姚雄 付成龍(通信作者) 凌偉 殷如嬌

215331昆山市第四人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇昆山

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)結(jié)石，是輸尿管結(jié)石的特殊類型之一，腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)由傳統(tǒng)手術(shù)改良而成，其是借助腹膜的建立在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)，具有損傷小[1-2]、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)。輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(uteroscopic holmium laser lithotripsy，UHLL)屬于微創(chuàng)術(shù)式之一，術(shù)中無需切開輸尿管，故損傷更小，在術(shù)后康復(fù)方面具有一定優(yōu)勢。目前，臨床對于UHLL與腹腔鏡下輸尿管取石術(shù)的療效尚存爭議，需要更多數(shù)據(jù)來證實(shí)兩種手術(shù)的安全性與可靠性。鑒于此，本研究對我院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者分別行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)與UHLL治療，旨在對比兩種手術(shù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2020年8月-2021年8月選取我院收治的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者68 例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為激光組與取石組，各34例。激光組男18例，女16 例；年齡28～69 歲，平均(44.65±5.21)歲；病程2～7 個(gè)月，平均(5.38±0.89)月；結(jié)石部位：左側(cè)15例，右側(cè)19例。取石組男20例，女14例；年齡26～68 歲，平均(44.71±5.31)歲；病程3～8 個(gè)月，平均(5.41±0.91)月；結(jié)石部位：左側(cè)13 例，右側(cè)21 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬同意，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)認(rèn)可實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②符合手術(shù)指征；③患者臨床資料完整；④為單側(cè)結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①輸尿管狹窄；②患側(cè)腎多發(fā)結(jié)石；③泌尿系統(tǒng)感染；④合并其他器官病變。

方法：取石組在腹腔鏡直視下行輸尿管切開取石術(shù)，患者實(shí)施X 線攝影，部位選取腎、輸尿管、膀胱，仔細(xì)觀察輸尿管結(jié)石，判斷其所處位置。患者在全身麻醉實(shí)施完成后，留置導(dǎo)尿管，取健側(cè)臥位，角度80°～90°，在患者腋中線及髂前上棘處作一切口，切口長度以10 mm為宜，分離至腹膜后腔，氣囊擴(kuò)張，至腹膜后腔，置入穿刺套管，同時(shí)將腹腔鏡置入其中。腹腔鏡穿刺，穿刺部位為腋前線、腋后線肋下緣，穿刺管置入，長度分別為5 mm、10 mm，建立操作通道。尋找存在結(jié)石的輸尿管，并進(jìn)行游離。應(yīng)用無損傷鉗鉗抓結(jié)石近端輸尿管，以避免結(jié)石上移，切開輸尿管壁，切開至黏膜層，從管壁表面進(jìn)行剝離，取出結(jié)石，切除輸尿管息肉，在輸尿管切開處將雙J 管留置其中，縫合傷口。激光組應(yīng)用UHLL 治療，對患者術(shù)前準(zhǔn)備工作給予展開與完善，采用1%利多卡因3 mL聯(lián)合0.75%羅哌卡因10～12 mL進(jìn)行硬膜外麻醉，在麻醉成功后膀胱中置入輸尿管鏡，然后置入輸尿管導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管，其與鏡面保持合適的位置，加壓注水，輸尿管口擴(kuò)張，鏡體旋轉(zhuǎn)180°。輸尿管進(jìn)入后，恢復(fù)鏡位，調(diào)低降水速度，仔細(xì)觀察結(jié)石位置，將鈥光纖維導(dǎo)入，能量0.8～2.0 J，脈沖頻率10～25 Hz，光纖直徑550μm，鈥光纖維光斑對準(zhǔn)結(jié)石并擊碎。術(shù)后將導(dǎo)尿管、雙J管放置于體內(nèi)引流，4周后取出。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)效果：觀察兩組患者兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②腎功能：兩組患者術(shù)前、術(shù)后抽取外周靜脈血5 mL，離心，靜置，置于冰箱中待測，應(yīng)用自動(dòng)生化儀檢測血肌酐水平，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)水平。③疼痛程度：應(yīng)用視覺模擬(VAS)評分評估患者疼痛程度，評分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)效果比較：與取石組相比，激光組患者術(shù)中時(shí)間與住院時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)效果比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(mL) 住院時(shí)間(d)取石組 34 1.62±0.66 47.42±9.73 7.92±1.47激光組 34 0.98±0.19 11.98±3.78 3.22±0.24 t 5.434 19.797 18.400 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

兩組患者手術(shù)前后腎功能比較：兩組手術(shù)前NGAL、血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者手術(shù)后NGAL水平均高于手術(shù)前，但激光組升高幅度低于取石組(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)前后血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)前后腎功能比較(±s)

組別 n NGAL(μg/L) 血肌酐(μmol/L)手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后取石組 34 3.66±0.40 7.80±2.50 79.38±11.62 80.60±12.45激光組 34 3.73±0.42 4.48±0.94 79.42±11.89 80.32±12.58 t 0.704 7.248 0.014 0.092 P 0.484 0.000 0.989 0.927

兩組患者VAS 評分比較：兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 h VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間段VAS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者不同時(shí)間段VAS評分比較(±s，分)

組別 n 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h取石組 34 8.03±1.16 5.39±1.45 4.73±0.94激光組 34 6.28±0.69 4.23±0.65 2.15±0.32 t 7.560 4.257 15.150 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

討 論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法為開放輸尿管切開取石術(shù)，該術(shù)式雖然效果顯著，但手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大[4-5]，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此臨床應(yīng)用受限[6]。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是傳統(tǒng)手術(shù)的一種改良延伸術(shù)式，其能在建立腹膜后，借助人工間隙，在腹腔鏡下完成取石術(shù)，腹膜無需切開，對臟器影響較小，術(shù)后恢復(fù)快。UHLL屬于微創(chuàng)技術(shù)的一種，該術(shù)式在輸尿管鏡的幫助下借助鈥激光達(dá)到擊碎和處理輸尿管結(jié)石的目的。脈沖激光屬于固體式，脈沖為鈥激光的主要傳導(dǎo)方法，其能夠借助光纖向輸尿管結(jié)石病灶不斷輸送能力，在短時(shí)間內(nèi)，輸尿管結(jié)石就能得到有效地切割與氣化，不僅可保護(hù)正常組織，而且能達(dá)到較理想的碎石效果。

臨床研究證實(shí)，UHLL最大的優(yōu)勢為對機(jī)體造成的損傷較小[7]，其可借助機(jī)體自然腔道，有效減輕術(shù)中損傷，手術(shù)時(shí)間明顯短于腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，本研究結(jié)果亦證實(shí)了UHLL的臨床有效性及安全性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后12 h、24 h、48 hVAS評分依次呈現(xiàn)降低趨勢，且激光組的下降幅度明顯高于取石組。同時(shí)激光組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯低于取石組。在腎功能改善方面，兩組患者血肌酐術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組患者術(shù)后NGAL水平較術(shù)前呈現(xiàn)明顯升高趨勢，但激光組升高幅度低于取石組。分析原因可能為采用UHLI治療時(shí)鈥激光發(fā)射時(shí)間較短，瞬時(shí)功率更高[8]，有助于緩解患者疼痛程度，可促進(jìn)患者快速康復(fù)。此外UHLL能明顯保護(hù)輸尿管上段嵌頓結(jié)石患者的腎功能。

綜上所述，應(yīng)用UHLL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，機(jī)體損傷較小，術(shù)后疼痛程度更輕，可保護(hù)腎功能。