解剖結構和豐富的血液供應極大地增加了跟骨骨折治療的難度，尤其是嚴重粉碎的跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，保守治療往往治療時間長，且并發(fā)癥較多。目前手術治療移位性跟骨骨折已成為共識。本文通過探討鎖定鋼板治療跟骨粉碎性骨折的療效，分析其臨床治療效果。

資料與方法

選取本院2012年10月-2020年9月 收 治的40 例跟骨粉碎性骨折患者為研究對象，進行回顧性分析研究。所有患者入院后均行X 線片及CT 檢查，明確骨折粉碎情況。其中Sanders 分型Ⅱ型15 例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5 例；受傷至手術時間2～14 d，平均(7±1.5)d。根據(jù)其采取的內(nèi)固定方式不同，分為鎖定組和普通組，各20例。普通組男10例，女10例；年齡25～66歲，平均(43.45±6.73)歲。鎖定組男12例，女8 例；年齡26～65 歲，平均(42.19±7.15)歲。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

納入標準：①經(jīng)X 線片及CT 診斷為跟骨粉碎性骨折；②年齡≥18 歲；③非開放性骨折；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書，同時能配合完成治療和隨訪。

排除標準：具有手術禁忌證和不能隨訪者。

方法：患者入院后均行足踝部冰敷及消腫治療，待足部出現(xiàn)皮紋征后再進行手術。鎖定組采用鎖定鋼板治療，患者在腰麻下手術。在患者的跟骨部外側做L型手術切口，術區(qū)保護腓腸神經(jīng)和腓骨肌肌腱，將跟部外側皮瓣整片掀起避免分層。在距骨前方、后方、骰骨處分別置入1 枚2.0 克氏針協(xié)助充分暴露跟骨。掀開跟骨外側壁，并內(nèi)翻跟骨，顯露跟骨距下關節(jié)面和塌陷移位的骨折塊。使用骨膜剝離器，直視下撬拔復位距下關節(jié)面，并復位體部骨折塊。臨時使用細克氏針固定骨折塊，復位跟骨外側壁并敲擊跟骨體部，糾正跟骨寬度。透視見Bohlers 和Gissane 角恢復滿意后，使用跟骨鎖定鋼板固定。如果患者跟骨粉碎后缺損嚴重，可使用自體髂骨移植或人工骨填充。普通組采用非鎖定鋼板內(nèi)固定方式進行治療，切口全層行Allgower-Donati 法縫合[5]，并留置引流管，使用棉墊進行包扎。在術后當天使用一次抗生素治療。術后24 h 后開始行踝關節(jié)功能鍛煉，當引流量＜15 mL時拔除引流管。

觀察指標：比較兩組患者各項手術指標、臨床療效以及足功能(Maryland)評分[6]。Maryland 評分包括疼痛、活動度、步態(tài)、行走距離及是否需要輔助工具等方面。

療效評定標準：采用Maryland評分系統(tǒng)進行療效量化，Maryland 評分90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74分為中，50分以下為差。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理和分析。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者各項手術指標比較：鎖定組患者術中出血量、手術時間、骨折愈合時間均低于普通組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者各項手術指標比較(±s)

表1 兩組患者各項手術指標比較(±s)

組別 n 術中出血量(mL) 手術時間(min) 骨折愈合時間(d)普通組 20 151.79±10.49 87.39±11.58 92.59±3.45鎖定組 20 102.52±12.53 67.39±6.59 71.09±2.43 t 13.483 6 6.712 9 22.785 2 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0

兩組患者臨床療效比較：兩組患者治療后，鎖定組總有效率為95.0%(19/20)，普通組為85.0%(17/20)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=0.360 4，P=0.548 0，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較(n)

兩組患者治療前后Maryland評分比較：兩組患者治療后Maryland評分均較治療前有明顯改善，且鎖定組治療后Maryland評分優(yōu)于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后Maryland評分比較(±s，分)

表3 兩組患者治療前后Maryland評分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后普通組 20 50.79±5.58 81.78±4.11鎖定組 20 48.38±7.59 90.59±4.89 t 1.144 0 6.167 9 P 0.259 0 0.000 0

