李亞偉

222004南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，江蘇連云港

在人體中，踝關(guān)節(jié)承受的負(fù)重最大，其構(gòu)成主要包括三部分，即距骨滑車、脛骨下端、腓骨下端，在維持人體正常活動(dòng)中，踝關(guān)節(jié)發(fā)揮著十分重要的作用。在踝關(guān)節(jié)損傷中，旋后外旋型骨折屬于一種常見病、多發(fā)病，發(fā)生損傷后，患者的踝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)腫脹、青紫、疼痛等癥狀，且踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受到限制，如果治療不及時(shí)，則易發(fā)生距骨后外側(cè)半脫位情況，嚴(yán)重者可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙[1]?，F(xiàn)階段，手術(shù)是治療該疾病的主要方法，臨床常用手術(shù)方法包括后外側(cè)入路內(nèi)固定(TPA)和脛腓骨入路內(nèi)固定，而兩種方法的選擇上仍存在一定的爭(zhēng)議[2]。因此，本文旨在探究對(duì)旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折運(yùn)用TPA 與脛腓骨入路內(nèi)固定治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2018年4月-2020年3月收治的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者100 例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。觀察組男28 例，女22 例；年齡35～50 歲，平均(43.95±7.09)歲；體重47.6～82.5 kg，平均(61.7±1.3)kg；骨折發(fā)生至入院時(shí)間2 h～6 d，平均(2.5±0.3)d；骨折原因：交通事故致傷24例，運(yùn)動(dòng)損傷12例，意外追跌傷9例，其他原因5例。對(duì)照組男26 例，女24 例；年齡30～54 歲，平均(45.12±7.58)歲；體重47.4～82.9 kg，平均(61.8±1.2)kg；骨折發(fā)生至入院時(shí)間3 h～5 d，平均(2.6±0.2)d；骨折原因：交通事故致傷23 例，運(yùn)動(dòng)損傷12 例，意外追跌傷10 例，其他原因5 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者為踝關(guān)節(jié)骨折初次發(fā)??；③患者年齡18～80 歲，性別不限；④患者對(duì)手術(shù)、麻醉方案等知曉并簽署知情同意書；⑤患者的手術(shù)、麻醉耐受度良好；⑥患者麻醉ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑦患者臨床資料完善，且圍手術(shù)期依從性良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①屬于復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)骨折者；②合并其他部位骨折者；③對(duì)手術(shù)或麻醉等無法耐受者；④妊娠期、哺乳期患者；⑤合并重要臟器功能障礙或惡性腫瘤疾病者；⑥合并精神疾病等無法進(jìn)行正常語言溝通交流者；⑦隨訪中途失訪者。

方法：對(duì)照組運(yùn)用脛腓骨入路內(nèi)因固定治療，取平臥位，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，并常規(guī)消毒鋪巾。進(jìn)行內(nèi)固定修復(fù)治療，通過腓骨后緣向外踝尖端弧向前下端作一手術(shù)切口，約12 cm，將周圍組織游離，充分暴露踝關(guān)節(jié)外側(cè)及脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折部位，依次復(fù)位固定后踝、內(nèi)踝及外踝，從前外向后外復(fù)位后踝后實(shí)施中空拉力螺釘固定；如果患者有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定情況合并發(fā)生，則需要使用直徑為3.5 mm 的皮質(zhì)骨螺釘對(duì)脛腓聯(lián)合進(jìn)行固定，在C型臂X線機(jī)的透視作用下，對(duì)復(fù)位固定情況進(jìn)行仔細(xì)觀察。觀察組運(yùn)用TPA 治療，取平臥位，實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行內(nèi)固定修復(fù)治療，手術(shù)切口選擇在腓骨后方，長(zhǎng)度約10 cm，手術(shù)期間注意對(duì)腓腸神經(jīng)和小隱靜脈進(jìn)行保護(hù)，切開皮膚、皮下組織及筋膜，暴露踇長(zhǎng)屈肌，將骨折部位顯露，復(fù)位固定外踝、后踝及內(nèi)踝，對(duì)后踝骨折情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的T形鋼板，進(jìn)行支撐固定，或?qū)⒖招尼斀?jīng)后外向前方置入做支持固定，固定過程中需要注意螺釘?shù)姆较蚝烷L(zhǎng)度，保持平整的骨關(guān)節(jié)面。如果患者有下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定情況合并發(fā)生，其治療方法與對(duì)照組一致。兩組患者術(shù)后取踝關(guān)節(jié)背伸位，使用石膏托固定1周，抬高損傷部位。術(shù)后48 h，引流量＜30 mL時(shí)，拔除引流管，給予抗生素抗感染治療。術(shù)后6～10 周進(jìn)行X 線片檢查，顯示骨折已經(jīng)愈合時(shí)，在雙拐的保護(hù)下指導(dǎo)患者實(shí)施下地負(fù)重行走，同時(shí)按照實(shí)際狀況對(duì)負(fù)重量進(jìn)行合理調(diào)整。針對(duì)下脛腓聯(lián)合固定患者，螺釘取出時(shí)間一般在固定10～12周后。

