姜大為 何卓依 陳江濤(通信作者)

830011新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心1，新疆烏魯木齊

830011新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CT室2，新疆烏魯木齊

骨巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor of bone，GCTB)是臨床常見的骨腫瘤之一，其具有易復(fù)發(fā)性和潛在惡性生物學(xué)行為，但極少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[1]。其中85%發(fā)生在四肢長(zhǎng)骨骨端，10%發(fā)生于中軸骨，極少數(shù)出現(xiàn)在手及足的短骨。目前骨巨細(xì)胞瘤多以手術(shù)治療為主，但術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床常見的難題。

資料與方法

收集2012年11月-2017年11月我院治療的骨巨細(xì)胞瘤患者32 例，男19 例，女13 例；年齡12～54歲，平均(33.34±10.22)歲；發(fā)病部位：髖關(guān)節(jié)周圍5例，膝關(guān)節(jié)周圍19例，肩關(guān)節(jié)周圍3例，其他4例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次就診且接受正規(guī)治療患者；②病理診斷為良性四肢骨巨細(xì)胞瘤；③行囊內(nèi)刮除手術(shù)治療；④定期隨診，資料完善。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①采用注射用唑來(lái)膦酸藥物治療患者；②多中心骨巨細(xì)胞瘤患者；③經(jīng)正規(guī)治療后出現(xiàn)惡性病變者。

方法：收集所有患者的檢查結(jié)果，根據(jù)病變部位X 線行Campanacci 影像學(xué)分級(jí)。完善肺部CT 檢查排除肺轉(zhuǎn)移。采用核磁共振檢查明確病變部位大小?；颊弑┞恫∽儾课?，根據(jù)術(shù)中所見病變大小開合適骨窗，刮除病變組織，口腔鏡探查并清理周圍死角，用石碳酸、無(wú)水酒精處理瘤腔，高滲鹽浸泡術(shù)區(qū)10 min 后生理鹽水沖洗，磨鉆打磨松質(zhì)骨0.5 cm，打磨皮質(zhì)骨1 cm，根據(jù)術(shù)中情況選擇填充骨缺損方式(包括單純植骨、骨水泥灌注、骨水泥灌注+植骨)，根據(jù)手術(shù)部位、骨缺損大小選擇是否應(yīng)用內(nèi)固定裝置。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用Fisher確切概率法；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，非參數(shù)采用秩和檢驗(yàn)；將統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

復(fù)發(fā)情況：32例患者中4例復(fù)發(fā)，分別為左側(cè)股骨遠(yuǎn)端1 例，左側(cè)肱骨近端1 例，左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1 例和左側(cè)第五掌骨1 例。術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間4～12 個(gè)月，平均(8±3.37)月。以上病例末次隨訪時(shí)間為2020年1月，隨訪時(shí)間29～86個(gè)月。32例患者肺CT檢查均未見轉(zhuǎn)移灶。

囊內(nèi)刮除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析：復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者性別、年齡、堿性磷酸酶、是否合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫、是否病理性骨折、Campananci分級(jí)、術(shù)中處理方式、CD68比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；發(fā)病部位、p53差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 32例GCTB患者囊內(nèi)刮除術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的Pearson 相關(guān)分析及Logistic 回歸方程進(jìn)行多因素分析：多因素Logistic 回歸分析顯示，發(fā)病部位與腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)(P=0.015，P＜0.05)。見表2。