討 論

鎖定鋼板是基于傳統(tǒng)治療方式進行改良和創(chuàng)新的骨折固定方法，其具有內(nèi)支架和普通鋼板的雙重作用，能夠依靠螺釘對鋼板的鎖定機制增加穩(wěn)固性，可顯著提升距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面復位后的支撐力。同時鎖定鋼板的鎖定螺釘末端和鋼板相平，能夠有效緩解創(chuàng)面縫合的張力，進一步降低切口感染的問題，并且鎖定螺釘成角穩(wěn)固，不容易產(chǎn)生丟失現(xiàn)象，有利于患者術后運動功能的恢復[7]。

跟骨的解剖結構具有特殊性，外殼為皮質(zhì)骨把持力強，中間為松質(zhì)骨把持力較弱。故普通非鎖定型鋼板螺釘置入的要求為盡量固定雙層皮質(zhì)，以求最大把持力。但是跟骨的內(nèi)側后上方有脛后血管神經(jīng)束走行，故固定該區(qū)域時常使用單層皮質(zhì)，固定牢固性較小。使用鎖定鋼板后通過螺釘與鋼板的鎖定機制使該區(qū)域的骨折塊獲得的支撐力增加，利于患者的早期功能鍛煉。

跟骨粉碎性骨折往往伴隨著嚴重的松質(zhì)骨壓縮和骨缺損，當缺損嚴重時常需要取髂骨或者人工骨植骨再使用普通鋼板固定，以期給予關節(jié)面可靠支撐，防止關節(jié)面再塌陷。使用鎖定鋼板后對關節(jié)面的支撐能力提高，同時也減少了需要一期植骨的必要性[8-9]。既減輕了患者的治療費用，也避免了取骨植骨的二次傷害和并發(fā)癥。與此同時鎖定鋼板也為嚴重關節(jié)面粉碎的跟骨骨折患者提供了一個可能的選擇，減少了Ⅰ期距下關節(jié)融合的比率。

基于鎖定鋼板的內(nèi)支架作用，對于一些關節(jié)內(nèi)粉碎并不很嚴重的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，也可以嘗試使用微創(chuàng)切口手術。進行外踝下橫向切口及跟骨后外側縱向切口，經(jīng)由橫向切口牽開腓骨長短肌腱鞘，清理跗骨竇內(nèi)軟組織，充分暴露距下關節(jié)面，直視下復位距下關節(jié)面；經(jīng)由縱向切口內(nèi)撬撥復位跟骨Bohler 角與Gissane 角，由縱向切口內(nèi)插入鎖定鋼板并經(jīng)皮打入螺釘固定。這樣可以有效地減少皮膚切口的并發(fā)癥，利于術后早期功能康復鍛煉。

但是，本次研究中也發(fā)現(xiàn)了鎖定鋼板的一些不足之處。鎖定型鋼板較普通型鋼板厚、較硬，且不易塑形，可能存在對皮膚的刺激。特別是在鋼板遠端的鎖定孔可能會由于鋼板塑形而變形，從而影響該處鎖定螺釘?shù)闹萌搿Ｋ?，術中需綜合考量鋼板長度與合適的植入位置。如必須塑形時，可將鎖定導向套筒提前旋入鎖定孔后再塑形。其次由于鎖定鋼板的厚度、低塑性要求，以及跟骨復位后會殘留外側壁膨隆，可能會對腓骨肌腱產(chǎn)生刺激，引起腓骨肌腱炎癥，表現(xiàn)為術后外踝下方腓骨肌腱區(qū)疼痛，這也提示我們在使用鎖定鋼板時，需格外重視跟骨外側壁的敲擊復位。這樣既可以減少對腓骨肌腱的刺激，又可以減少皮膚張力及切口并發(fā)癥風險。

綜上所述，相較于非鎖定鋼板，鎖定鋼板治療跟骨粉碎性骨折治療效果顯著，有利于踝關節(jié)功能的恢復，提高骨折治愈率，值得臨床應用[10]。但是本研究也存在一些不足之處，如由于可納入的樣本較少，尚不能反映兩種鋼板差異的全貌，還需大樣本、多中心的隨機對照研究。