觀察指標(biāo)：觀察兩組患者臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)情況(包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間)，單項(xiàng)癥狀積分(包括踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)青紫、踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限)，疼痛及生活質(zhì)量情況。參照《新藥研究指導(dǎo)原則》評(píng)價(jià)單項(xiàng)癥狀積分[3]；運(yùn)用視覺模擬評(píng)分(VAS)、言語反應(yīng)量表(VRS)、現(xiàn)實(shí)疼痛強(qiáng)度量表(PPI)評(píng)價(jià)疼痛癥狀，其中VAS評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越重；VRS由11 個(gè)感覺類和4 個(gè)情緒類關(guān)于疼痛的描述詞；PPI 以0～5 分表示疼痛度增強(qiáng)[4]。生活質(zhì)量包括生理功能、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康、總體健康，滿分100分，得分和生活質(zhì)量呈正比[5]。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：骨折愈合；②有效：骨折線基本消除；③無效：骨折情況無改變。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者臨床療效比較：觀察組患者治療后總有效率為94.0%(47/50)，明顯高于對(duì)照組的78.0%(39/50)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較(n)

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6%(3/50)，低于對(duì)照組的18.0%(9/50)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

兩組患者手術(shù)情況比較：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表3 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 骨折愈合時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 50 265.25±85.26 117.48±8.59 14.87±3.54 15.55±2.68觀察組 50 221.58±22.41 97.54±10.22 9.54±1.54 9.85±1.41

兩組患者治療前后單項(xiàng)癥狀積分比較：兩組患者治療前踝關(guān)節(jié)疼痛、踝關(guān)節(jié)青紫、踝關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后各單項(xiàng)癥狀積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后單項(xiàng)癥狀積分比較(±s，分)

表4 兩組患者治療前后單項(xiàng)癥狀積分比較(±s，分)

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兩組患者治療前后VAS、VRS、PPI 評(píng)分比較：兩組患者治療前VAS、VRS、PPI 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后VAS、VRS、PPI評(píng)分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后VAS、VRS、PPI評(píng)分比較(±s，分)

表5 兩組患者治療前后VAS、VRS、PPI評(píng)分比較(±s，分)

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兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較：兩組患者治療前生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者治療后生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

表6 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 生理功能 活力 社會(huì)功能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 75.02±11.25 80.25±11.08 61.95±10.74 80.15±12.02 66.39±10.28 72.52±12.05觀察組 50 75.21±10.33 90.25±10.54 62.35±10.11 90.20±10.25 66.35±9.35 89.58±10.52 t 0.088 4.624 0.192 4.499 0.020 7.541 P 0.930 ＜0.001 0.848 ＜0.001 0.984 ＜0.001組別 情感職能 精神健康 總體健康治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 64.85±12.39 76.28±13.47 57.50±11.58 70.32±10.02 65.98±12.54 72.52±11.38觀察組 65.24±12.41 90.21±10.39 56.39±11.38 89.36±10.58 66.58±10.52 90.38±10.02 t 0.157 5.790 0.483 9.239 0.259 8.329 P 0.875 ＜0.001 0.630 ＜0.001 0.796 ＜0.001

討 論

在踝關(guān)節(jié)損傷性疾病中，旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折在臨床中具有較高的發(fā)病率，占30%～70%。該病的發(fā)生可對(duì)患者的身體健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6]。如果早期不進(jìn)行及時(shí)治療，后踝骨折塊沒有進(jìn)行有效固定，則會(huì)使其距骨后外側(cè)發(fā)生半脫位情況，同時(shí)使踝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重功能障礙[7]。因此，加強(qiáng)對(duì)旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者的早期治療非常重要。

現(xiàn)階段，臨床主要通過手術(shù)治療旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，然而因踝關(guān)節(jié)特殊的解剖位置，在手術(shù)過程中較易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，所以需要對(duì)手術(shù)治療的特點(diǎn)充分進(jìn)行分析，進(jìn)而選擇合適的手術(shù)方法。脛腓骨入路內(nèi)固定是臨床常用的治療方法，其主要通過暴露后踝及脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)骨折，實(shí)施有效的固定和修復(fù)，然而在修復(fù)過程中較易對(duì)軟組織周圍產(chǎn)生損傷，同時(shí)還會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，對(duì)術(shù)后踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[8]。TPA在臨床中也具有較為廣泛的應(yīng)用，其是在腓骨后緣與跟腱外緣之間作一手術(shù)切口，使后踝和關(guān)節(jié)面充分暴露，進(jìn)而有效降低對(duì)踝關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷，特別是可以防止與踝關(guān)節(jié)前側(cè)關(guān)節(jié)囊接觸，保證手術(shù)的安全性。

本研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，觀察組治療總有效率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低(P＜0.05)，且觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組(P＜0.05)；在臨床癥狀、疼痛及生活質(zhì)量改善方面，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，對(duì)旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折運(yùn)用TPA治療，能夠提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)及恢復(fù)時(shí)間，使其臨床癥狀、疼痛及生活質(zhì)量得到明顯改善。