表2 囊內(nèi)刮除GCTB患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

討 論

GCTB好發(fā)于20～40歲的中青年人群，大多位于膝關(guān)節(jié)周圍。近年來(lái)研究表明病理性骨折和Campanacci分級(jí)對(duì)GCTB復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響[2]。GCTB單純刮除后復(fù)發(fā)率極高，可達(dá)27%～65%[3]，經(jīng)過(guò)苯酚、液氮處理后其術(shù)后復(fù)發(fā)率下降至12%～27%[4]。堿性磷酸酶與骨形成代謝指標(biāo)相關(guān)，本研究結(jié)果顯示堿性磷酸酶在GCTB 術(shù)后復(fù)發(fā)因素中無(wú)明顯相關(guān)性，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示堿性磷酸酶方差、離散程度及數(shù)據(jù)波動(dòng)范圍大，病理性骨折及年齡因素均會(huì)對(duì)堿性磷酸酶產(chǎn)生影響。既往文獻(xiàn)支持Campanacci 分級(jí)、病理性骨折與GCTB術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，但是近年來(lái)研究表明病理性骨折對(duì)GCTB復(fù)發(fā)無(wú)明顯影響[5]，GCTB患者10%合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫，但是合并動(dòng)脈瘤樣骨囊腫與GCTB 術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。不同部位行GCTB 囊內(nèi)刮除術(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)具有一定影響，小關(guān)節(jié)周圍病變術(shù)后更易復(fù)發(fā)。GCTB 好發(fā)于骨端，病變部位與關(guān)節(jié)面相近，關(guān)節(jié)軟骨面凹凸不平，刮除過(guò)程中存在病變組織難以處理情況。溶骨性破壞是GCTB主要的病理特征，目前部分研究證實(shí)起源于骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的梭形基質(zhì)細(xì)胞才是引起GCTB 進(jìn)展的關(guān)鍵因素[6]。目前已證實(shí)CD68、Ki67、p53 與GCTB 術(shù)后復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)[7-9]。這些指標(biāo)與GCTB的生物學(xué)行為有關(guān)，但免疫標(biāo)記物存在一定的假陰性結(jié)果，故在統(tǒng)計(jì)學(xué)中會(huì)造成一定的誤差。

GCTB治療過(guò)程中的問(wèn)題是如何能最大程度保留肢體功能，同時(shí)避免腫瘤復(fù)發(fā)。擴(kuò)大切除行腫瘤假體置換術(shù)能明顯降低GCTB復(fù)發(fā)率，但肢體功能較囊內(nèi)刮除術(shù)患者低[10-13]。目前GCTB 靶向藥物的應(yīng)用可使手術(shù)降級(jí)利于行囊內(nèi)刮除進(jìn)行生物重建[14]。狄諾塞麥(Denosumab)是人源化RANKL 的抗體，可阻斷多核巨細(xì)胞的形成，從而抑制骨巨細(xì)胞瘤溶骨破壞的病理過(guò)程，恢復(fù)成骨，臨床證實(shí)對(duì)骨巨細(xì)胞瘤具有良好的抑瘤作用。Denosumab應(yīng)用可使破損的骨皮質(zhì)骨化形成硬化緣，利于行囊內(nèi)刮除進(jìn)行生物重建，術(shù)中盡可能的刮除病灶。GCTB術(shù)后患者需建立完善隨訪機(jī)制，定期復(fù)查，以做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免術(shù)后復(fù)發(fā)行假體置換。但在接受藥物治療時(shí)有2個(gè)常見的并發(fā)癥，第1個(gè)是接受Denosumab治療患者中可能發(fā)生低鈣血癥，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重低鈣血癥，所以開始應(yīng)用Denosumab治療前應(yīng)糾正低鈣血癥，監(jiān)視鈣水平，適當(dāng)補(bǔ)充患者鈣、維生素D；第2個(gè)是接受Denosumab患者可能發(fā)生顎骨壞死，所以開始Denosumab前應(yīng)進(jìn)行口腔檢查，監(jiān)視癥狀，采用Denosumab治療期間避免侵害性牙科手術(shù)。

本文采用回顧性研究，資料存在選擇性偏移，單中心研究病例資料少，存在一定的片面性，部分患者隨訪時(shí)間短，對(duì)于統(tǒng)計(jì)學(xué)可能存在一定影響。而當(dāng)前GCTB的發(fā)生無(wú)法預(yù)防，所以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是臨床研究的主要課題。青壯年是GCTB的好發(fā)年齡，對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤的發(fā)生當(dāng)前臨床無(wú)法預(yù)防，但是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率將是臨床主要的研究問(wèn)題，通過(guò)對(duì)危險(xiǎn)因素的分析，結(jié)合術(shù)前、術(shù)后輔助治療，應(yīng)用靶向藥物等措施，以降低GCTB復(fù)發(fā)率。