劉立君 胡新平

421001衡陽市中心醫(yī)院神內(nèi)一區(qū)，湖南衡陽

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)是常見的卒中類型，占全部卒中的87%[1]，其以高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的治療費用成為影響我國國計民生的重要公共衛(wèi)生問題[2]。截至2015年，全球因急性腦卒中致死人數(shù)已達(dá)650萬，并且還呈明顯上升趨勢，預(yù)計到2030年可上升至780萬。目前我國腦卒中疾病發(fā)病度仍呈上升趨勢，且農(nóng)村占比較大，上升速率也更快，現(xiàn)階段我國腦卒中患者數(shù)量已達(dá)1 300 萬，給社會以及患者、家庭均帶來了較為沉重的負(fù)擔(dān)。AIC 發(fā)作后，會直接影響患者血管供氧、供血能力，使機體無法保證腦組織各區(qū)域的正常功能，從而對腦功能造成損傷，形成缺血半暗帶或缺血中心區(qū)域。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開始再灌注治療，挽救缺血半暗帶[3]。靜脈溶栓是唯一被批準(zhǔn)用于AIS的全身再灌注治療[4]，其溶栓越早，再通率越高，預(yù)后越好[5]。2021年《急性缺血性腦卒中再灌注治療醫(yī)療質(zhì)量評價與改進(jìn)專家建議》[3](簡稱專家建議)中針對靜脈溶栓患者的到院至給藥時間(door-to-needle time，DNT)，推薦基礎(chǔ)目標(biāo)值為＜60 min 的比例超過50%，進(jìn)階目標(biāo)值為＜45 min的比例超過50%。美國心臟協(xié)會提出[6]，溶栓患者有50%或以上在30 min 內(nèi)能夠溶栓，75%患者能夠在45 min內(nèi)溶栓，85%患者能夠在60 min 內(nèi)溶栓?！秾＜医ㄗh》目標(biāo)值的實現(xiàn)為5年，不同醫(yī)院的基線水平不一[3]。本研究調(diào)查某三級城市醫(yī)院AIS 患者靜脈溶栓治療主要救治時間點的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步優(yōu)化流程，縮短DNT時間提供參考依據(jù)。資料與方法

選取2020年1月-2021年7月在本院接受靜脈溶栓治療的152例AIS患者作為研究對象，男88例，女64例；年齡57～81歲，平均(67.72±11.86)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018年版)》[7]的診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)。

方法：采用資料回顧法，調(diào)查患者“靜脈溶栓質(zhì)控表”，此表根據(jù)溶栓主要救治時間點編寫，由靜脈溶栓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生填寫，由參與者核實。對比其“靜脈溶栓質(zhì)控表”與我國常規(guī)溶栓時間表，比較DNT 以及DNT 時間達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)患者各主要救治時間點。我國常規(guī)溶栓要求[8]：到院至進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分在10 min 內(nèi)，到院至卒中團(tuán)隊接診在15 min 內(nèi)，到院至初始CT 檢查在25 min 內(nèi)，到院至CT 判讀45 min 內(nèi)，到院至DNT 60 min內(nèi)。

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)、中位數(shù)、百分位距表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。采用單樣本t檢驗、獨立樣本秩和檢驗進(jìn)行分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

AIS患者“靜脈溶栓質(zhì)控表”主要救治時間點與常規(guī)溶栓時間比較：AIS患者“靜脈溶栓質(zhì)控表”初始CT檢查和CT判讀時間低于常規(guī)溶栓時間，NIHSS評分時間、卒中團(tuán)隊接診時間，檢驗出結(jié)果時間及DNT時間高于常規(guī)溶栓時間表。見表1。

表1 AIS患者“靜脈溶栓質(zhì)控表”主要救治時間點與常規(guī)溶栓時間比較(±s，min)

表1 AIS患者“靜脈溶栓質(zhì)控表”主要救治時間點與常規(guī)溶栓時間比較(±s，min)

項目 NIHSS評分時間 卒中團(tuán)隊接診時間 初始CT檢查時間 CT判讀時間 檢驗出結(jié)果時間 DNT常規(guī)溶栓時間 10.00±1.00 15.00±2.00 25.00±4.00 45.00±2.00 45.00±5.00 60.00±7.00靜脈溶栓質(zhì)控表 35.71±5.34 32.16±5.42 21.76±5.24 34.28±5.67 50.09±5.61 81.13±5.47 t 58.344 36.620 6.059 21.982 8.350 29.324 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

DNT 時間達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)患者各主要救治時間點比較：以DNT 是否在60 min 內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)對患者進(jìn)行區(qū)分，其中DNT≤60 min(達(dá)標(biāo))47 例，DNT＞60 min(未達(dá)標(biāo))105例。DNT達(dá)標(biāo)患者主要救治時間點小于DNT未達(dá)標(biāo)患者。見表2。

表2 DNT時間達(dá)標(biāo)與未達(dá)標(biāo)患者各主要救治時間點比較[min，M(P75-P25)]

討 論

AIS是指局限性腦組織缺血性壞死，屬于神經(jīng)科和急診科診治范疇，是臨床常見的腦血管疾病，以中老年患者多見，男女比例為1∶1。典型癥狀包括偏癱、感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、嘔吐、昏迷等，當(dāng)疾病急性發(fā)作時，若未及時進(jìn)行救治，則嚴(yán)重威脅患者生命安全。臨床以改善腦循環(huán)、保護(hù)腦組織、抗腦水腫、降顱壓為治療原則。靜脈溶栓是常見的急救方法，具有較好的治療效果，常用藥物包括尿激酶、血塞通等，尿激酶主要通過直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，從而降解纖維蛋白凝塊，以此達(dá)到溶栓效果；通過提高腺苷二磷酸(ADP)酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成，達(dá)到治療效果。血塞通作用機制主要是通過降低外周血管阻力，減慢心率，降低心肌耗氧量，恢復(fù)心肌血供，改善腦血流，從而減輕心肌和腦組織缺血缺氧情況，減輕臨床癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)，另外還可抑制血小板聚集，降低血液黏度，防止血栓形成，治療效果較好。但靜脈溶栓效果受發(fā)病后接受治療具體時間的影響，其越早發(fā)現(xiàn)越早治療效果越佳。

2013年美國心臟病學(xué)會與卒中委員會(AHA/ASA)將患者DNT 時間控制在60 min 之內(nèi)，并將其寫入指南[9]，這一標(biāo)準(zhǔn)得到了我國和國外指南的推薦。本研究中DNT 平均時間為(81.13±34.047)min，30.9%的患者在60 min內(nèi)接受靜脈溶栓治療，與《專家建議》有一定差距。DNT每減少15 min，住院死亡率就會降低5%，患者晚1 h 得到治療，對大腦神經(jīng)元造成的損害相當(dāng)于老化3.6年[10]。所以要求縮短DNT 時間，減小院內(nèi)延誤，改善患者臨床結(jié)局。

本研究中初始CT檢查和CT判讀的時間明顯低于常規(guī)溶栓時間表，這是因為本院急診室與CT 室鄰近，路程近，用時短，而且卒中患者的CT 檢查由急診醫(yī)生陪同，熟悉綠色通道、環(huán)境、人員。本研究結(jié)果與汪愛丹等[11]研究結(jié)果類似。NIHSS 評分時間、卒中團(tuán)隊接診時間、檢驗出結(jié)果時間均高于常規(guī)溶栓時間表，說明NIHSS 評分時間、卒中團(tuán)隊接診時間、檢驗出結(jié)果時間需要減少，流程需簡化或優(yōu)化。本研究中，患者CT 檢查確診為缺血性腦卒中后才通知卒中團(tuán)隊，NIHSS 評分是由卒中團(tuán)隊接診后完成，《專家建議》發(fā)病4.5 h 內(nèi)的患者，到達(dá)急診后即刻啟動卒中小組，并盡快在急診科或CT 室進(jìn)行快速神經(jīng)功能評估，使靜脈溶栓流程規(guī)范，加快整體治療速度。所以，醫(yī)院應(yīng)結(jié)合患者實際情況做好救護(hù)調(diào)整，提高急診科科室人員專業(yè)素養(yǎng)與腦缺血疾病認(rèn)知水平。在接收到AIS 患者后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時做好臨床觀察評估工作，并通知檢驗科與卒中介入團(tuán)隊，同時給予患者腦保護(hù)/神經(jīng)修復(fù)藥物，盡可能縮短急診停留時間，將患者平穩(wěn)轉(zhuǎn)運至神經(jīng)內(nèi)科治療。檢驗出結(jié)果時間高于常規(guī)溶栓時間表，檢驗時間為(24.879±17.026)min，低于35 min 的常規(guī)溶栓時間。檢驗的延誤主要在送血環(huán)節(jié)，這是因為急診科護(hù)士采血后電話通知醫(yī)輔中心送血?！秾＜医ㄗh》在急救車內(nèi)進(jìn)行快速血糖檢查，同時邊溶栓邊等待檢查結(jié)果。院內(nèi)要及時調(diào)整診治流程，安排專職卒中護(hù)理人員，做好高峰期人力儲備，快速取得檢驗結(jié)果，為臨床治療開展提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，DNT≤60 min患者的各主要救治時間點時間均低于DNT＞60 min患者，所以建議完善卒中中心制度，學(xué)習(xí)《專家建議》，做到發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，按照各主要救治時間點來對每個部門或每個綠色通道的患者進(jìn)行量化考核，調(diào)動醫(yī)生和護(hù)士的工作積極性，主動縮短DNT，讓患者受益。除上述因素外，根據(jù)李長青等[12]研究顯示，患者及其家屬治療方案決策因素，也會對治療時間產(chǎn)生影響，一些患者對治療風(fēng)險存在顧慮或其直系親屬不在身邊，會導(dǎo)致決策猶豫，因此應(yīng)重視?？漆t(yī)護(hù)人員的溝通能力訓(xùn)練，使其能夠在治療前短時間內(nèi)表達(dá)清楚治療方案、應(yīng)用優(yōu)勢、風(fēng)險承擔(dān)，并解答患者疑問，減少其猶豫決策時間。

總之，AIS患者病情危急，而縮短接診時間，盡早開展救治工作是保證治療效果的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合《專家意見》進(jìn)一步優(yōu)化急救流程，合理分配資源，減少各環(huán)節(jié)延誤影響。